内脏疾病康复ppt课件.ppt

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1、内脏疾病康复,郑州大学第一附属医院康复医学科安恒远,郑州大学第一临床医学院教案首页,学科：康复医学科 专业：康复医学与理疗学 年级：2013级5年制教师：安恒远 职称：讲师 授课类型：多媒体讲授 学时：1学时课题：内脏疾病康复 教材版本：康复医学人卫第五版教学目的与要求：通过教学是同学们了解常见内科疾病的康复治疗。教学重点：脊髓损伤康复评定及治疗方法时间分配与教学方法：2分钟大概介绍概念，40分钟授课与互动教学，3分钟总结讲课内容。教研室审核意见： 主任签名：马炳全,3,22.11.8,临床常见的内脏系统疾病,心血管疾病（cardiovascular disease） ： 冠心病 高血压、高血

2、脂 心律失常、心功能不全 呼吸系统疾病(disease of respiratory system)： 阻塞性肺部疾病 炎症、肿瘤 支气管哮喘 肺梗塞、呼吸衰竭代谢性疾病（糖尿病）,一、冠心病的康复,22.11.8,郑州大学第一附属医院,5,1、冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease血脂增高和多种危险因素的综合作用，致使脂质沉积在冠状动脉形成粥样硬化斑块，逐步发展为血管狭窄乃至闭塞。简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,6,22.11.8,2、临床分型,无症状型冠心病亦称隐匿型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型

3、冠心病猝死型冠心病,7,22.11.8,3、冠心病危险因素,高龄男性45岁和女性50岁以后易发生，男性多见。高血压高血脂高血糖高体重吸烟,8,22.11.8,4、冠心病康复意义,指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练和再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。,9,22.11.8,5、常见的康复问题,心血管功能障碍呼吸功能障碍全身运动耐力减退代谢功能障碍心理障碍其他：不良生活习惯等,10,22.11.8,6、康复目的,使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。减

4、少再次心肌梗死或猝死的危险。缓解心绞痛。,11,22.11.8,7、冠心病康复对象,病情稳定的心肌梗死患者冠状动脉分流术后或冠状动脉腔内成形术后患者劳力性心绞痛，心律失常患者心脏移植术后未发病人群的一级预防,12,22.11.8,期（中国为2W）国际为3-7天急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复期（5-6W）患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止期（2-3M至终身）病情处于较长的稳定状态：慢性冠心病（陈旧性心肌梗死）稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）及隐性冠心病患者,8、冠心病临床康复分期,13,22.11.8,期-康复治疗机理,打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影

5、响。,14,22.11.8,绝对卧床休息带来的不利影响,长期卧位下的心肌耗氧量增加回心血量增加使心脏前负荷增加，心脏射血阻力增加总血容量减少使心率增快血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。呼吸功能降低横膈活动降低，肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张运动能力减退肌力，肌耐力，全身耐力内分泌改变胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌心理改变,15,22.11.8,I期-康复适应症,生命体征稳定且没有并发症无明显心绞痛安静心率110次/min无心力衰竭无严重心律失常和心源性休克血压基本在正常范围体温正常,16,22.11.8,康复治疗目标,防止绝对卧床的不利影响和并发症能进行一般家庭活动而不出现

6、心血管症状。日常活动：走200米，上下1-2层楼，无症状。运动能力达到2-3MET。,17,22.11.8,康复治疗方案,康复教育床上活动呼吸训练坐位训练步行训练排便上楼,18,22.11.8,康复方案调整与监护,训练中的心率增加在10-20次/min左右，无不适症状。注意点心率增加20次/min，退前一级,19,22.11.8,冠心病期康复治疗原理,保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加III期康复训练。,20,22.11.8,康复目标,逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等运动能力达到4-6MET，提高生活质量。对体力活动没有更高要求的患者可停

