危重患者护理查房精选课件.ppt
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1、危重患者护理查房文档,危重患者护理查房文档,基本资料,姓名:胡xx 性别:男 年龄:75岁 婚姻:已婚职业:退休籍贯:甘肃,基本资料姓名:胡xx,诊断,诊断,既往史,有高血压病史20余年,口服波依定1片 qd有慢性肾衰竭病史7年余,口服开同、海昆肾喜、尿毒清有2型糖尿病病史有“青霉素”过敏史,既往史有高血压病史20余年,口服波依定1片 qd,入室情况,2015-01-14 16:00转入一般情况:神志清楚,精神萎靡,双侧瞳孔等 大等圆,对光反射灵敏生命体征:面罩吸氧15L/min,RR:27次/分,SPO2:87%,双肺呼吸音稍粗,两下肺可闻及少量湿啰音。ECG示窦性心律,心率70次/分,血压
2、140/79mmHg专科评分:Autar评分:11分,Braden 评分:14分,NRS评分:0分,入室情况2015-01-14 16:00转入,入科处置,无创呼吸机辅助通气 BiPAP(IPAP12cmH2O,EPAP6cmH2O)FiO2:1.0 SPO2 93-99%,心电监护完善实验室检查,遵医嘱抗炎、化痰,维持水电酸碱平衡,系统支持等处理,入科处置无创呼吸机辅助通气 BiPAP(IPAP12cmH2,入室第二天(1.15),持续无创机械通气,FiO2 1.0,11:50 SPO276%,行 气管插管术, FiO2 1.0-0.7,PEEP:15cmH20, SPO2:94-99%下午
3、呼吸机参数条件较高, SPO2 85%,予俯卧位 通气6h, SPO2 92% ,患者血压下降,遵医嘱予 多巴胺23ug/kg.min, Bp:112- 144/55-71mmHg,入室第二天(1.15)持续无创机械通气,FiO2 1.0,血管活性药:多巴胺5-1ug/kg*min静脉泵入下, HR:80-100次/分,BP:99-149/53-66mmHg,管道:留置右侧胸腔引流管,引出1100ml淡血性液体,入室第三-六天(1.16-1.19),镇静镇痛:丙泊酚+瑞芬太尼 RASS:0-2分 COPT:0-1分,机械通气:PC:13-8cmH2O PEEP:15-13cmH2O, FiO2
4、:0.65-0.8,俯卧位通气5-8h/d,SPO2:88-94%,血管活性药:多巴胺5-1ug/kg*min静脉泵入下,管道:,入室第七天(1.20),10:30行气管切开术21:00右股动脉置管,行PiCCO监测,Scvo2:68%-82% CI:2.09-5.23 l/min/m2,入室第七天(1.20)10:30行气管切开术,入室第八天(1.21),01:00 患者HR 155-165次/分,予万汶、爱络处理,HR 82-110次/分; T:38.6-38.8 OC(R),冰毯物理降温至36.9 OC23:30 ECG示Af HR150-195次/分, 爱络0.3g+NS 20ml以5
5、-1ml/h泵入,HR 78-110次/分,入室第八天(1.21) 01:00 患者HR 155-16,入室第九天(1.22),FIO2 0.8-0.9 PC16cmH2O PEEP12cmH2O 停用亚宁定速尿4-6ml/h 尿量 40-130ml/h,入室第十一天(1.24),持续速尿泵入03:00 Af 150-160次分, 可达龙1.5mg/min静脉泵入,入室第十天(1.23),痰培养示鲍曼不动杆菌 T:38.6-38.9(R),冰毯物理降温血压升至182/74 mmHg,亚宁定20-10mg/h 静脉泵入维持血压136-158/60-70 mmHg,入室第九天(1.22) FIO2
6、 0.8-0.9 PC1,入室第十二天(1.25),FIO2 1.0, PC 20cmH2O, PEEP15cmH2O, SPO2进行性下降,21:00 降至80% ,BP 86/56mmHg ,HR 100-112次/分,去甲肾上腺素0.178-0.35ug/kg.min静脉泵入,万汶、血浆快速补液维持血压01-26 01:00 患者自动出院,入室第十二天(1.25) FIO2 1.0, PC 20c,危重患者护理查房文档精选PPT,危重患者护理查房文档精选PPT,血清钾,血清钾,危重患者护理查房文档精选PPT,护理问题,低效型呼吸形态血流动力学的改变体温过高38.6水、电解质、酸碱失衡引流
