十二节胆道疾病护理课件.ppt
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1、第十二节胆道疾病护理,第十二节胆道疾病护理第十二节胆道疾病护理胆道先天性畸形胆道闭锁,先天性胆 管扩张症胆石病 胆囊结石,胆总管结石,肝 内胆管结石胆道感染 急性胆囊炎,慢性胆囊炎, 急性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎胆道寄生虫 胆道蛔虫病胆道肿瘤 胆囊息肉样变,胆囊癌,胆 管癌胆道疾病,第十二节胆道疾病护理第十二节胆道疾病护理第十二节胆道疾病护理,胆道先天性畸形胆道闭锁,先天性胆 管扩张症胆石病 胆囊结石,胆总管结石,肝 内胆管结石胆道感染 急性胆囊炎,慢性胆囊炎, 急性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎胆道寄生虫 胆道蛔虫病胆道肿瘤 胆囊息肉样变,胆囊癌,胆 管癌,胆道疾病,胆道先天性畸形胆道
2、闭锁,先天性胆胆,解剖结构,肝内毛细胆管肝内左右肝管肝外左右肝管肝总管+胆囊管-胆总管-十二直肠大乳头(Oddi括约肌)胆总管:直径0.6 0.8 cm,长约7.0-9.0cm胆囊:囊性器官,梨形,薄壁囊状,附贴于肝的脏面的胆囊窝内,分为底、体、颈:胆囊底:右锁骨中线与右肋弓交点下方,胆囊炎时明显压痛Calot三角,解剖结构肝内毛细胆管肝内左右肝管肝外左右肝管肝总管+胆,第十二节胆道疾病护理课件,第十二节胆道疾病护理课件,生理功能,胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能空腹时,由于Oddi括约肌收缩,肝细胞分泌的胆汁经肝左管、肝右管、胆囊管流入胆囊储存和浓缩进食后,胆囊收缩,Oddi括约
3、肌舒张,胆囊内的胆汁经胆囊管与肝细胞分泌的胆汁由胆总管流入十二指肠。,生理功能 胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输,胆汁的生理功能,胆汁中97是水,其他有胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子。正常24小时分泌约800-1200ml,呈中性或弱碱性乳化脂肪 胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等都可作为乳化剂,降低脂肪的表面张力,使脂肪乳化成微滴,增加脂肪酶与脂肪的接触面积,加速脂肪的分解; 协助脂溶性维生素吸收 对脂溶性维生素(A、D、E、K)的吸收也有促进作用 胆盐能抑制病菌、毒素刺激肠蠕动中和胃酸,胆汁的生理功能 胆汁中97是水,,胆囊的生理功能浓缩、贮存胆汁
4、排出胆汁分泌功能; 粘蛋白,有 润滑和保护胆囊粘膜的 作用,胆囊的生理功能,王女士,42岁,因“右上腹持续性疼痛伴呕吐2日”入院。2日前进食油腻食物后突然出现右上腹疼痛,并向右肩部放射;发病后呕吐2次,呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体。曾用阿托品治疗,腹痛无明显缓解。查体:皮肤巩膜无黄染,右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征(+)。辅助检查:白细胞升高,B超示胆囊壁增厚,囊腔内查件大小约2.5cm的强回声团,肝内外胆管未见扩张 请问:可能的医疗诊断?诊断依据?患此病可能的原因?针对目前病人病情,可采取哪些缓解疼痛的措施?在非手术治疗期间,应采取哪些措施改善病人的营养状况?,王女士,42岁,
5、因“右上腹持续性疼痛伴,一、胆囊炎,定义:急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和细菌性炎症反应。发病率女性多于男性。95合并胆囊结石,程结石性胆囊炎;未合并胆囊结石者,程非结石性胆囊炎。,一、胆囊炎定义:急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和细菌性炎症,胆道炎症与胆石病的因果关系,胆道结石,细菌入侵繁殖,胆汁淤积,胆道炎症,胆道炎症与胆石病的因果关系胆道结石 细菌入侵繁殖,病因,急性胆囊炎:胆囊管梗阻细菌感染其他:严重创伤 大手术后慢性胆囊炎:大多继发于急性胆囊炎,是急性胆囊炎反复发作的结果,病因 急性胆囊炎:,病理,胆囊炎,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,急性化脓性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎,急性单纯性胆囊炎