7、留在此期，此期患者可在家庭完成,21,22.11.8,康复治疗方案,最初的适应回家后的第1-2周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。开始正规康复训练散步、医疗体操、园艺活动等活动强度：40%-50%最大心率，主观用力计分（ RPE ）不超过13-15分。，改变不良生活习惯，建立良好生活主动控制危险因素方式。,22,22.11.8,III期康复机理,外周效应运动训练使外周组织产生的适应性的改变。中心效应运动训练使心脏本身产生的适应性改变。降低冠心病的易患因素。,23,22.11.8,外周效应,指心脏

8、之外的组织和器官发生的适应性改变肌肉适应性改变运动肌氧利用能力和代谢能力改善交感神经兴奋性降低肌肉收缩效率提高，能量消耗相对减少最大运动能力提高，较少产生疲劳外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失,24,22.11.8,中心效应,指训练对心脏的直接作用心脏侧支循环形成冠状动脉供血量提高心肌内在收缩力的提高,22.11.8,郑州大学第一附属医院,25,肥胖高脂血症高血糖 高血压 高凝状态 戒烟,危险因素的控制,运动训练可以改善,巩固II期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。,III期康复目标,27,22.11.8,运动处方,exercise p

9、rescription为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。,二、慢性阻塞性肺疾病,29,22.11.8,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,是一组呼吸道疾病，包括具有气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿。气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，可伴有高气道反应性。,30,22.11.8,病因、危险因素,吸烟：是世界范围内最常见的病因，是COPD最

10、重要的致病因素。约85%以上的病例和吸烟有关。空气污染职业接触有害气体反复感染营养不良、抵抗力下降,正常肺,吸烟COPD,32,22.11.8,肺功能减退的规律,随年龄增长，肺功能逐步减退，FEV1每年下降18ml。COPD患者FEV1下降率加速，常常每年超过50 90ml.吸烟也可使FEV1下降率加速体重增加FEV1下降率加速,0,1,2,3,4,FEV1（L）,年龄（岁）,30,40,50,60,70,正常的下降率下降率加速起始肺容量低的患者下降率正常,34,22.11.8,支气管病理,支气管粘膜下腺体增生上皮细胞内杯状细胞数目增加粘液分泌过度小气道狭窄：慢性炎症反应的结果环状软骨破坏,3

11、5,22.11.8,支气管病理,肺肺气肿：肺泡壁破坏，肺过度膨大，失去弹性。部分毛细血管损坏肺气肿的类型小叶中心型肺气肿，从终末细支气管向四周延伸，呈囊性扩张，边缘肺泡正常小叶周围型肺气肿肺大泡,36,22.11.8,肺气肿,37,22.11.8,病理生理,肺通气功能障碍肺泡持续扩大，回缩障碍，残气量增加肺泡周围毛细血管减少生理死腔增加换气功能障碍缺氧二氧化碳潴留低氧血症酸中毒,38,22.11.8,临床表现,症状咳嗽和咳痰呼吸困难头痛：高碳酸血症胸痛：心脏缺血肋间肌肉劳损,39,22.11.8,临床表现,体征FEV1桶状胸肩部抬高胸部呼吸运动减弱呼吸时使用辅助呼吸肌语颤减低，叩诊过清音肝脏下

12、移呼吸音减弱心音遥远用力呼气时间延长,40,22.11.8,康复训练的解剖及生理依据,呼吸运动动力膈肌肋间肌辅助呼吸肌,41,22.11.8,呼吸在一定程度上受意识支配，因而可进行主观训练吸气是主动的，呼气是被动的，因此应着重训练吸气肌,康复的解剖及生理依据,42,22.11.8,肺康复的定义,肺疾病康复可视为医疗实践中的专门学科。通过诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施康复方案。用以稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理变化。以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。,43,22.11.8,肺康复的目的,恢复有效腹式呼吸，改善呼吸功能清除气道内分泌物，保持呼吸道卫生减少

