呕血便血黄疸培训课件.ppt

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1、呕血便血黄疸,呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis),(一)定义:上消化道疾病(指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出，称为呕血。,定义,消化系统解剖示意图,hemtemisis,2,呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis)(一)定义:定义消化系统解,十二指肠的解剖结构：上部 十二指肠上曲 十二指肠球部：球溃 降部十二指肠下曲 十二指肠乳头：胆总管 胰管水平部：腰3水平升部十二指肠空肠曲十二指肠悬韧带(Treitz韧带)：后腹壁,胃、十二指肠解剖示意图,3,呕血便血黄疸,十二指肠的解剖结构：胃、十二指

2、肠解剖示意图3呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis),呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可致便血；血液经胃酸及肠道作用后变为黑色，经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便，称为黑便(melena)。注意鉴别：由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。,定义,消化系统解剖示意图,mli:n,4,呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis)呕血的同时因部分血液经肠道,呕 血(hematemesis),(二)病因：消化系统疾病：1.食管疾病：炎症、异物、外伤、粘膜撕裂、肿瘤；2.胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、 Z-E综合征、肿瘤、血管异常、胃扭转扩

3、张、克罗恩病等；3.门脉高压：肝硬化致食管、胃底静脉曲张破裂出血；4.肝、胆、胰疾病：结石、炎症、肿瘤、蛔虫、脓肿等。,病因,胃溃疡,食道静脉曲张,门脉高压性胃病,胃癌,5,呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis)(二)病因：病因胃溃疡食,呕 血(hematemesis),上消化道邻近器官或组织的疾病：胸主动脉瘤、纵隔肿瘤破裂进入食道；腹主动脉瘤破裂进入十二指肠等。全身性疾病:1.血液系统疾病：白血病、血小板减少性紫癜等凝血障碍。2.其他：感染性疾病(如出血热、肝炎、败血症)；结缔组织病(如SLE)；尿毒症等。,病因,6,呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis)上消化道邻近器官或组

4、织的疾,呕 血(hematemesis),呕血病因甚多，但以下四种原因最常见，临床应首先考虑：呕血发生率：消化性溃疡食管/胃底静脉曲张破裂急性糜烂性出血性胃炎与胃癌。排除常见病因后，再考虑少见疾病。(三)临床表现：1.先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕吐血性胃内容物。,病因,7,呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis)呕血病因甚多，但以下四种原,呕 血(hematemesis),2.呕血与黑便：呕血颜色与出血的量、在胃内停留时间及部位有关：食管/胃底、大出血、在胃时间短者呈鲜红、暗红色，可有凝血块。出血量少或在胃内停留时间长，Hb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈咖啡渣样棕

5、褐色。呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。从呕出物的性状估计出血部位及量。,临床表现,8,呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis)2.呕血与黑便：临床表现8,呕 血(hematemesis),其他表现：视出血量的多少而异。3.失血性休克： 若出血量大可致失血性休克，程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快、四肢厥冷等，严重时出现脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、神志不清等急性周围循环衰竭的表现。 某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。,临床表现,9,呕血便血黄疸,呕

6、 血(hematemesis) 其他表现：视出血量的多,呕 血(hematemesis),出血量的估计：成人血液总量约为体重的7 8%(1)出血量为血容量的10%以下时：一般无明显临床症状；(2)出血量达血容量的1015%（500ml左右）：头晕、畏寒，多无血压、脉搏改变及全身表现；(3)出血量达血容量的20%以上（1000ml左右）：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快等急性失血症状；(4)出血量达血容量的30%以上：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快+周围循环衰竭的表现（BP下降、脉细弱、呼吸急促、神志不清）。,临床表现,10,呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis)出血量的估计：成人血液总量,呕 血

7、(hematemesis),4.发热：出血量大者24小时内常出现发热，多不超过38.5，可持续35天。5.血象：血液被稀释才出现RBC与Hb减少。大出血早期不能根据RBC与Hb来判断有无出血及出血量。6.氮质血症：血液进入肠道，Hb分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUN开始上升，2448小时可达高峰。如无继续出血34天即可降至正常。,临床表现,11,呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis)4.发热：出血量大者24小,呕 血(hematemesis),(四)伴随症状：（有助判断病因及估计出血量）1.上腹痛：溃疡病、胃癌；2.肝脾肿大：肝硬化门静脉高压，肝癌；3.皮肤粘膜出血：血液病

