一例社区获得性肺炎的病历讨论ppt课件.ppt

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1、一例社区性获得性肺炎的病历讨论,概述,社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 CAP的发病率为4.7%11.6%，其中22%51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。,概述,CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改

2、变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,概述,CAP的病因 肺炎链球菌虽然仍是CAP最常见的病原体，但比例已明显下降，其他细菌以及一些新的病原体则呈明显上升趋势，如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病毒等。此外，仍有近40%病例病原不明。还有一些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有：结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部真菌等。,概述,CAP的病原分布,不同人群CAP患者初始

3、经验性抗感染治疗的建议,CAP初始经验性抗感染治疗的建议,CAP治疗原则,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。应在对患者的病情评估基础上，主要进行抗感染治疗，同时进行止咳、化痰、平喘等对症治疗，并积极预防并发症。可先根据临床表现、流行病学、结合本地区细菌耐药情况，经验性选择恰当的抗菌药。同时尽早、尽可能确立微生物学诊断，然后根据病原学和药敏敏感试验结果、治疗反应及当地细菌耐药情况选择最佳的治疗药物。,患者病历,患者基本信息： 陈*，女，60岁。主诉： 发热、寒战5天现病史： 患者于5天前受凉后出现发热、寒战，体温最高39.0，伴咳嗽，咳少量白色粘痰，无胸痛，无胸闷、气短。自行服用“板蓝根颗粒、感

4、冒灵冲剂等”（具体剂量不详），症状未见明显好转，为求进一步诊治，入我院，门诊以“急性上呼吸道感染”收入我科。自病程以来，神志清楚，精神欠佳，纳差，睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显增减。,患者病历,既往史： 既往有“脑梗死”病史10余年，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，20年前因“胆结石”行胆囊切除术，无外伤及输血史，预防接种史不详。个人史及家族史： 无特殊。体格检查： 体温:39.0 脉搏:85次/分 呼吸:21次/分 血压:158/90mmHg 。咽部轻度充血，无异常分泌物，扁桃体无肿大，舌苔薄白，两肺呼吸动度均等，叩诊呈清音，两肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰

5、音。入院诊断：1.社区获得性肺炎2.多发性脑梗死,患者病历,5.14（第一天）初始治疗用药：抗感染头孢米诺钠注射剂2g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h。（5.14-5.16）清热化痰，止咳平喘十味龙胆花颗粒。3g,po,tid（5.14-5.30）痰热清注射液20ml+5%葡萄糖注射液 250ml,ivgtt,q12h。（5.14-5.24）解热镇痛复方氨基比林注射液2ml,im,ns （5.14-5.20）柴胡注射液4ml,im,ns （5.14-5.20）柴胡抗感冒颗粒(自制)10g，po,tid。 （5.14-5.30）双氯灭痛栓 25mg直肠给药（5.14-5.1

6、7 5.20）其他对症治疗甲氧氯普胺注射液20mg,im,ns镇吐药（5.14）硝苯地平缓释片20mg,po,st. 降压（5.14）胞磷胆碱钠胶囊0.2g,po,tid.(一天3次，一次2粒)改善脑供血（5.14-5.30）,患者病历,5.16（第3天） 经初始方案治疗3天后，患者仍高热，体温最高40，伴寒战，无胸闷、气短，全身酸痛，咳嗽，无明显咳痰。查体:血压130/80mmHg，神志清，精神差，唇甲无发绀，咽部充血，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿性罗音血常规: 白细胞数(WBC) 7.29*109/L; 中性粒细胞百分比(NE%) 74.5%，痰培养未见异常。胸部正侧位片示1、右肺大叶性

7、肺炎。2、左心室增大并胸主动脉粥样硬化 。抗感染方案调整：头孢米诺抗感染3天无明显效果后停用头孢米诺换用头孢他啶抗感染治疗，再次行痰培养、血培养检查。头孢他定注射剂1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h（5.16-5.20）必嗽平注射液8mg+0.9%氯化钠注射液10ml,雾化吸入 Bid（5.16-5.24）,患者病历,5.19（第6天） 患者经治疗仍高热，昨日体温最高39.6，伴寒战，咳嗽，无明显咳痰。查体：血压130/80mmHg，唇甲轻度发绀，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿性罗音。实验室检查：痰培养、血培养无异常。抗感染治疗方案调整：患者

