从脾肾入手探讨慢性肾病证治培训课件.ppt

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1、从脾肾入手探讨慢性肾病证治,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,一、肺脾肾膀胱三焦与现代医学水 液代谢的关系二、慢性肾病的发生关键在于脾肾 功能失调三、辨证治疗经验,2,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,一、肺脾肾膀胱三焦与现代医学水 2从脾肾入手探讨慢性肾病,一、肺脾肾膀胱三焦与现代医学水液代谢的关系,人体水液代谢是由多个脏腑共同参与的、非常复杂的生理过程，以肺脾肾为中心完成的。灵枢经脉别论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对津液的生成、输布和排泄的阐释。津液的生成与输布，主要由于肺的通调水道、脾的运化输布、肾的气化蒸腾和三焦的疏泄决渎完成

2、。,3,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,一、肺脾肾膀胱三焦与现代医学水液代谢的关系3从脾肾入手探讨慢,肺主通调水道，为水之上源；脾主运化水液，为水液代谢之枢纽；肾司开合，为主水之脏。景岳全书：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾”。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。素问灵兰秘典论说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”肾的气化作用和脾的运化功能贯穿水液代谢的始终，相互协调共同完成水液的新陈代谢和吐故纳新的作用。,4,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,肺主通调水道，为水之上源；脾主运化水液，为水液代谢之枢纽；肾,总之，水液代谢虽然涉及多个脏腑，主要在于脾肾两脏。而慢

3、性肾病经大量病历观察90%以上皆呈现脾肾虚症候，故认为，从脾肾入手是研讨此病之关键。,5,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,5从脾肾入手探讨慢性肾病证治,二、慢性肾病的发生关键在于脾肾功能失调,从中医学术理论体系入手分析，根据临床经验，总结出肾病之水肿、蛋白尿、血尿与脾肾相关，其病机关键为脾、肾功能失调，三焦气化失司，尤其是慢性肾脏病，脾肾阴阳失调贯穿疾病的始终。,6,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,二、慢性肾病的发生关键在于脾肾功能失调6从脾肾入手探讨慢性肾,蛋白是人体的精微物质，由脾运化之水谷精微与肾藏之精气化生。蛋白尿的生成，与脾肾两藏虚损密切相关。脾虚不能运化升清，谷气下流；脾失统摄，精微下注，

4、所谓“中气不足，溲便为之变”；肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，若肾气亏虚，肾失封藏，肾气不固，精微下泄，也可发生蛋白尿。血液化生于脾，化精于肾，脉为血府。血液全赖五脏共同作用，才能循行于脉中，布散于全身。任何导致脏腑功能失调，血不循常道，均可致尿血。,7,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,蛋白是人体的精微物质，由脾运化之水谷精微与肾藏之精气化生。蛋,慢性肾病由于阴阳失调日久，水液不能吐故纳新分清泌浊，从而酿成湿浊血瘀，发展为慢性肾衰竭。慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机的核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出

5、现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此为慢性肾衰竭之本虚。而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒，湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症，此为本病之标实。,8,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,慢性肾病由于阴阳失调日久，水液不能吐故纳新分清泌浊，从而酿成,三、辨证治疗经验,辨证必须通过四诊辨证分析，在于阴阳偏盛偏衰，有针对性调理其阴阳失调，以达到阴阳相济。综合看慢性肾病属于本虚标实，治疗必须针对病情缓急，纯补纯泻皆不适宜，应急则治标，缓则标本兼顾。,9,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,

6、三、辨证治疗经验辨证必须通过四诊辨证分析，在于阴阳偏盛偏,(一)从脾肾论治水肿,1.脾肾阳虚、温肾健脾 慢性肾小球肾炎、肾病综合征症见全身浮肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复或水肿反复发作，小便少，大便溏或溏而不爽，脘腹胀满，腰痛，畏寒肢冷，精神萎靡，面色晦暗；面色晄白，舌体胖嫩滑润，舌质淡或边缘、舌下有瘀斑，脉沉细迟或沉涩。,10,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,(一)从脾肾论治水肿 1.脾肾阳虚、温肾健脾10从脾肾入手,治疗以温肾健脾利水活血之剂，方用加味真武汤。 药物组成：附子10-20克（先煎），茯苓30克，白术15克，白芍20克，党参15克，麦冬15克，五味子15克，益母草25克，红花15