8、、感染性疾病；4.黄疸：胆道疾病、感染性疾病、肝硬化、肝癌；5.左锁骨上淋巴结肿大：上消化道恶性肿瘤；6.其他：服药、酗酒、应激状态、剧烈呕吐；7.头晕、黑矇、口渴、冷汗、晕厥：血容量不足。肠鸣音活跃、反复黑便，提示活动性出血。,伴随症状,12,呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis)(四)伴随症状：（有助判断,呕 血(hematemesis),(五)问诊要点：1.确定是否呕血：咯血，口腔、鼻、咽喉部出血，食物，药物（铋剂、铁剂）； 2.呕血的诱因：饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入、应激状态、剧烈呕吐； 3.呕血的颜色：鲜红、暗红或咖啡色； 4.呕血量：观察和记录呕血时间、次数、量

9、、颜色以及黑便次数、量和性状；患者的生命体征。 隐血阳性：5ml/日；黑便：5070ml/日；呕血者胃内积血量：250300ml/日。,问诊要点,13,呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis)(五)问诊要点：问诊要点,呕 血(hematemesis),5.出血的部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽门以下出血常引起黑便。但也与出血的量及快慢有关。6.患者的一般情况：如循环衰竭相关表现。出血是否停止：注意排便次数、颜色的变化。结合临床表现，如血压、脉搏、意识、肠鸣音、Hb、RBC及血细胞比容等综合判断。7.伴随症状8.既往史、个人史：有否上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄

10、入史；有否酗酒史、毒物接触史。 通过问诊掌握病情，关系到之后的诊疗方案及成功率。,问诊要点,14,呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis)5.出血的部位：幽门以上出,呕 血(hematemesis),(六)诊断及鉴别要点：排除消化道以外的出血；判断出血的部位及量；辅助检查：血尿粪检查：RBC、Hb、plt、OB、出凝血指标、肝功能、自身免疫性指标；急诊胃镜检查：24h内，炎症、溃疡、血管病变、粘膜病变、肿瘤等；X线钡餐检查：一般在出血停止72h后，用于出血部位的筛查；放射性核素扫描：应用99mTc标记自体红细胞，检查间隙性出血部位；选择性腹腔动脉造影：有创检查，用于内镜等无法确诊者；超声

11、、CT、MR等检查：更多用于实质性脏器。,诊断要点,15,呕血便血黄疸,呕 血(hematemesis)(六)诊断及鉴别要点：诊断,思考题：1、上消化道出血可以包括哪些器官、部位出血？2、上消化道出血最常见的病因是什么？3、出血量如何估计？4、对呕血的病因诊断通常需要哪些检查方法？5、思考：呕血的临床表现与机体病理生理、病理解剖的相关性。6、通过问诊了解临床症状，逐一加以分析，学习疾病的诊断思路。,呕 血(hematemesis),思考题,16,呕血便血黄疸,思考题：呕 血(hematemesis)思考题16呕血便血,便 血(hematochezia),(一)定义：指消化道出血，血液由肛门排出

12、。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色；少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(occult blood，OB)。一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下部位。,定义,klt,hemtki:zi,17,呕血便血黄疸,便 血(hematochezia) (一)定义：定义,便 血(hematochezia),(二)病因：上消化道疾病：见呕血。下消化道疾病：1.小肠疾病：小肠憩室、Crohn病、肠伤寒、肠结核、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠梗阻；2.结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤；3.直肠、肛管疾病：炎症、息肉、肿瘤、痔、肛裂；4.血管病变：下消化道血管瘤、血管畸形等；全身性疾病

13、：血液病、尿毒症、败血症等。,病因,hemtti:zi,阿米巴原虫,18,呕血便血黄疸,便 血(hematochezia) (二)病因：病因h,便 血(hematochezia),(三)临床表现：1.便血的表现：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。 上消化道出血多为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血

14、，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。,临床表现,19,呕血便血黄疸,便 血(hematochezia) (三)临床表现：临床,便 血(hematochezia),仔细观察血便的颜色、性状及气味等，对寻找病因及确立诊断有一定帮助。如阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有腥臭味。2.全身表现：出血量大、急时可有急性贫血和周围循环衰竭的表现；出血量少、缓慢时，表现为持续或间断性少量血便； 长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠等慢性贫血表现。,临床表现,20,呕血便血黄疸,便 血(hematochezia) 仔细观察血便的颜色、性,便

15、 血(hematochezia),(四)伴随症状： （有助于病因的判断）1.腹痛：慢性反复发作上腹痛、有周期性与节律性、出血后痛轻消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血胆道出血；血便或脓血便后腹痛减轻菌痢、溃结；还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成/栓塞等；2.里急后重：肛门坠胀，觉排便未净，便频但每次量少，便后未见轻松直肠肛管疾病：直肠炎、直肠癌等；3.腹部肿块：结肠癌、肠结核、肠套叠等；,伴随症状,21,呕血便血黄疸,便 血(hematochezia) (四)伴随症状： （,便 血(hematochezia),4.发热：传染病败血症、流行性出血热、钩体病； 恶性肿瘤如肠淋巴瘤、白血病

