十二章冠心病的康复培训课件.ppt
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1、冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练,帮助患者缓解症状,改善心血管功能,在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态,提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素,阻止或延缓疾病的发展过程,减轻残疾和减少再次发作的危险。,11/8/2022,1,第十二章冠心病的康复,冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的,第一节 冠心病的临床诊治基础,11/8/2022,2,第十二章冠心病的康复,第一节 冠心病的临床诊治基础10/3/20222第十二章冠,一、临床基础1病理 冠心病的病理基础是冠状动脉壁的脂质沉积,导致血管壁脂质斑块或粥样硬化形成,
2、逐步形成血管狭窄乃至闭塞。血栓形成和粥样斑块的脱落可以造成突然的血管闭塞和心肌坏死。有时血管痉挛也可导致血管全部闭塞,导致严重心肌缺血甚至坏死。,11/8/2022,3,第十二章冠心病的康复,一、临床基础10/3/20223第十二章冠心病的康复,2病理生理 冠心病病理生理的核心是心肌耗氧和心肌供氧(供血)之间的平衡关系。冠状动脉狭窄后机体有多种代偿途径,包括:增加灌注压扩张血管侧支循环形成,11/8/2022,4,第十二章冠心病的康复,2病理生理 10/3/20224第十二章冠心病的康复,3流行病学一些前瞻l生大规模流行病学研究结果显示,20世纪90年代开始,我国人群冠心病病死率呈上升趋势。中
3、国人群低血清胆固醇、低体重指数的优势已逐渐丧失,而高吸烟率和高血压的高发病率,对心血管病的发病起着更大作用。,11/8/2022,5,第十二章冠心病的康复,3流行病学10/3/20225第十二章冠心病的康复,二、诊断标准(一)急性心肌梗死1临床表现最常见的症状是剧烈胸痛,通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起
4、的胸痛相鉴别。,11/8/2022,6,第十二章冠心病的康复,二、诊断标准10/3/20226第十二章冠心病的康复,2诊断标准AMI的诊断必须至少具备下列3条标准中的2条:(1)缺血性胸痛的临床病史。(2)心电图动态演变,ST段抬高对诊断AMI的特异性为9l,敏感性为46。(3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。,11/8/2022,7,第十二章冠心病的康复,2诊断标准10/3/20227第十二章冠心病的康复,AMI的血清心肌标志物及其检测时间,11/8/2022,8,第十二章冠心病的康复,AMI的血清心肌标志物及其检测时间10/3/20228第十二,(二)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(
5、acute eoronarv syndrome,ACS)是包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一组病症。根据病史、临床表现和心电图可将ACS患者分为sT段抬高和sT段不抬高两种类型。,11/8/2022,9,第十二章冠心病的康复,(二)急性冠脉综合征10/3/20229第十二章冠心病的康复,(三)心绞痛1定义 心绞痛(angina pectoris)是一种以发生于胸痛、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床症状。2临床表现 典型心绞痛因劳力或情绪激动而加重,持续约数分钟。转瞬即逝的不适感或持续数小时的钝痛感一般不是心绞痛。心绞痛的部位多在胸骨后,放射到颈部、颌部、上腹部或手臂
6、者并不少见。心绞痛常由于劳力或情绪激动而加重,经休息而减轻,舍下含服硝酸甘油常可在30秒至数分钟内缓解心绞痛。,11/8/2022,10,第十二章冠心病的康复,(三)心绞痛10/3/202210第十二章冠心病的康复,3分型分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛可分为三种类型:静息性心绞痛、新近发作性心绞痛和恶化性心绞痛。(1)静息性心绞痛 心绞痛发作于休息时,新近一周持续时间大于20分钟。(2)新近发作性心绞痛 首发症状后两个月内出现的心绞痛,严重度至少在ccsc级以上。(3)恶化性心绞痛 原先诊断的心绞痛发作次数频繁,持续时问延长,或发作阈值降低,例如在首发症状后两个月内心绞痛的严
7、重度至少增加了一个CCSC等级。,11/8/2022,11,第十二章冠心病的康复,3分型10/3/202211第十二章冠心病的康复,加拿大心血管学会的心绞痛分级法(CCSC),级别 表 现I级 日常的体力活动(如散步,登梯等)不会引起心绞痛,但在情绪紧张,工作节奏加快或行走时间延长时可发生心绞痛。级 日常活动轻度受限,心绞痛发生于快步行走和登梯,爬坡,餐后活动,寒冷,刮风,情绪激动,或者发生于睡醒后数小时。心绞痛发生于行走超过2个街口的距离,或以通常的速度和状态登越二层或以上楼梯时。级 日常体力活动明显受限。心绞痛发生于在行走超过1至2个街口距离或以通常的速度登一层楼梯时。级 任何体力活动均可