7、克，桃仁15克，生姜15克，甘草15克。,11,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,11从脾肾入手探讨慢性肾病证治,【病案举例】,申某，男，14岁，2001年4月6日初诊。 患肾病综合征三年，曾用强的松治疗病情缓解，本年二月因感冒疾病复发，经治疗感冒已愈，但全身水肿不消，腹胀满，小便不利，手足厥冷，畏寒，下肢尤甚，面色晄白，大便溏，尿蛋白（+），血浆总蛋白46g/L、白蛋白26g/L、球蛋白20g/L，脉沉，舌紫，苔滑润，舌体胖嫩。辨证为脾肾阳虚夹有瘀血之阴水，宜温补脾肾活血利水法。,12,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,【病案举例】 申某，男，14岁，2001年4月,处方：附子片20g(先煎) 、白术2

8、0g、茯苓25g、白芍15g、党参15g、生姜10g、益母草30g、红花15g、桃仁15g、泽泻20g、甘草15g，水煎日二次服。 连服上药14剂，24小时尿量由200ml增加至2500ml，浮肿消退，继以升阳益胃汤等药调治二个月，尿蛋白由（+）减少至（），血浆总蛋白60g/L、白蛋白36g/L，球蛋白24g/L，脉象沉而有力，舌质红润，从而获得缓解出院。,13,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,处方：附子片20g(先煎) 、白术20g、茯苓25g,2.湿热中阻，和中分消,脾气虚不能升清而湿浊中阻，胃气滞不能降浊而热瘀，形成虚中夹瘀，湿热中阻之证。周身水肿，以腹水为重者，症见腹部膨满，腹水明显，小便

9、不利，大便秘，五心烦热，恶心呕吐，胃脘胀满，口干食纳减少，舌质红苔白厚腻，舌体胖大，脉弦滑或弦数。,14,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,2.湿热中阻，和中分消 脾气虚不能升清而湿浊中阻，胃气,方用东垣中满分消丸化裁拟和中消胀饮，体现了东垣治脾胃用分消法之特色。 药物组成： 黄芩15克、黄连10克、草果仁10克、槟榔15克、 半夏15克、干姜10克、陈皮15克、姜黄15克、 茯苓20克、党参15克、白术15克、猪苓15克、 泽泻15克、知母15克、川朴15克，甘草10克,15,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,方用东垣中满分消丸化裁拟和中消胀饮，体现了东垣治脾胃用,【病案举例】,付某，男，33岁，201

10、3年8月12日。 患肾病综合征三年余，水肿屡消屡作，尿蛋白+，近二个月因感冒水肿加重，腹膨大，高度腹水，尿量一昼夜100毫升左右，曾用速尿等尿量稍增，但停药尿量仍少，腹胀难忍，不能进食，五心烦热，恶心呕吐，口干舌燥，舌苔白腻，脉象弦滑。 辨证为脾湿胃热，升降失常，湿热中阻，气滞水停，宜健脾清胃热，除湿利水分消法。以中满分消丸加减治疗。服7剂，24小时尿量增加至2000毫升，恶心呕吐消失，腹部宽松，守方继服7剂，24小时尿量继续增至25003000毫升，腹胀全消食纳好转，经治半年仅尿蛋白，余症悉除。,16,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,【病案举例】 付某，男，33岁，2013年8月12日。,3 肺

