上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则ppt课件.ppt
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1、上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则,福建中医药大学附属福鼎医院 外科教研室 谢文熙,基本概念,消化道大出血:成年人急性消化道出血一次失血量达800ml以上,或约占总循环血量的20% ;末梢组织灌注差;出现收缩压100次/分,伴有视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学不稳定表现上消化道大出血:出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血,上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则,上消化道主要范围,上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则,上消化道大出血的主要病因,胃十二指肠溃疡约占50%门静脉高压症约占25%出血性胃炎约占 5%胃癌约占2%4%胆道出血,上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理
2、原则,全身性疾病,尿毒症血液病:血友病血管性疾病:过敏性紫癜结缔组织病:系统性红斑狼疮应激相关胃粘膜损伤,消化性溃疡,门脉高压食管静脉曲张,出血性胃炎,胃癌,贲门黏膜撕裂综合征,胃恒径动脉破裂出血,胃肠间质瘤,胃间质瘤,临床表现,呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血与血象变化发热氮质血症,伴发症状,伴腹痛: PU、胃癌伴肝脾肿大: 肝硬化、肝癌伴黄疸: 肝胆疾病、感染性疾病伴发热: 传染性疾病、恶性肿瘤皮肤粘膜出血:急性传染性疾病、血液疾病,重点关注,出血速度和量出血是否停止?是否上消化道出血?,估计失血量,大便隐血 510ml/24h黑便 50100ml/24h呕血 胃内积血250300ml中枢
3、神经症状 500ml低血容量休克 短期内出血1000ml,上消化道出血危险程度分级,提示危重的临床征象,心动过速 100bpm收缩压 90mmHg体位性低血压:体位变化时收缩压下降 15mmHg或脉率加快10 bpm四肢厥冷晕厥进行性/活跃地呕血枣红便,出血持续的判断,心率减缓后又复增快、血压下降反复呕血或黑便增多、稀薄便虽经补液、输血等,但周围循环衰竭表现未见明显改善红细胞计数、血红蛋白等持续下降,网织细胞计数持续升高补液量足够与尿量正常的情况下,血尿素氮持续或再次增高,再出血几率的判断,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管
4、胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大,上、下消化道出血鉴别,1、下消化道出血罕见呕血2、小量上消化道出血可以不呕血3、上消化道大出血可以呕血,也可以便血4、呕吐咖啡色血RBC经胃酸作用后变成“正铁血红素”5、“柏油样”HB经肠道的硫化物作用形成“硫化铁”大出血?,出血性状与部位,诊断与鉴别诊断,出血情况病史体检实验室检查,食管胃底出血,曲张静脉破裂出血来势凶猛、一次出血量常达5001000ml常引起休克呕血为主,单纯便血少见非手术治疗过程中可再度出血,胃十二指肠球部出血,溃疡、出血性胃炎、胃癌出血一次出血量一般不超过500ml并发休克较少呕血为主,也可便血为主积极非手术
5、治疗多能止血,但日后可再出血,球部以下出血,胆道出血出血量不多,约200300ml很少引起休克便血为主周期性复发,间隔期12周,病史特点,消化性溃疡进食和服用制酸剂可缓解腹痛节律性上腹痛/夜间痛门脉高压大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史出血性胃炎服用损害胃粘膜药物严重应激/创伤/大手术/重度感染/休克胃癌进行性体重下降和厌食胆道出血腹痛、发热、黄疸Chacot三联症,体检要点,一般情况出血量估计鼻咽部检查出血是否源于上消化道门脉高压特殊体征肝脾肿大肝掌 / 蜘蛛痣腹壁皮下静脉曲张腹水胃癌特殊体征上腹肿块远处转移胆道感染特殊体征腹部压痛黄疸,蜘蛛痣,肝掌,腹壁皮下静脉曲张Caput Medusae,实验
6、室检查与影像学表现,血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能胃镜X线钡餐检查选择性动脉造影放射性核素扫描检查B超、CT检查,血液生化的变化,1小时后血小板计数升高25小时白细胞计数增多数小时后尿素氮升高氮质血症凝血功能异常,胃 镜,兼具诊断/治疗双重作用最可靠最有效应在出血后2448小时内进行禁忌血流动力学不稳定严重心功能失代偿急性心肌梗塞脏器穿孔,24h内阳性率可达95%,不容易再出血,溃疡底部黑斑10% 机会再出血,溃疡内含血块22% 机会再出血,溃疡底部血管可见43% 机会再出血,溃疡活动性出血55% 机会再出血,门脉高压食管静脉曲张,门脉高压性胃病,胃 癌,胆道出血 EST术后出血,X线钡餐检
7、查,没有内镜检查条件出血停止后3648小时内进行气钡对比检查可发现较大病变,食道中段憩室出血,食道下段静脉曲张,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位可将导管推进至出血部位,进行栓塞止血在出血量大内镜检查和治疗不易成功时,DSA可作为首选方法,因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外,大多为动脉性出血,数字减影血管造影(DSA),十二指肠出血栓塞前,十二指肠出血栓塞后,放射性核素扫描,静脉注射99mTc标记的红细胞,行腹部扫描出血速度0.1ml/min即可显像缺点:定位准确性低、肝脾放射性影像太浓
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