6、,胆囊穿孔,病理胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊,急性单纯性胆囊炎:胆囊管梗阻,胆囊肿大,粘膜充血水肿,渗出增多急性化脓性胆囊炎:梗阻未解除,病变波及胆囊壁全层,囊壁增厚,血管扩张,脓性渗出液急性坏疽性胆囊炎;胆囊梗阻未解除,压力继续高,血供障碍,缺血坏疽;胆囊穿孔:坏疽胆囊常穿孔,急性胆囊炎,慢性胆囊炎:反复发作,胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化、胆囊粘膜消失,甚至萎缩,急性单纯性胆囊炎:胆囊管梗阻,胆囊肿大,粘膜充血水肿,渗出增,胆囊炎,临床表现:症状:腹痛;消化道症状;发热;黄疸体征: 腹膜刺激征,Murphy征阳性,叩击痛,触及肿大而有触痛的胆囊;弥漫性腹膜炎辅助检查
7、 实验室检查;影像学检查处理原则:最终需手术治疗 非手术治疗;手术治疗,胆囊炎临床表现:,第十二节胆道疾病护理课件,适用于: 诊断明确、病情较轻的急性胆囊炎病人。老年人或伴有严重心血管疾病不能耐受手术的病人,在非手术治疗的基础上积极治疗各种合并症,待病人一般情况好转后再考虑择期手术治疗。作为手术前准备的一部分,在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时应及时手术治疗。,非手术治疗,适用于:在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发,禁食、胃肠减压补液、记录出入量营养支持控制感染:一般多首选针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素。常用者有氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星、克罗米通(
8、优力新)或舒他西林(舒安西林)等;对厌氧菌,一般用甲硝唑(灭滴灵),也可用克林霉素(氯林可霉素)。此外尚可选用头孢菌素类。解痉止痛:常用的药物有阿托品、山莨菪碱(654-2)或丁溴东莨菪碱(解痉灵),肌注或小壶内静脉滴入。明确诊断和治疗方案后或术前给与止痛剂 如哌替啶中药溶石疗法 胆石片、复方胆通胶囊病情观察,非手术治疗措施,禁食、胃肠减压非手术治疗措施,手术治疗,手术时机的选择: 急诊手术适应症发病在48-72小时以内者经非手术治疗无效且病情持续加重者。合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症者。 其余病人可根据病人具体情况择期手术,手术治疗手术时机的
9、选择:,手术方式的选择 胆囊切除术:根据病情首选腹腔镜 下胆囊切除术或开腹 胆囊造口术:目的是减压和引流胆 汁,手术方式的选择,腹腔镜胆囊切除术(LC),优点:创伤小,痛苦轻,干扰少,恢复 快,住院短,瘢痕小。禁忌:胆囊癌变合并原发性胆管结石、胆管狭窄腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔广泛粘连合并妊娠出血倾向,凝血功能障碍严重心肺功能障碍,不能耐受全麻,腹腔镜胆囊切除术(LC)优点:创伤小,痛苦轻,干扰少,恢复,第十二节胆道疾病护理课件,第十二节胆道疾病护理课件,第十二节胆道疾病护理课件,王女士,42岁,因“右上腹持续性疼痛伴呕吐2日”入院。2日前进食油腻食物后突然出现右上腹疼痛,并向右肩部放射;发病
10、后呕吐2次,呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体。曾用阿托品治疗,腹痛无明显缓解。查体:皮肤巩膜无黄染,右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征(+)。辅助检查:白细胞升高,B超示胆囊壁增厚,囊腔内查件大小约2.5cm的强回声团,肝内外胆管未见扩张 请问:可能的医疗诊断?诊断依据?患此病可能的原因?该病人的治疗原则?,王女士,42岁,因“右上腹持续性疼痛伴,【疾病信息】 孙女士,女,61岁。因右上腹痛伴有恶心、呕吐症状就诊,无家族史。【治疗方法】 检查:通过一系列的详细的检查,初步诊断为:胆囊结石伴随急性胆囊炎。治疗:采用的是腹腔镜下胆囊切除术治疗办法。【治疗效果】术后患者恢复的情况很好。,【疾病
11、信息】 孙女士,女,61岁。因右上腹痛伴有恶心、呕吐症,二、胆石症,二、胆石症,第十二节胆道疾病护理课件,胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或 淡灰黄色质硬多面体,圆形或 椭圆形剖面呈放射性 条纹状,胆固醇结石,胆色素结石呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状,可有 或无核心,胆色素结石,胆色素结石(胆道感染 )胆固醇结石(代谢异常 )混合性,胆石的病因,胆汁淤积,细菌入侵,大肠杆菌,胆道感染,结合胆红素,游离胆红素,胆红素钙,胆胆汁淤积细菌入侵大肠杆菌胆道感染结合胆红素游离胆红素胆红,代谢异常,图 胆汁中三种成分浓度的相互关系,代谢异常图 胆汁中三种成分浓度的相互关系,病理