11、热肾寒，清肺健脾温肾,肾病综合征、糖尿病肾病等肺、脾、肾三脏寒热交错功能失调，症见水肿（中度或轻度），小便不利；口干渴，胸腔或胃脘灼热，舌红苔燥；形寒肢冷，四肢困重，头昏沉，大便不实；腰膝酸痛沉重，下肢寒凉，脉象沉。辨证为肺热、脾肾虚寒，上热下寒，寒热交错。,17,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,3 肺热肾寒，清肺健脾温肾 肾病综合征、糖尿病肾病等肺、,方用花粉瞿麦汤清肺健脾温肾，药物组成： 天花粉20克，瞿麦20克，附子15克，山药20克 泽泻20克，茯苓20克，麦冬20克，知母15克 桂枝 15克，黄芪30克，甘草15克 本方乃针对肺热、脾肾虚寒，上热下寒，寒热交错而设。方用天花粉、知母、麦门

12、冬以清肺，肺热清则水液清肃下行；黄芪、山药、茯苓、泽泻益气健脾利湿，脾气健则运化功能复常，水湿得以正常输布自无停蓄为患；附子、桂枝温肾阳，肾阳充则自可恢复其开阖功能。,18,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,方用花粉瞿麦汤清肺健脾温肾，药物组成：18从脾肾入手探,【病案举例】,曾治一呼性妇女肾病综合征，经用强的松、雷公藤多甙及中药益气补肾清热等皆无效，来门诊求治眼睑及双下肢浮肿不消，口干咽痛舌燥质红，下午低热37.8左右，尿少腰痛，畏寒面晄，脉沉滑。尿蛋白（+）（+），红细胞57/Hp，血浆总蛋白62g/L，白蛋白28g/L，球蛋白34g/L，胆固醇、甘油三脂均高于正常值，诊断为肾病综合征，此病人曾

13、系统用过强的松、环磷酰胺等药疗效不明显，为难治性肾病综合征。,19,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,【病案举例】 曾治一呼性妇女肾病综合征，经用强的松、,据其脉证分析，辨证为肺热脾虚肾寒证，投以本方加山豆根20g、重楼30g，服药14剂，体温转为36.7，尿量增多，24小时达2000毫升左右，浮肿明显减轻，尿蛋白（+）（+）。继服14剂，浮肿消退，口干咽痛大减，尿蛋白（+）（+）。以此方化裁继服50余剂，诸症皆除，尿蛋白（）（），血浆蛋白正常，从而缓解。,20,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,据其脉证分析，辨证为肺热脾虚肾寒证，投以本方加山豆,（二）从脾肾论治蛋白尿,1 脾胃虚弱，升阳益胃 肾小球肾炎

14、或肾病综合征、糖尿病肾病等水 肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋， 症见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，口苦 而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆 蛋白低，舌质淡，苔薄黄，脉弱。,21,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,（二）从脾肾论治蛋白尿 1 脾胃虚弱，升阳益胃21从,方用升阳益胃汤加减。药物组成： 黄芪30克、党参20克、白术15克、黄连10克、 半夏15克、陈皮15克、茯苓15克、泽泻15克、 防风10克、羌活10克、独活10克、白芍15克、 生姜15克、红枣3枚、甘草10克。 该方党参、黄芪、白术、茯苓与防风、羌活、独活、柴胡合用，补中有散，发中有收，具有补气健脾胃，升阳除湿之效。风药

15、必须与补脾胃药合用方能取效，取其胜湿升清阳之功，以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固，于是尿蛋白遂之消除。,22,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,方用升阳益胃汤加减。药物组成：22从脾肾入手探讨慢性肾,【病案举例】,林某，男，45岁，2012年10月21日 患慢性肾小球肾炎2年余。曾服用中西药物，未能完全缓解，两个月前因感冒而周身浮肿。 初诊：周身浮肿、乏力、腹胀、食少纳呆，舌质淡红、苔薄白、脉沉濡。尿检:蛋白 2+，红细胞1520个/hp、颗粒管型01/hp，血浆白蛋白29g/L。辨证为脾胃虚弱、湿热留恋。治以升阳健脾祛湿，方以升阳益胃汤加减。 黄芪25克 党参20克, 白术20克, 茯苓15克

