内科学心律失常ppt课件.ppt

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1、海安新瑞慈医院 钱亚东,常见心律失常及处理,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,心律失常发生机制,冲动形成异常 1、自律性异常：可以是原自律细胞自律性增高，亦可以是非自律性细胞出现异常自律性。或是自律性细胞自动自律功能下降。 2、触发活动：心肌组织在动作电位后产生除极活动。冲动传导异常 1、传导阻滞：分生理性传导阻滞及病理性传导阻滞 2、折

2、返（reentry）：三个条件：不应期不等的两条路径、其中一条路径发生单向传导阻滞、原先阻滞的路径恢复传导,心律失常的分类,按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常,按发生原理分类,窦房结心律失常,冲动的形成异常,冲动传导异常,被动性异位心律主动性异位心律,逸搏（房性、交界区性、室性）逸搏心律（房性、交界区性、室性）,期前收缩（房性、交界区性、室性）阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）心房扑动、颤动心室扑动、颤动综合征,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏,异位心律,生理性病理性房室间传导途径异常,窦房传导阻滞房内传导阻滞房

3、室传导阻滞室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）,干扰及房室分离,旁道（预激）,快速性心律失常,期前收缩心动过速扑动颤动,房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩,窦性心动过速房性心动过速交界性心动过（AVNRT、AVRT）室性心动过速,心房扑动心室扑动,心房颤动心室颤动,按心率快慢分类,缓慢性心律失常,窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏,窦性缓慢性心律失常传导阻滞逸搏心律,窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,房性逸搏心律交界性逸搏心律室性逸搏心律,按心率快慢分类,心律失常的原因,器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常,心律失常的诊断方法,病史体格检查心电图动态

4、心电图食道心房调搏心内电生理检查运动试验,心悸、胸闷史；诱因；频率、起止方式；后果；对药和体位、呼吸、活动的反应,心脏听诊：心率、心律、心音改变；脉搏与血压；颈静脉a波；颈动脉窦按摩试验,分析P-QRS关系,心律失常的治疗,病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器,抗心律失常药物（1）,类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）类：-受体阻滞剂类：K+通道阻滞剂类：CCB,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄ATPMgSO4KCl,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。如发热、

5、贫血、甲亢、休克、心衰，也可由药物引起心电图上P波在导联直立，aVR导联倒置，频率100次/分,多为100180次/分一般针对原发病及诱因治疗,特征： 窦性P波规律出现，频率为101160次/分,窦性心动过速 （sinus tachycardia）,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,特征：窦性P波频率0.12s,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,窦性停搏,由于各种原因使窦房结不能按时

6、产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏,特征： 在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系停搏后可出现逸搏或逸搏心律,窦性停搏,窦房阻滞,由指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞理论上分为三度，由于体表心电图无法显示窦房结电位，故I度及III度窦房阻滞无法诊断II度窦房阻滞分为莫氏I型和莫氏II型,窦房阻滞,II度窦房阻滞 莫氏I型P-P间期逐渐缩短，直至出现一次长PP间期长PP间期短于基本PP间期的两倍莫氏II型PP间期固定，长PP间期为基本PP间

7、期的整数倍窦房阻滞后出现逸搏心律,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状,SSS 原因,冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物,SSS 临床表现,主要器官供血不足表现 乏力、眩晕、视蒙、昏厥或心悸、心绞痛心律失常： 心动过缓：窦缓、窦停、窦房阻滞、逸搏、AVB等； 异位心动过速：PSVT、AF、Af等,SSS 诊断,典型心电图结合临床症

8、状Holter阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms,SSS 治疗,无症状 可随访，不用抑制心率药物有症状 药物、起搏器,室上性心律失常,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩（atrial premature beats）,病因： 1.正常人 激动、紧张、酒、咖啡、茶、烟等2.心脏病 心肌炎、冠心病等3.电解质紊乱 低钾、镁等4.药物 洋地黄、奎尼丁等5.手术刺激等,房性前期收缩（atrial premature beats）,治疗： 1.一般无需处理2.病因、诱因处理3.受体阻滞剂如心得安、美托洛尔

9、或IC类药如普罗帕酮、莫雷西嗪等。4.其它也有效,但是少用.,房性前期收缩（atrial premature beats）,房性心动过速（atrial tachycardia）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用