13、并发症提高心功能及体力活动能力,44,22.11.8,适应证,病情稳定的COPD患者康复治疗指征在于顽固和持续的功能障碍，包括呼吸困难，运动耐量下降以及活动受限，而不在于肺本身病理损害的严重程度。,45,22.11.8,禁忌证,严重肺高压不稳定心绞痛及近期心梗认知功能障碍充血性心衰明显肝功能异常癌转移残疾性脑卒中,46,22.11.8,功能评估呼吸功能,气短气急症状分级 1级 无气短气急2级 稍感气短气急3级 轻度气短气急4级 明显气短气急5级 气短气急严重，不能耐受,47,22.11.8,功能评估呼吸功能,呼吸功能改善或恶化程度5明显改善3中等改善 1轻改善0 不变1 加重3中等加重5明显加

14、重,48,22.11.8,功能评估呼吸功能,肺功能测试 肺活量：指用力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气容量，是最常见的指标之一，肺活量随病情加重而下降。 第一秒用力呼气量（FEV1） 指用力吸气后尽最大努力快速呼气，第一秒所能呼出的气体容量。,50,22.11.8,功能评估运动能力,平板或功率车运动试验6min或12min行走距离测定,51,22.11.8,0级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。1级：一般劳动时出现气短2级：平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短3级：慢走不及百步即有气短4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气

15、短5级：安静时出现气短、无法平卧,功能评估日常生活活动,康复治疗,1、建立腹式呼吸模式2、排痰训练3、运动训练4、中国传统康复方法5、自然物理因子治疗6、日常生活指导7、健康教育,郑州大学第一附属医院,53,22.11.8,呼吸训练腹式呼吸重建,放松：放松紧张的辅助呼吸肌群 前倾依靠位 椅后依靠位 前倾站位,54,22.11.8,呼吸训练腹式呼吸重建,缩嘴呼气法（吹笛样呼气法）：经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，增加呼气阻力，适当延长呼吸时间，在4-6秒内将气体缓慢呼出，减少肺内残气量。,55,22.11.8,呼吸训练腹式呼吸重建,暗示呼吸法：通过触觉诱导腹式呼吸 双手置上腹部法 两手分

16、置胸腹法 下胸季肋部布带束胸法 抬臀呼气法,56,22.11.8,呼吸训练腹式呼吸重建,缓慢呼吸：提高肺泡通气量 每分呼吸频率宜控制10次/min左右。通常先呼气后吸气。,57,22.11.8,呼吸训练腹式呼吸重建,膈肌体外反搏呼吸法刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上2-3cm处（即膈神经处）。先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即可用脉冲波进行刺激治疗。一天1-2次，每次30-60min。,58,22.11.8,呼吸训练,胸廓畸形的姿势练习 增加一侧胸廓活动 活动上胸及牵张胸大肌 活动上胸及肩带练习 纠正头前倾和驼背姿势,59,22.11.8,排痰训练,体位引流：利用重力促进各个肺

17、段内积聚的分泌物排出。不同的病变部位采用不同的引流体位引流频率视分泌物多少而定分泌物少者，每天上、下午各引流一次痰量多者宜每天引流34次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间510min，如有数个部位，则总时间不超过3045min，以免疲劳,60,22.11.8,排痰训练,体位引流适应证由于身体虚弱、高度疲乏、或有术后并发症不能咳出肺内分泌物者。COPD患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时长期不能清除肺内分泌物。,61,22.11.8,排痰训练,体位引流禁忌证内外科急诊疼痛显著或明显不合作者明显呼吸困难及患有严重心脏病,62,22.11.8,排痰训练,胸部叩击、震颤治疗者手指并拢，掌心成杯状，

18、运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打3045s，患者可自由呼吸。叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩振动，连续作35次，再作叩击，如此重复23次，再嘱患者咳嗽以排痰。,63,22.11.8,排痰训练,胸部叩击、震颤禁忌证近期脊柱损伤或脊柱不稳近期肋骨骨折近期咯血严重骨质疏松患者近期急性心梗,65,22.11.8,排痰训练,咳嗽训练物理因子治疗：超短波、超声雾化等,66,22.11.8,运动训练,下肢训练上肢训练呼吸肌训练,67,22.11.8,下肢训练,运动方式有氧训练抗阻训练训练频率每天一次至每周二次不等达到靶强度的时间：1045min