16、 半夏15克 川连l0克 泽泻20克 陈皮 15克 防风l0克 独活 l0克 柴胡10克, 羌活l0克 山药20克 生姜l0克 大枣5枚 水煎日二次服,23,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,【病案举例】 林某，男，45岁，2012年10月21日,连服10剂病人浮肿消、食纳转佳、腰痠、乏力。尿检:蛋白(1+)、红细胞510/hp, 血浆白蛋白32g/L。药己见效，原方加金樱子20克，五倍子20克,芡实15克之固肾之剂，服一月余。尿检正常，体力增加，上述症状消失。嘱其续服10余剂以巩固疗效。,24,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,连服10剂病人浮肿消、食纳转佳、腰痠、乏力。尿检:蛋,2 肾气不固，益气补肾

17、摄精,肾气不足，固摄失司，精微外泄致肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，表现腰痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳鸣，夜尿频多，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。治以补肾固摄，方用参芪地黄汤加味，药物组成： 熟地20克、山芋15克、山药20克、茯苓20克 泽泻15克、丹皮15克、黄芪30克、党参20克 兔丝子20克、金樱子20克。,25,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,2 肾气不固，益气补肾摄精 肾气不足，固摄失司，精微外,【病案举例】,于某，女，48岁，2000年8月30日 病史：慢性肾小球肾炎病史4年余，尿蛋白1+3+时轻时重，本年8月份化验肾功，发现血肌酐179umol/L，尿素氮9.1mmol/L，尿蛋白2

18、+，血压140/90mmHg。病人因病情加重精神甚为紧张，故来我院门诊就治。 初诊：患者自诉腰痛腰痠，倦怠乏力，夜尿23次，尿色清长，时有头晕，大便溏，脉沉，舌淡胖有齿痕，苔薄白。,26,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,【病案举例】 于某，女，48岁，2000年8月30日2,中医辨证为脾肾两虚，固摄失司，精微外泄之证。治法：健脾益气、补肾填精之法。 方药：参芪地黄汤加味。 熟地20克 山茱萸15克 山 药20克 茯 苓20克 泽泻15克 牡丹皮15克 肉 桂7 克 附 子7 克 黄芪30克 党 参20克 菟丝子20克 金樱子20克 水煎日二次服。,27,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,中医辨证为脾肾两

19、虚，固摄失司，精微外泄之证。治法：健脾益,二诊：以前方为基础加减调补2个月，腰痛腰痠均好转，周身有力，夜尿12次，大便正常，尿蛋白（）（），肾功检查各项指标恢复正常范围，血压基本稳定。遂改为口服本院制剂清心莲子丸以巩固治疗。三诊：2002年3月复查尿常规：尿蛋白。血压130/80mmH克，肾功：血肌酐106umol/L，血尿素氮6.6mmol/L。患者精神体力均较好，已上班工作一年余。,28,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,二诊：以前方为基础加减调补2个月，腰痛腰痠均好转，周身有力，,1 肾阴虚内热，补肾益气清热,肾阴亏耗，相火妄动，血不安谧而下溢为主，同时兼有气虚失于固摄之尿血日久不愈，慢性肾小

20、球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病症见腰痛，手足心热，神疲乏力，腰膝酸软，气短心悸，头晕耳鸣，尿黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数。,（三） 从脾肾论治尿血,29,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,1 肾阴虚内热，补肾益气清热 肾阴亏耗，相火妄动，,方用知柏地黄汤加参芪等补肾益气清热、凉血止血。 药物组成： 熟地黄20克、山萸肉15克、山药15克、茯苓15， 牡丹皮15克、 泽泻15克、知母15克、黄柏10克 龟板15克、女贞子15克、旱莲草15克、黄芪30克 党参20克、地骨皮15克、甘草15克,30,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,方用知柏地黄汤加参芪等补肾益气清热、凉血止血,【病案举例】,张某，女，1