8、引起心绞痛,休息时亦可能出现心绞痛。,11/8/2022,12,第十二章冠心病的康复,加拿大心血管学会的心绞痛分级法(CCSC)级别 表,三、临床治疗概要,11/8/2022,13,第十二章冠心病的康复,三、临床治疗概要10/3/202213第十二章冠心病的康复,1.缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理程序,11/8/2022,14,第十二章冠心病的康复,1.缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理程序10/3/2,2非sT段抬高的AMI的危险性分层及治疗(1)低危险组 无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作。(2)中危险组 伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛,不伴有心电图改变或sT段压低l
9、mm;或者无心绞痛但是sT段压低1mm。(3)高危险组 并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。低危险度的患者可择期行冠脉造影和介入治疗,对于中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选,而高度危险患者合并心源性休克时应先插入动脉内反搏泵(IABP),尽可能使血压稳定再行介入治疗。,11/8/2022,15,第十二章冠心病的康复,2非sT段抬高的AMI的危险性分层及治疗10/3/2022,3心肌梗死生存者的长期治疗(1) 受体阻滞剂除低危患者外,所有无受体阻滞剂禁忌证患者,应在发病后数天内开始使用,并长服用。(2)阿司匹林 二级预防每日50325 mg。(3)肾素一血管紧张素一醛固酮抑制剂(
10、ACEI)可选用一种ACEI从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量(如卡托普利150 mgd、依那普利40 mgd、雷米普利10 mgd、福辛普利10 mgd)或最大耐受量。对于梗死面积小或下壁梗死,无明显左室功能障碍的患者不推荐长期应用。,11/8/2022,16,第十二章冠心病的康复,3心肌梗死生存者的长期治疗10/3/202216第十二章冠,(4)钙拮抗剂 目前不主张将钙拮抗剂作为AMI后的常规治疗或二级预防。(5)抗心律失常药物 为抑制梗死后严重的、有症状的心律失常,可使用胺碘酮。对致命性室性心律失常的生存者可考虑置人埋藏式体内除颤器。(6)戒烟 3项一级预防的临床试验证明,戒烟使
11、心脏事件发生率下降7。47。,11/8/2022,17,第十二章冠心病的康复,(4)钙拮抗剂 目前不主张将钙拮抗剂作为AMI后的常规治疗,4急性冠脉综合征(1)ST段抬高的ACS根据病情选择PTCA或PTCA加支架;没有条件或者不能及时行PTCA者,应溶栓治疗。发生室颤者及时电复律;如病人发生泵衰竭,或心源性休克,则在主动脉内气囊反搏(IABP)保护下,行经皮冠状动脉干预。(2)非ST段抬高的ACS收入冠心病监护室(CCU),进行危险分层,不溶栓,而应积极抗栓(抗凝、抗血小板),抗缺血(p受体阻滞剂、硝酸酯类)和调脂治疗的同时,准备冠状动脉造影,一周内行选择性PTCA或者行冠状动脉搭桥。,11
12、/8/2022,18,第十二章冠心病的康复,4急性冠脉综合征10/3/202218第十二章冠心病的康复,第二节 冠心病的临床康复,11/8/2022,19,第十二章冠心病的康复,第二节 冠心病的临床康复10/3/202219第十二章冠,一、康复治疗基础(一)心血管运动生理和生化基础1运动类型与运动训练(1)静力性运动(static exercise)主要为等长收缩运动,生活中端、提、拉、举、抗、推、蹲等动作基本都属于静力性运动。高强度静力性运动时肌肉张力高于血压,肢体血流暂时阻断,肌肉为无氧代谢,首先消耗肌肉的能量储备,待运动后再逐步恢复,所以静力性运动持续的时间较短。静力性运动训练有利于增加
13、肌力,又称为力量训练(strength training),但对耐力和有氧运动能力无显著作用。,11/8/2022,20,第十二章冠心病的康复,一、康复治疗基础10/3/202220第十二章冠心病的康复,(2)动力性运动(dynamic exercise)主要为等张收缩运动,生活中带有周期性重复的运动均属于此类,例如走、跑、游泳、骑车等。动力性运动时肌肉张力增加不显著,肢体血流量增加,肌肉主要为有氧代谢,因此又将动力性运动称为有氧运动(aerobic exercise)。动力性运动训练有利于增加肌肉耐力和心肺耐力,提高机体有氧代谢能力,但是对肌力无显著作用,又称为耐力训练endurance t