19、 训练安排准备活动、训练活动、结束活动三部分,68,22.11.8,下肢训练,运动强度非运动试验方式每次活动后心率至少增加20%30%，并在停止活动后510min恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止,69,22.11.8,下肢训练,运动强度：运动试验方式终止是因为呼吸急促的原因，则按上限即75%85%最大心率，70%85%最大METS为靶强度。中止运动系已达最大心率，同时出现轻至中等呼吸急促，则取中数，即65%75%最大心率， 50%70%最大METS为靶强度。如为心血管原因中止运动，则取其低值60%65%最大心率， 40%60%最大METS为靶强度。,70,22.11.8,下肢训练,运

20、动强度除以心率控制外，还应增加呼吸症状的控制，即运动后不应出现明显气短、气促（即以仅有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽 。,71,22.11.8,上肢训练,上肢训练必要性上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群。躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用。上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。COPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促。日常生活中的很多活动都离不开上肢活动。,72,22.11.8,上肢训练,手摇车训练手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间为2030分钟，速度为50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为宜。提重物训

21、练手持重物。开始0.5kg，以后渐增至2-3kg，作高于肩部的各个方向活动，每活动12分钟，休息23分钟，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。,73,22.11.8,呼吸肌训练,增强吸气肌练习用一抗阻呼吸器（为一具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力开始练习35分钟，一天35次，以后练习时间可增加至2030分钟，以增加吸气肌耐力。,74,22.11.8,呼吸肌训练,增强腹肌练习患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至510kg ，每次腹肌练习5分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。,康复训练,中国传统康

22、复方法：医疗体操及穴位按摩等自然物理因子治疗：日光浴和冷水浴等,郑州大学第一附属医院,76,22.11.8,日常生活指导节省能量技术,事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料，并放在一处。把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方。尽量坐位，并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰。移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车。,77,22.11.8,日常生活指导节省能量技术,工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后活动。活动要缓慢而连惯地进行。工作时要经常休息，至少每小时10min，轻重工作要交替进行。工作中，缩唇并缓慢呼气。,78,22.11.8,营养,肥胖肥胖对呼吸功能是有害的，因增加的

23、脂肪可增加呼吸系统做功，尤其在那些需要承载身体重量的活动中，如走路，跑步等。因此应当鼓励患者减肥。,79,22.11.8,营养,消瘦体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素。改善营养状态在肺康复中可增强呼吸肌力量，最大限度改善患者的整体健康状态。增加热卡的摄入，每天摄入的热卡应是休息时能量消耗的1.7倍，其中蛋白质应当每天至少摄入1.7g/kg。如果患者病情较重，进食时出现呼吸困难，应强调少量多次进食。,80,22.11.8,心理行为矫正,在COPD患者，焦虑、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度。指导患者学会放松肌肉，减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑。,81,22.1

24、1.8,教育,呼吸道的解剖、生理、病理生理、药物的作用、副作用，剂量及正确使用症状的正确评估 氧气的正确及安全使用 感冒的预防 戒烟,82,22.11.8,治疗目标,减轻患者临床症状改善机体运动能力减轻心肺负担提高呼吸功能减轻精神压力改善日常生活自理能力恢复工作能力,三、糖尿病康复,84,22.11.8,概念,糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互作用所造成的全身性代谢综合征。体内胰岛素的分泌缺陷和作用缺陷，即胰岛素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱.临床表现：“三多一少”（口渴、多尿、消瘦等高血糖症状）。,85,22.11.8,分型,IDDM欧美发病率高，需依靠胰岛素维持终身NIDDM亚洲发病