21、6，学生。2012年8月24日初诊。 病史：2012年3月因进食海鲜后出现双下肢皮肤出紫斑，后化验尿常规红细胞 2030个/HP，隐血 3+，其后持续镜下血尿，时轻时重。 初诊：无皮肤紫斑，腰痠痛，周身乏力，手足心热，舌质红，苔薄白，脉数。化验尿常规：红细胞1520个/HP，隐血3+。 西医诊断：过敏性紫癜肾炎，中医诊断：尿血 肾阴虚 湿热内蕴。治以滋阴清热、凉血止血，方以知柏地黄汤加减。,31,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,【病案举例】 张某，女，16，学生。2012年8月2,熟地黄25g、山茱萸20g、山药15g、茯苓15g 牡丹皮15g 、泽泻15g、知母15g、黄柏10g 女贞子20g、

22、墨旱莲20g、小蓟30g、白花蛇舌草30g 蒲公英30g、藕节20g、侧柏叶20g、生甘草15g 赤芍15g、刘寄奴20g 水煎服每日一剂 经过3个月的治疗尿中红细胞逐渐减少，2012年11月查尿红细胞12个/HP，隐血-。病情痊愈而复学。此后曾间断复查尿常规均正常。,32,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,熟地黄25g、山茱萸20g、山药15g、茯苓15g,2 肾虚热瘀，滋阴收敛止血,病久耗伤肾阴，肾司二便，失于固摄，同时兼夹有内热瘀滞之慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、过敏性紫癜性肾炎以血尿为主者，症见肉眼血尿或镜下血尿，或尿道痛、尿色黄赤，头昏腰酸，倦怠乏力，五心烦热，舌红苔白少津，脉细数。,33

23、,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,2 肾虚热瘀，滋阴收敛止血 病久耗伤肾阴，肾司二,治宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞加味理血汤。 药物组成: 生龙骨20克、生牡蛎20克、海螵蛸20克、茜草20克 阿胶15克、山药20克、生白芍15克、焦栀10克 丹皮15克、知母10克、黄柏10克、白头翁15克 甘草15克。龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸以固摄尿血，又有化滞作用（张锡纯氏之经验），山药、阿胶补血益阴，白芍酸寒敛阴，白头翁性寒凉而清肾脏之热，且味苦而涩有收敛作用，加牡丹皮，焦栀子、知母、黄柏以助其清热化瘀之力，全方补虚、育阴、固摄、清热化瘀，适用于肾病血尿反复不愈，病程日久耗伤阴血，而又兼有瘀滞者。,34,

24、从脾肾入手探讨慢性肾病证治,治宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞加味理血汤。34从脾肾入手探,【病案举例】,商某，女，38岁。2012年11月7日初诊。患者镜下血尿反复出现3年余，轻则红细胞20-30个，重则50个以上，历经中西药治疗不愈，经我院肾活检病理诊断为IgA肾病（轻度系膜增生型），现镜下红细胞30-40个，腰痛乏力，舌淡红，脉沉滑。辨证属肾阴亏耗失于封藏，相火迫血外溢，兼夹瘀滞，为虚中夹瘀证。宜以补肾固脱为主，辅以清热化滞法。处方：熟地25g，山药30g，阿胶15g（冲烊化），龙骨20g，牡蛎20g，海蛸20g，茜草20g，知母15g，黄柏15g，白芍15g，丹皮15g，焦栀10g，甘草

25、15g。水煎分2次服。,35,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,【病案举例】 商某，女，38岁。2012年11月7日初,近2个月治疗服药50余剂。初服14剂，镜下红细胞3-5个，继服又出现20-30个，但较前减少，嘱继服原方。又服14剂，红细胞15-20个，咽部稍痛，扁桃体红赤，加重楼30g、金荞麦30g，继服14剂，咽痛愈，镜下红细胞1-3个，嘱暂停药。后经2次尿检红细胞0-2、1-2个，从而缓解。,36,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,近2个月治疗服药50余剂。初服14剂，镜下红细胞3-,3、气虚失统益气固摄,慢性肾小球肾炎、IgA肾病以血尿为主者病程日久，血尿顽固者，反复不愈。症见全身乏力，体倦气