16、等；5.全身出血倾向：皮肤粘膜出血急性传染病及血液病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等；6.皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌肝硬化；遗传性毛细血管扩张症。,伴随症状,22,呕血便血黄疸,便 血(hematochezia) 4.发热：传染病败,便 血(hematochezia),(五)诊断要点： 诊断便血前，须排除下列情况： 1.食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验假阳性，但素食后即转为正常。2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性；3.口服某些黑色物质（中草药、铋剂、炭粉等）或铁剂时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。,诊断要点,23,呕血便血黄

17、疸,便 血(hematochezia) (五)诊断要点：诊断要,便 血(hematochezia),(六)问诊要点：1.病因与诱因；2.便血量；3.患者一般情况；4.伴随症状；5.过去史。,问诊要点,判断失血量等,24,呕血便血黄疸,便 血(hematochezia) (六)问诊要点：问诊要,黄 疸(jaundice),(一)定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常总胆红素(TB)17.1mol/L(1.0mg/d1)， 结合胆红素(CB)3.42mol/L(0.2mg/d1), 非结合胆红素(UCB)13.68mol/L(0.8mg/d1)。胆红素17.13

18、4.2mol/L(1.02.0mg/d1)时，临床不易察觉，称为隐性黄疸；34.2mol/L时为显性黄疸。,定义,dndis,CB/TB=1/5,25,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)(一)定义：定义dn,黄 疸(jaundice),（二）胆红素的正常代谢：胆红素来源： 红细胞血红蛋白胆红素 + 铁 + 珠蛋白正常人每日红细胞破坏血红蛋白约7.5g、胆红素4275mol/L(250mg/d1),占总胆红素的80%85%；另外171513mol/L(1030mg)的胆红素来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质，即旁路胆红素。以上形成的胆红素称游离胆红素或非结合胆红素(

19、UCB)，不溶于水，不能从肾小球滤过。,胆红素代谢,单核-巨噬细胞,26,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)（二）胆红素的正常代谢：胆红素,黄 疸(jaundice),非结合胆红素呈脂溶性，可通过生物膜进入组织细胞，有毒性；在血循环中，与血清白蛋白结合并运输；胆红素-白蛋白复合体经血循环运输至肝脏，在血窦与白蛋白分离，经Disse间隙，与肝细胞膜载体结合，被肝细胞摄取；（Ps:直接胆红素：结合胆红素 CB 用凡登伯定性试验呈直接反应，故名。 间接胆红素：与之对应，既往称 UCB 为间接胆红素。）,胆红素代谢,27,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)非结合胆红素呈脂溶性，可通过生物,

20、呕血便血黄疸培训课件,黄 疸(jaundice),胆红素正常代谢示意图 循环血液红细胞 血红蛋白 非结合胆红素 在肝内与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素 进入肠腔，细菌作用 门脉入肝 尿胆原 尿胆素 经体循环达肾 粪胆素,胆红素代谢,单核、巨噬细胞系统,胆红素的肠肝循环,29,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)胆红素正常代谢示意图胆红素代谢单,黄 疸(jaundice),(三)分类:按病因学分类：溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸(即阻塞性黄疸)；先天性非溶血性黄疸。,分类,30,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)(三)分类:分类30呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice),按胆红

21、素性质分类：以UCB（非结合胆红素）增高为主的黄疸：产生多，摄取少，结合障。以CB （结合胆红素）增高为主的黄疸：转运、摄取、结合、排泄障，以胆汁淤积为主。按解剖部位分类：肝前性、肝性、肝后性。,分类,31,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)按胆红素性质分类：分类31呕血便,黄 疸(jaundice),1.溶血性黄疸病因：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性红细胞增多症等；后天获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、输血反应、蛇毒、理化损伤等。发病机制： UCB增加超过肝脏的处理能力；缺氧、毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素代谢功能。临床表现

22、： 黄疸多轻，呈浅柠檬色： 急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（酱油色或茶色尿），重者可有急性肾衰。 慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。实验室： TB，以UCB为主，血CB基本正常，血清胆红素间接阳性，血尿胆原，粪胆素，尿尿胆原，尿胆红素-，急性溶血时尿隐血试验+，网织红。,分类,32,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)1.溶血性黄疸分类32呕血便血黄,黄 疸(jaundice),2.肝细胞性黄疸：病因：各种使肝细胞严重损害的疾病病毒性肝炎、败血症、心衰，新生儿黄疸，先天性因素（如Gilbert综合征）等。发病机制：由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红