14、raining)或有氧训练(aerobic training)。,11/8/2022,21,第十二章冠心病的康复,(2)动力性运动(dynamic exercise)10/3,(3)抗阻运动(resistance exercise)介于静力性与动力性运动之间。在实际生活中一般不存在绝对的静力性或动力性运动。多数日常活动的性质介于静力性和动力性运动之间。,11/8/2022,22,第十二章冠心病的康复,(3)抗阻运动(resistance exercise)10,静力性和抗阻运动特性比较,11/8/2022,23,第十二章冠心病的康复,静力性和抗阻运动特性比较10/3/202223第十二章冠心病
15、,2肌纤维类型与运动训练肌纤维类型及其生理生化特征,11/8/2022,24,第十二章冠心病的康复,2肌纤维类型与运动训练10/3/202224第十二章冠心病,3心血管运动反应特征不同运动对骨骼肌代谢和功能的影响,11/8/2022,25,第十二章冠心病的康复,3心血管运动反应特征不同运动对骨骼肌代谢和功能的影响10,4制动对心血管系统的影响制动(immobilization)指各种形式的肢体活动限制,包括:卧床休息(bed rest)、局部固定(fixation,easting)和神经瘫痪(paralysis)。制动在临床普遍采用,以减少重要脏器的能量消耗,维持病情或内环境稳定。但是过分和长
16、期制动会影响疾病康复过程,也会增加并发症,导致心血管失健(cardiovascular deconditioning),从而影响临床治疗。运动是康复治疗的基本手段,也是防治制动副作用的主要方法。但是运动过分会造成机体强烈应激,影响组织的修复和愈合过程,甚至影响机体内环境稳定,造成病情恶化或生命危险。正确处理这一对矛盾是临床与康复医学工作者必须面对的挑战。,11/8/2022,26,第十二章冠心病的康复,4制动对心血管系统的影响10/3/202226第十二章冠心,(二)心电运动试验心电运动试验(ECG exercise stress testing)旨在通过分级运动的方式,充分调用心血管生理储备
17、力,诱发相应的生理和病理生理表现以确定最大心脏负荷能力;或通过运动检测,了解患者运动训练的安全性。这是心脏康复训练最常用的评定方式,也是协助康复方案制订的重要基础。,11/8/2022,27,第十二章冠心病的康复,(二)心电运动试验10/3/202227第十二章冠心病的康复,1应用价值最好对所有进行心脏病康复的对象进行运动试验,以保证训练的安全性。2运动试验类型(1)症状限制性运动试验 以运动诱发呼吸或循环不良的症状和体征、心电图异常及心血管运动反应异常作为运动终点,以帮助评定心功能和体力活动能力、制定运动处方等。(2)低水平运动试验 即以特定的心率、血压和症状为终止指标的试验方法。适用于急性
18、心肌梗死后或病情较重者的早期运动试验。 (3)简易运动试验 如6 min或12 min走等。适用于没有运动试验条件或病情较严重而不能耐受平板运动的患者。,11/8/2022,28,第十二章冠心病的康复,1应用价值10/3/202228第十二章冠心病的康复,(三)代谢当量代谢当量(metabolic equivelent,METs)是以安静、坐位时的能量消耗为基础,表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。1MET相当于V02 35ml(kgmin)。在心血管康复中应用极为广泛。METs在冠心病康复中的用途包括:(1)判断体力活动能力和预后(2)判断心功能及相应的活动水平(3)标志运动强度,制定
19、运动处方(4)区分残疾程度(5)指导日常生活活动与职业活动,11/8/2022,29,第十二章冠心病的康复,(三)代谢当量10/3/202229第十二章冠心病的康复,(四)冠心病危险性分层A级:状似健康人。运动无危险性。活动准则:除基础原则外,无其他限制。ECG和血压监测:不需。医学指导:不需。,11/8/2022,30,第十二章冠心病的康复,(四)冠心病危险性分层10/3/202230第十二章冠心病的,B级:有稳定性心脏病,参加剧烈运动的危险性较低,但高于状似健康人。中等强度运动不增加危险性。临床特征:心功能(NYHA)12级;运动能力6METs;无心衰表现;安静时或运动试验负荷6METs时
20、无心肌缺血或心绞痛;运动血压上升正常;无运动诱发的室性早搏;可以自强监控运动强度。活动准则:根据专职人员所制定的个人运动处方活动。在无运动处方时,只可作步行运动。ECG和血压监护:如果病人可以自我监控运动强度,则在按运动处方运动时由医务人员指导,在其他运动时由非医务人员指导。,11/8/2022,31,第十二章冠心病的康复,B级:有稳定性心脏病,参加剧烈运动的危险性较低,但高于状似健,C级:有稳定性心脏病,参加剧烈活动的危险性低,但不能自我调节运动或不能理解医所建议的运动水平。临床特征:除不能自我调节水平外,其余与B类相同。活动准则:根据专职人员所制定的个人运动处方,可在经过基本心肺复苏技术的
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