26、弱，或久立血尿增多，劳累后加重，或伴心悸、气短，舌淡润，脉象沉弱或沉细无力 。辨证为气虚血失统摄不固 。,37,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,3、气虚失统益气固摄 慢性肾小球肾炎、IgA肾病以血,方用固冲汤化裁组成益气补肾固摄合剂，药物组成： 黄芪40克、太子参20克、白术15克、龙骨20克 牡蛎20克、熟地15克、山芋20克、金樱子15克 五倍子10克、茜草20克、乌梅炭15克、孩儿茶15克、 赤石脂25克、甘草15克。 方中固冲汤益气补肾收敛止血。五倍子、金樱子、乌梅炭、孩儿茶、赤石脂皆具收敛固涩止血之功效。五倍子多用于消化道出血有良效，用于肾病出血亦有效，并对蛋白尿亦有一定疗效；孩儿茶功能

27、清热固涩止血，一般多外用，临床用于内服亦颇效。,38,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,方用固冲汤化裁组成益气补肾固摄合剂，药物组成：38从脾,（四）从脾肾论治慢性肾衰竭,慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机的核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此为慢性肾衰竭之本虚。,39,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,（四）从脾肾论治慢性肾衰竭慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发,而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒，湿浊毒

28、邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症，此为本病之标实。因此，张琪教授提出治疗时当以健脾补肾为基本治疗大法，根据不同阶段正虚邪实的轻重不同，采用扶正与祛邪同治的方法。,40,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之,（1）脾虚生湿，化湿醒脾,慢性肾功能衰竭若脾气衰败，则运化功能失调，水液不能正常分布，湿浊内生，弥漫于三焦，使升降逆乱清浊混淆。临床以恶心呕吐、胃脘胀满、口气秽臭、头昏沉、烦闷、舌苔白腻、脉缓等一系列消化道症状表现乃“脾为湿困”症候，必须以化湿醒脾以解除脾困为主治疗。治以化浊醒脾以解除脾

29、困为主，方用平胃化湿汤，药物组成: 半夏10克、陈皮15克、茯苓15克、紫苏15克 砂仁10克、草果仁15克、苍术15克、川朴15克 竹茹15克 、生姜15克、甘草15克 。,41,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,（1）脾虚生湿，化湿醒脾41从脾肾入手探讨慢性肾病证治,（2）湿热蕴脾，清热化湿湿邪蕴结日久则化热，或体内脾胃素热与湿热相互蕴结则脾胃运化受阻，形成湿热痰浊中阻，临床多见呕恶，脘腹胀满不欲饮食，口气秽有氨味，大便秘结或不爽，或兼肢体虚肿，舌苔厚腻稍黄少津，脉弦滑等。,42,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,（2）湿热蕴脾，清热化湿42从脾肾入手探讨慢性肾病证治,从脾肾入手探讨慢性肾病证治培训课

30、件,【病案举例1】 王某，女，70岁，2012年11月6日 病史：半年前因恶心、纳差、乏力，发现血肌酐升高，当时血肌酐197umol/L，彩超提示双肾萎缩，诊断为慢性肾衰竭，平素服用尿毒清等药物，恶心无明显好转，血肌酐逐渐上升，一周前查血肌酐262umol/L，故慕名来诊。主症见腰痛乏力，恶心，纳差，口干，面色萎黄，形体消瘦，眼睑无浮肿，舌淡苔白少津，脉沉细。肾功BUN15.23mmol/，Cr262.9umol/L。辨证为湿热伤阴、脾胃不和、浊邪蕴蓄证，治以养阴清胃，芳香醒脾，化浊止呕。,44,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,【病案举例1】44从脾肾入手探讨慢性肾病证治,方拟加味甘露饮：生地黄2

31、0克，茵陈20克，黄芩15克，枳壳20克，枇杷叶20克，石斛20克，麦冬20克，陈皮15克，紫苏15克，砂仁15克，黄连15克，半夏20克，桃仁20克，丹参15克，赤芍15克、当归20克，大黄7克，草果仁15克。水煎服，日1剂。服前方药14剂后恶心呕吐次数减少，食量增加，口干减轻，复查肾功Cr236mol/L，效不更方，服用14剂诸症减轻，Cr216.6umol/L，继续前方加减，减黄连、半夏、陈皮、加太子参15克治疗。服7剂腰痛乏力减轻，无恶心、呕吐，渐能食，病情好转，血肌酐维持在200umol/L左右至今。,45,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,方拟加味甘露饮：生地黄20克，茵陈20克，黄芩1