10、受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）,阵发性室上性心动过速的心电图,特征： 1.心悸、胸闷、焦虑不安。严重者血压下降、心绞痛、晕厥2.突发突止，持续数分钟至数日3.P波无法识

11、别；快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病,房室结双径理象及折返,房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）,发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法：颈动脉窦按摩、Vasalva动作、诱导恶心2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄、受

12、体阻滞剂 胺碘酮3. 超速抑制（食道心房调搏）4. 电复律5. 药物预防发作 普罗扑酮 胺碘酮6. 治愈：RFCA(经导管射频消融),房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,房扑-临床表现,不稳定性，可恢复窦律或进展为房颤，也可持续数月或数年心率不快时无明显症状极快心率时出现心绞痛、心衰栓塞体检可见快速颈静脉扑动，心率与颈静脉搏动不一致。S1强度有变化，时可闻及大炮音,心房扑动（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400

13、次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐3.QRS形态正常或伴差传、束支阻滞,房扑-治疗,病因治疗控制心室率如西地兰、普罗帕酮、地尔硫卓、受体阻滞剂最有效方法：直流电转复（低于50J）药物转复：奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔。复律前需控制心室率心房起搏根治：射频消融,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等,心房纤颤（atrial fibrillation）,心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为3506

14、00次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期,房颤的分类,持续时间：1. 阵发性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,房颤的发生机制,折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤,房颤的治疗,可自行转复如心功能不全或血流动力学不稳定首选电复律：100-200J心功能好，先减慢心室率如洋地黄、受体阻滞剂或钙拮抗剂。然后进行电转复或药物转复药物转复:普罗帕酮、胺碘酮预激并房颤禁用洋地黄及维拉帕米,急性房颤：,房颤的

15、抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症,预激合并房颤,房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）,第二讲,室性心律失常,室性期前收缩（ventricular premature beats）,特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律3.代偿间歇完全,室性期

16、前收缩,功能性 1、室早不增加发生心脏性死亡的危险性，无明显症状，不必应用抗心律失常药物2、减轻思想负担，避免诱发因素、镇静3、药物 受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪病理性1、急性心肌缺血、急性心肌炎、心衰、电解质紊乱、药物中毒如洋地黄、抗心律失常药物中毒2、室早5次/分；多源多形；连发、成对；R on T,室性期前收缩的处理（1）,无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主,室性期前收缩的处理（2）,需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内

17、 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）,室性期前收缩的处理（3）,慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞剂 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物,室性心动过速（ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒

18、、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,室速临床表现,非持续性VT，通常无症状持续性VT可见心悸、胸闷、气促，严重者低血压、少尿、心绞痛或昏厥听诊：心率100-250次/分，律轻度不齐，心音强弱不一，甚至可见颈静脉大a波,室速心电图特征,连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,室性心动过速（ventricular tachycardia）,特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波

19、群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速（ventricular tachycardia）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图ORS波宽大畸形,室性心动过速的治疗,补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B电复律手术RFCAICD(除颤起搏器),室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）,为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入,心脏传导阻滞,房室传导阻滞（A-V block）,房室传导阻滞（A

20、VB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室,房室传导阻滞病因,AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,度AVB,型房室传导阻滞,特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群

21、正常,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,房室传导阻滞的治疗,病因治疗药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素起搏器,起搏器治疗指征,SSS2度2型以上AVB长RR间期伴有血流动力学异常的表现,起搏器类型,临时起搏器永久起搏器,室内传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,1、V1呈rsR2、V5-6S波宽阔3、QRS时限达0.12s或以上,完全性左束支传导阻滞,1. QRS时限增宽 0.12s；2.

22、 I、aVL、V5 、V6导联R波增宽、其顶峰粗钝或有切迹； V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波（rS波）;3.、 aVL 、 V5、V6导联q波一般消失,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,1. 心电轴左偏，可达-30 -90，超过-45者更具诊断价值；2. II、aVF导联QRS波呈rS型, SIIISII；I、aVL导联呈qR型，RaVLRI;3. QRS波时限无明显增宽。,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,1. 心电轴右偏在90 180；2. QRS波在I、aVL导联呈rS型；II、III、aVF导联呈qR型；RRII；3. QRS波的时限正常或稍增宽(0.12sec)。,预激综合征示意图,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,谢谢聆听,