25、率高，不一定需要胰岛素治疗继发性糖尿病慢性胰腺炎、胰腺癌、内分泌疾病（柯兴氏综合征、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤）等,86,22.11.8,并发症及其发生率,并发症微血管病变：tripathy（视网膜病、肾病、神经病）大血管病变：动脉硬化（心、脑、末梢动脉）并发症与患病年限的关系10年以上病程者并发症明显增多。,糖尿病的康复问题,糖尿病活动受限的评估,89,22.11.8,糖尿病参与局限的评估,低血糖时容易发生危险的职业造成重大事故可能性的职业：职业驾驶员（飞行员、公共汽车或出租车驾驶员等）高空或危险场所的工作（建筑工、潜水员等）生活不规则的工作工作时间不规律的职业：有中夜班的工种（病房护士等

26、）经常出差的工种（特别是国外旅行的乘务人员或陪同人员等）要求饭量或劳动量不适当的职业必须多吃或肥胖的职业：专业运动选手（相扑队员等）剧烈的体力劳动,90,22.11.8,康复治疗,三架马车理论饮食疗法、运动疗法、药物疗法现代五项治疗饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖自我监测、糖尿病教育,91,22.11.8,饮食治疗,营养及生活习惯的调查基本原则严格控制每日总热卡的摄取量合理搭配三大营养素糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%保证维生素和电解质的摄取量保持有规律的饮食时间终身维持,92,22.11.8,每日热卡计算,标准体重：(身高cm-100)0.9BMI：身高身高22每日

27、热卡：30kcal/kg(成人)轻劳动（25-30），中劳动（30-35），重劳动（35-40）三大营养素分配碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5,93,22.11.8,糖尿病的运动危险性,低血糖高血糖和酮症酸中毒诱发心脑血管意外加重糖尿病并发症骨关节软组织损伤,94,22.11.8,糖尿病运动疗法适应证,绝对适应证无并发症和显著高血糖NIDDM、IDT、单纯性肥胖相对适应证有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍等轻度并发症者无酮症酸中毒的IDDM,95,22.11.8,糖尿病运动疗法禁忌证,酮症酸中毒空

28、腹血糖 16.8 mmol/L增殖性视网膜病肾病（Cr2 mg/dl）严重心脑血管疾病合并急性感染,96,22.11.8,运动处方,97,22.11.8,运动实施注意事项,并发症患者运动方式的选择,99,22.11.8,1型糖尿病的特殊问题,运动锻练的目标是维持运动能力，改善生活质量。正确处理药物、饮食和运动三者关系，切不可随便降低药物治疗量。经常检查血糖、尿糖，调整治疗方案，以取得最佳效果。特别注意小强度、间断性运动，不应有明显不适。,100,22.11.8,1型糖尿病的特殊问题,特别注意注射胰岛素与运动的关系。胰岛素注射后达到血液高峰浓度时运动容易发生低血糖反应，因此要避免在胰岛素作用高峰

29、时运动。注射部位参加运动有可能加快胰岛素的吸收，提高其血液浓度。因此避免活动注射部位，必要时可将注射部位改在不参加运动的部位。,101,22.11.8,1型糖尿病的特殊问题,有酮症酸中毒先兆者，禁止运动。运动时血糖明显增高的病人如空腹血糖300mg%以上时不宜运动,102,22.11.8,运动中低血糖预防对策,103,22.11.8,康复教育指导,对疾病的认识慢性并发症的危害性及发生率饮食疗法指导运动疗法指导药物的介绍胰岛素的种类、使用方法、自己注射手技,104,22.11.8,康复教育指导,血糖的自我监测空腹血糖每天测四段血糖每周一次有低血糖感觉时随时测HbA1c每月一次糖尿病日记应急情况的处理如低血糖教育程序表介绍,105,22.11.8,康复效果的评价,血糖糖化血红蛋白低血糖发生频度体重、血压生活习惯,106,22.11.8,小结,冠心病康复分期III期冠心病康复的机理糖尿病的康复问题糖尿病的饮食疗法原则及注意事项糖尿病运动疗法的适应症和禁忌症,