32、5克，枳壳2,【病案举例2】 黄某，女，76岁，2015年5月13日。 病史：该患既往患高血压、脑梗死20余年。8年前因倦怠乏力发现血肌酐升高，具体数值不详，诊断为“慢性肾衰竭”，曾多方治疗血肌酐逐渐上升。半月前因恶心、呕吐于鹤岗市某医院查血肌酐657.2umol/L，为求中医治疗而慕名来诊。现症：倦怠乏力、恶心、时有呕吐，头晕，口干，胃脘胀满，纳差，大便每2-3日一行，舌质淡红，苔薄白，脉沉数。实验室检查：肾功：尿素氮31.04mmol/L，肌酐657.2umol/L，尿蛋白（），彩超示双肾萎缩。西医诊断为慢性肾衰竭，中医辨证为脾胃不和，脾湿胃热，湿热中阻。,46,从脾肾入手探讨慢性肾病证治

33、,【病案举例2】46从脾肾入手探讨慢性肾病证治,治以清胃热祛湿，活血解毒，方用和中消胀饮加减，药如下：黄芩10克、黄连10克、砂仁10克、川朴15克、枳实15克、半夏15克、陈皮15克、泽泻15克、姜黄15克、茯苓20克、猪苓20克、泽泻15克、太子参20克、丹参20克、桃仁15克、赤芍15克、连翘20克、红花15克、大黄15克、草果仁 10克、当归20克、甘草15克、生姜15克、大枣5个，水煎服，每日1剂。,47,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,治以清胃热祛湿，活血解毒，方用和中消胀饮加减，药如下：黄芩1,服药上方一月后恶心呕吐症状消失，大便每日2-3次，纳可，体力增加，复查肾功：尿素氮24.5

34、5mmol/L，肌酐544umol/L，尿蛋白1+，血红蛋白106g/L。诸症缓解，血肌酐下降，饮食增加，脾胃功能渐复，继续前方治疗，病情定会稳定。,48,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,服药上方一月后恶心呕吐症状消失，大便每日2-3次，纳可，体力,（3 ）脾胃虚弱，健脾和中慢性肾衰竭病机主要因素之一为脾胃虚弱，水谷精微不能正常运化，气血化生乏源，而呈现贫血乏力等一系列脾胃虚弱诸症，脾胃功能之强弱与慢性肾衰竭的预后关系极为密切，因此补脾胃以益气血生化之源在治疗中占有十分重要位置。常用六君子汤加当归、白芍，名为归芍六君汤健脾养血和中。 药物组成：人参15克，白术20克 ，茯苓 15克，甘草10克，半

35、夏15克，陈皮10克，白芍15克，当归15克。,49,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,（3 ）脾胃虚弱，健脾和中49从脾肾入手探讨慢性肾病证治,【病案举例】申某，女，67岁，2012年7月4日现病史：五年前因体检发现血糖升高具体数值不详，尿常规：尿蛋白3+，血肌酐170 umo1/L，于个人诊所诊断为“慢性肾衰竭”，服中药治疗1年，病情稳定。因停用1年血肌酐逐渐上升至300多umo1/L，于我院就诊，诊断为“糖尿病肾病 慢性肾衰竭”，给予中西医结合治疗病情稳定。二周前出现腹泻，乏力逐渐加重，查血肌酐683.9 umo1/L而来诊。见病人面色白光白无华、乏力倦怠、食少纳呆，腹胀便溏，时有呕恶，腰痠，