12、,胆管梗阻继发感染肝细胞损害、 肝脓肿,胆汁性肝硬化急、慢性胰腺炎癌变,病理胆管梗阻,临床表现(胆石症,急性胆管炎),症状消化道症状胆绞痛寒战高热 Charcot 三联症 黄疸 (夏柯三联症 )Mirizzi综合症胆囊积液:白胆汁肝内胆管结石其他:胆源性胰腺炎;胆囊十二指肠瘘;胆道癌变,临床表现(胆石症,急性胆管炎)症状,胆管梗阻继发感染 胆管内压 感染循胆管 逆行扩散 细菌及毒素 毛细胆管 肝窦 肝静脉 体循环 全身性感染。(23的病人),寒战高热(弛张热,体温可高达3940),胆管梗阻继发感染 胆管内压 感染循胆管寒战,常有尿色变深,粪色变浅;也可出现皮肤瘙痒胆石梗阻所致黄因多呈间歇性和波
13、动性胆管梗阻后黄疸,其轻重程度,发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度,是否并发感染,有无胆囊等因素。,黄疸,常有尿色变深,粪色变浅;也可出现皮肤瘙痒黄疸,尿胆原(全称为尿胆素原),何谓尿胆原,老旧的红细胞在肝脏或脾脏会遭到破坏,此时红细胞中的血红素会变成所谓的胆红素,含在胆汁中排泄到肠内,在肠内被肠内细菌所分解而变成尿胆原。尿胆原大部分会随粪便一起排泄出体外。但一部分会由肠壁吸收回到肝脏,再从肝脏进入肾脏或血液中,随尿液一起排泄,接触空气后变为尿胆素。检查:尿液常规检查临床意义 增高:肝细胞性黄疸,溶血性疾病等。 减低:阻塞性黄疸。,尿胆原(全称为尿胆素原),何谓尿胆原,老旧的红细胞在肝脏或脾,
14、Mirizzi综合征:较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部,尤其胆囊管与胆总管平行时,可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,表现为反复发作的胆囊炎胆管炎阻塞性黄疸,Mirizzi综合征:较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈,临床表现(胆石症,急性胆管炎),症状消化道症状胆绞痛寒战高热 Charcot 三联症 黄疸 (夏柯三联症 )Mirizzi综合症胆囊积液:白胆汁肝内胆管结石其他:胆源性胰腺炎;胆囊十二指肠瘘;胆道癌变,临床表现(胆石症,急性胆管炎)症状,诊断要点,临床表现:胆绞痛病史辅助检查: 实验室检查 影像学检查,诊断要点临床表现:胆绞痛病史,胆道疾病特殊检查及护理,影象学检查 B超 X
15、-Ray 检查:腹部平片、OC、IVC、PTC、 ERCP、术中及术后造影其他纤维胆管镜、CT、MRI等,胆道疾病特殊检查及护理影象学检查,B超检查,胆道疾病首选诊断方法 检查前空腹8h以上,晚餐清淡素食 检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前 检查时多取仰卧位,B超检查 胆道疾病首选诊断方法,静脉胆道造影,目的 诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻 检查胆囊、胆道形态和功能变化造影剂 人体 随肝脏分泌入胆道 X线下显影缺点:显影率低 基本被PTCD、ERCP取代,静脉胆道造影目的 诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻,腹部X线平片,仅15胆囊结石在腹部平片上显影 显影率低 不作为临床的常规检查,腹部X线平片仅1
16、5胆囊结石在腹部平片上显影,术中胆道造影,术中胆道造影,经皮肝穿刺胆道造影及引流术(PTC),经皮肝穿刺胆道造影及引流术(PTC),经皮肝穿刺胆道造影(PTC),一种顺行性胆道直接造影方法。适应症:有助于胆道疾病,特别是阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断。优点:本法操作简单,成功率高,有胆管扩张者更易成功。缺点:PTC是损伤性检查技术,有可能会出现胆漏、出血、急性胆管炎等并发症,经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 一种顺行性胆道直,检查前准备 监测出、凝血时间。 普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素2-3天 术前晚服缓泻剂或灌肠,术晨禁食 对有出血倾向者,注射维生素K。 需及时纠正,经皮肝穿剌胆管造
17、影护理,检查前准备 监测出、凝血时间。 普,检查中护理 合理安置体位 肋间穿刺:仰卧位 腹膜外穿刺:俯卧位 指导患者保持平稳呼吸 (避免屏气或做深呼吸),经皮肝穿剌胆管造影护理,检查中护理 合理安置体位 肋间,检查后护理 平卧46小时 严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、 质和量,并保持引流通畅, 注意有无内出血及胆漏发生。 遵医嘱用抗菌药和止血药,经皮肝穿剌胆管造影护理,检查后护理 平卧46小时 严密观,置管引流(PTCD):是在PTC的基础上,借助导丝向扩张的肝内胆管置入导管以行胆道减压并引流胆道,既可达到诊断的目的,又可术前减黄,对不能手术的梗阻性黄疸病人还可作为治疗