23、素的摄取、结合及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。而未受损的肝细胞仍能将UCB转变为CB。CB一部分仍由毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中致血中CB亦增加而出现黄疸。 临床表现： 黄染浅至深、乏力、食欲下降、出血倾向。实验室检查： CB、UCB均 ，CBUCB，尿胆红素阳性，尿胆原也 ，肝功能异常。,分类,33,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)2.肝细胞性黄疸：分类33呕血便,黄 疸(jaundice),3.胆汁淤积性黄疸： 胆汁排泄障碍。病因：肝内性：肝内胆汁淤积，如各种肝炎；肝内阻塞，如肝内结石等机械性因素；肝外性：肝外阻塞，含胆管内、胆管壁、胆管外因素，

24、如结石、寄生虫、血块、瘢痕、肿瘤等。发病机制：阻塞致小胆管、毛细胆管破裂、胆红素返流入血；临床表现： 皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，腹痛，粪便颜色变浅或呈白陶土色。实验室检查： 血清CB ，尿胆红素+，尿胆原、粪胆素，胆管酶、总胆固醇 。,分类,34,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)3.胆汁淤积性黄疸： 胆汁排泄障,黄 疸(jaundice),4.先天性非溶血性黄疸：是由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，临床少见。Gilbert综合征：UCB，肝功正常。Crigler-Najjar综合征：UCB，新生儿多见。Rotor综

25、合征：血中胆红素增高。Dubin-Johnson综合征：血清CB。,分类,35,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)4.先天性非溶血性黄疸：是由肝细,黄 疸(jaundice),(四)诊断及鉴别诊断：1.病史：年龄、性别、接触史（病毒、寄生虫、毒物、药物）、既往史、家族史、病程、伴随症状；发热：感染性疾病；上腹部疼痛：胆石、胆蛔、脓肿及肿瘤，Charcot三联征；消化道出血：门脉高压、凝血障、炎症、感染；皮肤瘙痒：CB；尿粪色深浅：溶血；胆红素摄取结合障、肝内淤胆；阻塞，尿胆红素阳性；消瘦：肿瘤；厌食疲乏、恶心呕吐：慢性/急性。,辅助检查,36,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)(四

26、)诊断及鉴别诊断：辅助检查,黄 疸(jaundice),2.查体：黄疸：轻重皮肤粘膜：肝掌、蜘蛛痣、抓痕、黄色瘤、出血征；肝肿大：肝炎、阻塞、感染、肝硬化、肝癌；胆囊肿大：胆总管梗阻；脾肿大：肝硬化、寄生虫、溶贫、淋巴瘤等；其他：腹水、颈静脉怒张、肝结节、淋巴结肿大。,辅助检查,37,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)2.查体：辅助检查37呕血便血黄,黄 疸(jaundice),3.检验：黄疸指数： CB/TB肝功能：血尿胆红素，尿胆素，蛋白质，血脂，胆汁酸，肝细胞酶、胆管酶，凝血，靛青绿ICG排泄；免疫指标：AFP、病毒抗体、自免抗体、球蛋白；血液学：造血活跃，RBC脆性，抗人球蛋白试

27、验，酸溶血试验。4.影像学检查：超声：肝硬化、肝占位、胆石症、脾胰疾病等；X线：平片，钡餐，口服及静注胆道造影-胆石、胰腺钙化等；经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)；经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)：有创，胆道扩张；,辅助检查,38,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)3.检验：辅助检查38呕血便血黄,黄 疸(jaundice),电子计算机体层扫描(CT)：肝内胆管扩张磁共振(MRI)：对肿瘤鉴别及胆石敏感磁共振胰胆管造影(MRCP);内镜超声（EUS）放射性核素检查(SPECT)：核素造影肝穿刺活检及腹腔镜检查等。5.诊断性治疗：肾上腺皮质激素在肝内胆汁淤积、硬化性胆管炎及肝外梗阻的鉴别（后者无效）；6.剖腹探查。,辅助检查,39,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)电子计算机体层扫描(CT)：肝,黄 疸(jaundice),(五)诊疗思维：1.是否黄疸：隐性，显性；假性，真性2.黄疸类型3.肝内胆汁淤积与胆管阻塞的鉴别：影像学，激素4.黄疸病因推断,辅助检查,40,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)(五)诊疗思维：辅助检查40呕血,黄 疸(jaundice),鉴别诊断,41,呕血便血黄疸,黄 疸(jaundice)项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性UC,Q A,42,呕血便血黄疸,Q A42呕血便血黄疸,