36、双下肢无力，手足心热，大便质稀，每日1-2次，口干，舌质淡舌体大，舌边有齿痕，脉沉细数无力。,50,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,【病案举例】50从脾肾入手探讨慢性肾病证治,肾功：尿素氮48.86lmmol/L，肌酐683.9umo1/L，尿酸574.5 umo1/L；血细胞分析：血红蛋白50g/L辨证：脾肾虚衰，阴阳气血俱虚；西医诊断：糖尿病肾脏疾病 慢性肾衰竭。治以健脾养血，补肾养阴。处方： 太子参20克 白术15克 茯苓15克 甘草l5克 当 归20克 白芍15克 半夏15克 陈皮15克 何首乌15克 砂仁l0克 菟丝子15克 巴戟15克 黄芪25克 丹参15克 赤芍15克 桃仁15克 生

37、地15克 麦冬15克 石斛15克 黄芩10克,51,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,肾功：尿素氮48.86lmmol/L，肌酐683.9umo1,二诊：2012年8月8日。服上方21剂，呕恶消失，腹胀减轻，食纳转佳，大便仍稀，每日1-2次，双下肢轻度浮肿，腿软无力，舌质淡舌体大，舌边有齿痕，脉沉细无力。继续服上药。三诊：2012年9月5日。又服前方21剂，周身较前有力，食欲增强，面色较前转润，时有恶心，手足心热，舌质淡红，苔白，脉沉。实验室检查：肾功：尿素氮14.22mmol/L，肌酐319.5umo1/L，尿酸457.6 umo1/L；血细胞分析： 血红蛋白80g/L 。病情好转，嘱继续服药调治

38、。,52,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,二诊：2012年8月8日。服上方21剂，呕恶消失，腹胀减轻，,（4）脾肾两虚，健脾补肾“肾如薪火，脾如鼎釜”，脾肾相互资生。慢性肾功能衰竭临床有大部分患者表现出脾肾虚损症状，如倦怠乏力，腰膝酸痛，夜尿频多，腹胀，舌淡胖而有齿痕，苔白滑，脉沉细迟弱。常用脾肾双补方或加味参芪地黄汤脾肾双补，长期应用取得较好的临床疗效。,53,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,（4）脾肾两虚，健脾补肾53从脾肾入手探讨慢性肾病证治,【病案举例】吕某，男，60岁。初诊：2015年1月26日现病史：该患者既往患2型糖尿病14年，发现血肌酐升高、蛋白尿10年余，服药中药血肌酐控制在100u

39、mol/L。2014年10月血肌酐170umol/L，此后血肌酐逐渐上升，一月前查血肌酐256umol/L。半月前因胸闷住院给予静点药物后血肌酐至282 umol/L，为求中医治疗而来诊。现症状：倦怠乏力，动则汗出，腰酸腹胀，大便秘结，双下肢浮肿，纳可，舌质红，苔白，脉沉。,54,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,【病案举例】54从脾肾入手探讨慢性肾病证治,实验室检查：肾功：尿素氮15.76mmol/L，血肌酐282 umol/L，尿常规：蛋白3+。西医诊断为糖尿病肾病、慢性肾衰竭，中医辨证为脾肾两虚，兼有瘀血证，治疗以补肾益气活血解毒，方用参芪地黄汤和解毒活血汤加减。 药如下： 熟地30克 山茱萸

40、15克 山药20克 茯苓15克 泽泻15克 牡丹皮15克 黄芪30克 党参20克 桃仁20克赤芍20克连翘20克红花15克 当归20克葛根20克柴胡15克生地20克 枳实15克厚朴15克甘草15克火麻仁20克 大黄10克,55,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,实验室检查：肾功：尿素氮15.76mmol/L，血肌酐282,二诊：7月6日，病人服用上药后血肌酐控制在200 umol/L左右，浮肿消退，体力增加。近日劳累后复查肾功：尿素氮17.98mmol/L，血肌酐258 umol/L，尿常规：蛋白3+而来诊，继续前方案加减治疗。,56,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,二诊：7月6日，病人服用上药后血肌酐控制在200 umol/,Thank You !,57,从脾肾入手探讨慢性肾病证治,Thank You !57从脾肾入手探讨慢性肾病证治,