7、管效能降低的危险舒适的改变疼痛有发生DVT的危险皮肤完整性受损的危险,护理问题低效型呼吸形态,一、低效型呼吸形态,护理评价:2015-01-24患者SpO2维持在92%-95%,护理目标:SPO2高于90%,与呼吸机配合良好,护理措施:- 病房维持适宜的温度、湿度,空气流通- 在无创通气期间:加强气道湿化,每2小时更换一次体位,鼓励患者咳嗽咳痰,知识宣教,指导有效咳嗽- 气管插管后,妥善固定,每班检查深度,测气囊压力Q8h。采用主动湿化,按需吸痰,及时评估痰液颜色、量、性状。口腔护理Q6h,床头抬高大于30度,听诊双肺呼吸音,每班血气分析,根据血气结果调整呼吸机参数- 俯卧位通气的护理- 充分
8、镇静镇痛,与呼吸机配合良好,一、低效型呼吸形态护理评价:2015-01-24患者SpO2,二、血流动力学改变-心率、血压异常,护理评价: 2015-01-25患者在血管活性药物作用下心率、血压基本平稳,护理目标:维持心率70-100次/分,平均动脉压大于 65mmHg,护理措施:- 持续心电监护,密切观察和记录HR、BP、CVP以及尿量的改变- 遵医嘱予多巴胺、去甲肾上腺素、爱络、可达龙静脉使用- 连接PiCCO监测仪,监测心指数、全心舒张末期容积指数、血管外肺水指数等- 根据心率、血压、CVP,PICCO分析及医嘱及时调整血管活性药物剂量、安排补液顺序、速度,二、血流动力学改变-心率、血压异
9、常 护理评价: 护理目标:维,三、体温过高38.6,护理评价: 患者在ICU期间体温控制良好,护理措施:监测体温Q4H,并记录开启冰毯 ,监测体温QH各项操作严格无菌,做好手卫生正确留取痰标本遵医嘱按时使用抗生素,观察用药反应及疗效口腔护理Q6H加强全身营养支持探视家属的感控指导,护理目标:患者在ICU期间体温在37.5以下,三、体温过高38.6护理评价: 患者在ICU期间体温控制,四、水、电解质、酸碱失衡,护理评价:在PiCCO指导下补液,电解质、酸碱平衡在正常范围,护理目标:电解质、酸碱维持在正常范围,护理措施:- 血气分析Q8h,根据结果调节电解质、酸碱平衡- 严密监测出入量、每小时尿量
10、、CVP、GEDI、EVLW用以指导补液- 遵医嘱使用速尿- 定期查电解质,四、水、电解质、酸碱失衡护理评价:护理目标:电解质、酸碱维持,五、引流管效能降低的危险,护理评价:患者在ICU期间该引流管充分有效引流,护理目标:右侧胸管充分有效引流,不发生堵管的情况,护理措施:床头抬高30,鼓励咳嗽咳痰向患者解释右侧胸腔引流管的作用,患者烦躁时给予约束带固定妥善固定、防止意外脱管。标记引流管置入的刻度,班班交接避免管道打折、扭曲,体位改变前后查看引流管,妥善放置引流袋及时观察评估引流液的量、颜色、性状,加强挤压,保持通畅,引流袋不高于引流平面更换引流袋时,严格无菌操作,五、引流管效能降低的危险护理评
11、价:患者在ICU期间该引流管充,六、舒适的改变-疼痛,护理评价:患者在ICU期间疼痛评分0-2分,护理目标:患者NRS/CPOT小于2分,护理措施:每2-4小时评估一次疼痛帮助患者改变体位、转移注意力,实施松弛疗法,心理安慰等措施有创通气,特别是俯卧位通气时,遵医嘱联合使用瑞芬太尼、丙泊酚,CPOT评分0分,六、舒适的改变-疼痛护理评价:患者在ICU期间疼痛评分0-2,七、有发生DVT的危险,护理评价:患者住ICU期间未发生DVT,护理目标:患者在ICU期间不发生DVT,护理措施: 入室时Autar评分11分 指导患者进行踝泵运动- 使用气压泵- 每天协助患者做下肢被动活动两次- 监测凝血功能
12、,七、有发生DVT的危险护理评价:患者住ICU期间未发生DVT,八、皮肤完整性受损的危险,护理评价:患者在ICU期间,无压疮发生。,护理目标:皮肤无异常,护理措施:每班Braden评分,翻身拍背Q1-2h,翻身时动作轻柔,避免拖拉保持床单清洁、整齐、干燥。使用减压垫及气垫床使用无创呼吸机时使用安普贴保护面部受压部位俯卧位时,骨隆突部位予减压垫,仔细检查各管道有无受压改善机体营养状况,做好肠内营养的护理,八、皮肤完整性受损的危险护理评价:患者在ICU期间,无压疮发,护理体会,一、患者入室时疑似禽流感,应单间隔离,医护人员标准防护措施不到位。二、气道的护理 患者正压通气,PEEP16cmH2O,呼
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