合理选择液体治疗全面改善手术预后培训课件.ppt
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1、合理选择液体治疗全面改善手术预后,合理选择液体治疗全面改善手术预后,术后我们最关注什么?,合理选择液体治疗全面改善手术预后,2,术后我们最关注什么?合理选择液体治疗全面改善手术预后2,合理选择液体治疗全面改善手术预后,3,合理选择液体治疗全面改善手术预后3,术后并发症与哪些因素关系最为密切?(请选2项),患者一般情况(如:年龄、ASA评分);手术时间和出血量;血流动力学(如:心率、血压、血氧饱和度);微循环和脏器灌注;请编辑手机短信“所选答案编号”,发送至,合理选择液体治疗全面改善手术预后,4,术后并发症与哪些因素关系最为密切?(请选2项)患者一般情况,集体观点,术后并发症与哪些因素关系最为密
2、切?1. 患者一般情况(如:年龄、ASA评分);2. 手术时间和出血量;3. 血流动力学(如:心率、血压、血氧饱和度);4. 微循环和组织灌注;,合理选择液体治疗全面改善手术预后,5,集体观点术后并发症与哪些因素关系最为密切?合理选择液体治疗全,外科术后并发症究竟与什么相关?,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研,合理选择液体治疗全面改善手术预后,6,外科术后并发症究竟与什么相关?Bennett-Guerrer,入选手术(n=438),矫形外科:如髋关节成型术,普通外科:超过2小时以
3、上的剖腹手术,如肝部分切除术、胰腺、胃肠肿瘤手术,泌尿外科:根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术,血管外科:腹主动脉瘤修补术,妇科:经腹子宫切除术,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,合理选择液体治疗全面改善手术预后,7,入选手术(n=438)矫形外科:如髋关节成型术普通外科:超,结果:术后并发症的发生率27%,合理选择液体治疗全面改善手术预后,8,结果:术后并发症的发生率27%合理选择液体治疗全面改善手术预,结论对术后并发症有预测意义的指标,ASA评分 手术创伤的指标(如:手术时间、出血量)血流动力学
4、指标(如:心率、血压、血氧饱和度)与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标(如:动脉血碱剩余、胃粘膜PHi)晶体入量与术后并发症密切相关,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,合理选择液体治疗全面改善手术预后,9,结论对术后并发症有预测意义的指标检测指标P值年龄(岁)NS,研究对象:接受大手术的成年患者(n=117)术后监测指标:心率血压心指数(Cardiac Index,CI)氧输送指数:(Oxygen Delivery Index,DO2I)中心静脉血氧饱和度:(Central Venous Oxygen S
5、aturation,ScvO2)手术预后:术后28天内是否出现各种并发症,另一项针对手术预后预测指标的研究,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,Change in central venous saturation after major surgery, and association with outcome,合理选择液体治疗全面改善手术预后,10,研究对象:接受大手术的成年患者(n=117)另一项针对手术预,微循环指标能更敏感的预测手术预后,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-25
6、7,合理选择液体治疗全面改善手术预后,11,微循环指标能更敏感的预测手术预后血液动力学指标有并发症(n,微循环/组织灌注与术后并发症密切相关更多的证据,合理选择液体治疗全面改善手术预后,12,微循环/组织灌注与术后并发症密切相关更多的证据作者手术,肿瘤切除后,直肠残留部分的微循环:激光-多普勒流量测定粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000肝移植后肝脏微循环变化:正交偏振光谱成像毛细血管血液流速: - 15 %毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005胰腺移植术后的胰腺微循环变化:正
7、交偏振光谱成像毛细血管血液流速: - 35 %毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005,术后微循环障碍普遍存在直接证据,合理选择液体治疗全面改善手术预后,13,肿瘤切除后,直肠残留部分的微循环:术后微循环障碍普遍存在,手术前后结肠的微循环改变 活体显微镜检查,术后微循环障碍普遍存在直接证据,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,术前,术后,合理选择液体治疗全面改善手术预后,14,手术前后结肠的微循环改变 活体显微镜检查术后微循环障碍普,为什么微循环与术后并
8、发症关系密切?,合理选择液体治疗全面改善手术预后,15,为什么微循环与术后并发症关系密切?合理选择液体治疗全面改善,外科手术的病理生理改变,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注减少,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,合理选择液体治疗全面改善手术预后,16,外科手术的病理生理改变手术创伤、感染低血容量微循环灌注减少组,总结,外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏综合征是导致微循环灌注障碍的重要原因微循环灌注障碍与术后并发症密切相关为防止手术并发症发生,必须重视改善组织微循环灌
9、注,results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero E,合理选择液体治疗全面改善手术预后,17,总结外科术后微循环灌注障碍普遍存在results from,如何改善微循环灌注障碍?,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细