18、措施。,置管引流(PTCD):是在PTC的基础上,借助导丝向扩张的肝,经内镜逆行胰胆管造影,经内镜逆行胰胆管造影,ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography),经内镜逆行胰胆管造影在十二指肠镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术 本法可观察十二指肠有无占位性病变,显示梗阻的部位和原因,并可进行活检。 在ERCP的基础上,可进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)等介入治疗由于不用开刀、创伤小,住院时间也大大缩短,深受患者欢迎。,ERCP (Endoscopic Retrograd
19、e Ch,ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography),经内镜逆行胰胆管造影造影前15min常规注射地西泮、东莨菪碱造影后6小时方可进食少数病人检查后可诱发胆管炎和胰腺炎,术后应密切观察有无腹痛、发热、腹膜刺激征,淀粉酶升高(造影后3小时内及第2日晨各检测血清淀粉酶1次)等现象,及时采取应对措施。 遵医嘱预防性应用抗菌药,ERCP (Endoscopic Retrograde Ch,第十二节胆道疾病护理课件,第十二节胆道疾病护理课件,第十二节胆道疾病护理课件,MRCP(磁共振胰胆管成像),可显示整个胆道系统的影像,在诊断先天性胆管囊
20、状扩张症及梗阻性黄疸等方面具有特别重要的价值其具有无创、胆道成像完整等优点,可替代PTC 和ERCP.,MRCP(磁共振胰胆管成像)可显示整个胆道系统的影像,在诊断,诊断,胆囊结石:典型的绞痛病史,首选B超,诊断胆囊结石准确率接近100肝外胆管结石: 胆绞痛,典型的Charcot 三联症 ,影像学检查肝内胆管结石: 反复腹痛、寒战、高热进行影像学检查,诊断胆囊结石:典型的绞痛病史,首选B超,诊断胆囊结石准确率接,处理原则,胆囊结石:切除胆囊是首选方法;对无症状的胆囊结石,一般无须立即手术切除胆囊,只需观察和随诊。非手术治疗:对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人,可采取溶石或排石治疗。,处
21、理原则,肝外胆管结石:手术治疗为主 胆总管切开取石加T形管引流;胆肠吻合术;Oddi括约肌成形术;经内镜下括约肌切开取石术肝内胆管结石:以手术为主的综合治疗。高位胆管切开取石;胆肠内引流;去除肝内感染性病灶中西医结合治疗:残石的处理,肝外胆管结石:手术治疗为主,急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),病因:胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄,正常情况下:梗阻时:,扩张充血、水肿管壁增厚,炎性细胞浸润、粘膜糜烂脱落、溃疡,胆汁淤积,晚期肝细胞坏死,胆小管破裂形成胆小管门静脉瘘,肝内多发脓肿及胆道出血,大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感染和多器官功能损害或衰竭,胆管内压力升高,急性梗阻性化脓
22、性胆管炎(AOSC)病因:胆管结石、胆道蛔虫、,急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),临床表现雷诺 (Reynolds)五联症:腹痛寒战、高热黄疸中毒性休克意识障碍(中枢神经系统抑制),急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)临床表现,诊断要点,病史典型Reynolds五联症辅助检查:影像学检查:B超为主 实验室检查,诊断要点病史,处理原则,AOSC:抗休克,积极准备手术,切开胆总管,解除梗阻,引流胆汁非手术治疗禁食、胃肠减压及解痉止痛;抗休克;抗感染;吸氧、降温、支持治疗、非手术方法:胆管穿刺置管引流手术治疗:胆总管切开减压、取石、 T形管引流,处理原则AOSC:抗休克,积极准备手术,切开胆总管,解
23、除梗阻,刘女士,40岁。昨日午夜突发上腹部剧烈疼痛,向右肩背部放射,伴恶心呕吐。3小时前开始寒颤高热。转入院后查体见T.39.2,P.116次/min,BP.82/60mmHg;表情淡漠,意识恍惚,巩膜黄染;上腹部肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱。血白细胞计数22109/L。两月来有类似腹痛发作3次,给肌内注射阿托品、抗感染等处理,症状缓解。试估计该病人的疾病诊断是A.胆管癌 B.胆道蛔虫病 C.急性结石性胆囊炎 D.胆总管结石并发胆管炎 E.急性梗阻性化脓性胆管炎,刘女士,40岁。昨日午夜突发上腹部剧烈疼痛,向右肩背部放射,,胆道蛔虫病,病因病理:急性胰腺炎、胆管炎、AOSC,肝脓肿、胆囊穿
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