8、经头孢他啶抗感染治疗3天后，体温未见降低，今日加用乳酸左氧氟沙星联合抗感染治疗。停用痰热清，改用炎琥宁加强清热解毒治疗效果，继续积极给予物理降温，观察体温变化。头孢他定注射剂1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h（5.16-5.20）乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.（5.19-5.25）炎琥宁注射剂180mg+0.9%氯化钠注射液（软袋）100ml,ivgtt,qd.,患者病历,5.21（第8天） 患者近2日仍发热，体温最高38.6，伴寒战，咳嗽，无胸闷、气短，乏力，食纳欠佳。查体：血压120/80mmHg， 咽部轻度充血。实验室检查：

9、血常规示:白细胞数(WBC) 6.78*109/L; 中性粒细胞百分比(NE%) 81.4%。继续复查痰培养、胸部正位片。抗感染方案调整：昨日停用头孢他啶，加用头胞哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗。乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.（5.19-5.25）头孢哌酮钠/舒巴坦钠注射剂 3g+0.9%氯化钠注射100ml,ivgtt,q12h。（5.21-5.30）,患者病历,5.24(第11天) 患者经抗生素联用后发热停止，无寒战，食欲好转，咳嗽、有少量白痰，无胸闷、气短，食纳可，无恶心、呕吐。查体:血压120/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率

10、74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。患者抗感染治疗有效，继续当前治疗方案不变。5.26 (第13天) 患者体温正常，无寒战、咳嗽、咳痰，痊愈出院。 出院带药： 胞磷胆碱钠胶囊 0.20 g 一日三次 ； 拜阿司匹林肠溶片 100mg 一日一次； 单硝酸异山梨脂缓释片 40mg 一日一次,讨论问题,1.治疗期间抗感染药物选择是否合理？2.患者住院期间进行多次痰培养，结果都正常。是否存在取样或者培养的问题？3. CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握。,讨论问题,1.治疗期间抗感染药物选择是否合理？ 患者为老年人，CAP诊断明确。患者在使用头孢米诺抗感染治疗3天后症状无缓解，又更换为

11、头孢他啶抗感染治疗，在使用头孢他啶3天时无效（仍发热、咳嗽、血象高）。考虑为（1）金葡菌或支原体、衣原体、厌氧菌感染。（2）病原菌对头孢米诺头孢他定耐药。此时应停用他定。根据社区获得性肺炎诊疗指南，（1）老年人或有基础疾病社区获得性肺炎致病菌主要有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物推荐为：1.二代头孢菌素单用或联合大环内酯类2.喹诺酮类3. -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类。（2）住院但不必入住ICU的患者社区获得性肺炎致病菌主要有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、混合细菌感染（厌氧菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体

12、、肺炎衣原体等。抗菌药物推荐为：1.二代头孢菌素单用或联合大环内酯类2.喹诺酮类3. -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类。患者治疗期间抗感染药物选择不合理。,讨论问题,（1）头孢米诺为头霉素类抗菌药物，对肺炎链球菌、葡萄球菌属、奈瑟菌属、流感嗜血杆菌和部分肠杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌），多数G-厌氧菌、脆弱拟杆菌作用强。其对多数内酰胺酶稳定。但对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌和肠球菌，铜绿假单胞菌无作用。 （2）头孢他啶抗菌谱主要是对非产酶的ESBL大肠埃希菌，克雷伯菌属肠杆菌、铜绿、不动杆菌、沙雷杆菌具有较强抗菌作用。 （3）左氧氟

13、沙星广谱抗菌作用，对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性。对金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。 （4）头孢哌酮舒巴坦对产-内酰胺酶的肠杆菌作用良好，铜绿假单胞菌、不动杆菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌有良好作用。,讨论问题,2.患者住院期间进行多次痰培养，结果都正常。是否存在取样或者培养的问题？ 患者在住院期间经过多次痰培养和血培养结果均无异常，可能存在取样或者培养问题。痰细菌学检查标本

14、的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，

15、保存的标本应在24h内处理。,讨论问题,3.CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握（1）初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。（2）初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(

16、2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。（3）出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率100次/min (3)平静时呼吸24次/min (4)收缩压90mmHg，(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,谢谢,