10、血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,传统方案:单纯晶体,?,合理选择液体治疗全面改善手术预后,18,如何改善微循环灌注障碍?手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍,改善微循环灌注的前提:保证足够的容量效力,细胞内液30升,输入晶体液1升,组织间隙液10升,血管内液3升,0.2L,0.8L,单纯晶体:不能保证足够的容量效力,合理选择液体治疗全面改善手术预后,19,改善微循环灌注的前提:保证足够的容量效力细胞内液输入晶体液组,人工胶体(万汶):容量效力,0,1,2,3,4,5,6,7,小时,0,50,100,血浆容量(),Waitzin
11、ger et al., 1999,羟乙基淀粉130/0.4(万汶),Ringers液,羟乙基淀粉130/0.4:容量效应100%平台期4小时有效扩容6小时以上,合理选择液体治疗全面改善手术预后,20,人工胶体(万汶):容量效力01234567小时050100血,单纯晶体补液:难以改善重要脏器微循环灌注障碍,0,20,40,60,80,100,120,基础值,低血容量,输入RL液毕,30 min,60 min,90 min,240 min,微循环血流量,肝脏,肾脏,胃肠道,Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318,合理选择液体治疗全面改善手术预后,
12、21,单纯晶体补液:难以改善重要脏器微循环灌注障碍0204060,正常肺组织,肺泡腔内空虚( ),晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿,肺泡腔内充满粉染的水肿液(),From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,合理选择液体治疗全面改善手术预后,22,正常肺组织,肺泡腔内空虚( )晶体液大,正常胃肠粘膜组织,输注大量乳酸林格液后,组织水肿,晶体液大量输注导致组织水肿,Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240,合理选择液体治疗全面改善手术预后,23,正常胃肠粘膜组织输注大
13、量乳酸林格液后组织水肿晶体液大量输注导,常规晶体补液:增加术后并发症,择期腹部手术患者(n152),常规补液方案(n=75)(12ml/kg/hr),限制性补液方案(n=77)(4ml/kg/hr),比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery,合理选择液体治疗全面改善手术预后,24,常规晶体补液:增加术后并发症常规补液方案(n=75)限制性补,*与开放
14、组相比,P0.05,常规晶体补液:增加术后并发症,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,合理选择液体治疗全面改善手术预后,25,*与开放组相比,P0.05并发症开放组限制组感染心血管62,单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,传统方案:单纯晶体,合理选择液体治疗全面改善手术预后,26,单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍手术创伤、感染低血容量微循,如何改善微循
15、环灌注障碍?,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,晶体+人工胶体,?,合理选择液体治疗全面改善手术预后,27,如何改善微循环灌注障碍?手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,择期腹部手术患者(n=42),羟乙基淀粉130/0.4 (n=21),Ringers液 (n=21),比较组织氧分压,随机,注:补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHg,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:4
16、05-409,Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,合理选择液体治疗全面改善手术预后,28,加用人工胶体是改善微循环的有效方法择期腹部羟乙基淀粉130/,平均液体输注体积,术后次日组织氧分压改变,%,+59%,-23%,加用人工胶体:改善组织氧分压,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,0,3000,6000,9000,12000,ml,0,20,40,60,-20,-40,羟乙基淀粉1
17、30/0.4(万汶),Ringers液,合理选择液体治疗全面改善手术预后,29,平均液体输注体积术后次日组织氧分压改变%+59%-23%加用,择期腹主动脉瘤修补术患者(n=30),羟乙基淀粉 (n=15),Ringers液 (n=15),观察指标:胃粘膜PH值改变,随机,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,注:补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHg,Gastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacemen
18、t With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair,合理选择液体治疗全面改善手术预后,30,择期腹主动脉瘤修补术患者羟乙基淀粉Ringers液 观,加用胶体液:改善组织氧供,平均液体输注体积,胃粘膜PH值降低幅度,0.04,0.06,0.08,0.12,0.02,0,Ringers液,0,1000,2000,3000,4000,ml,5000,P=0.05,0.14,0.10,P=0.001,注:PH值改变=术前值-最低值,羟乙基淀粉
19、,唯一影响PH值降低幅度的参数:补液种类 (p=0.01),Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,合理选择液体治疗全面改善手术预后,31,加用胶体液:改善组织氧供平均液体输注体积胃粘膜PH值降低幅度,前瞻性、随机、开放研究择期心脏手术(n=60)补液方案: 对照组:常规晶体补液 试验组:常规晶体补液6%HES观察指标: 心脏每搏输出量通过经食道多普勒超声系统反映 胃粘膜灌注通过胃粘膜内PH值反映,加用人工胶体是改善手术预后的有效方法,Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130
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