化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则课件.pptx

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1、化疗相关性呕吐的分类、分级及急性呕吐的处理原则,上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学胰腺癌诊治中心上海市胰腺疾病重点实验室,王理伟,化疗相关性呕吐的分类、分级及急性呕吐的处理原则上海交通大学附,提高缓解率,恶性肿瘤治疗目标,延长生存期,延长DFS,根 治,提高生活质量,提高病人生活质量在肿瘤治疗中占据越来越重要的地位,提高缓解率恶性肿瘤治疗目标延长生存期延长DFS根 治提高生活,肿瘤治疗相关性呕吐,伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐,部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍脑转移电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症尿毒症其他伴随治疗，如阿片类化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫精神生理学的因素，如焦

2、虑,导致呕吐的因素：,肿瘤治疗相关性呕吐伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐部分或,CINV （Chemotherapy -induced Nausea and Vomiting) 化疗相关性恶心呕吐RINV（Radiation-Induced Nausea and Vomiting） 放疗相关性恶心呕吐,导致呕吐的因素：,肿瘤治疗相关性呕吐,伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐,CINV （Chemotherapy -induced Na,肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响,轻微 ：不适感严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗贻误中止有效治疗,肿瘤治疗

3、相关呕吐对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响轻微 ：不,(轻度致吐风险,levels 2)肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响蒽环类+环磷酰胺(AC/EC)外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃肠道5-HT3受体的功能化疗相关性呕吐的分类、分级及急性呕吐的处理原则选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性、既往止吐的体验、患者的因素Ramosetron- 及东亚地区RINV（Radiation-Induced Nausea and Vomiting）Ondansetron（枢复宁）-1984年开发，1991年批准上市Tropisetron-欧洲食欲降低，不伴进食习惯改变。,CIN

4、V分类,急性呕吐 化疗后24h内发生 延迟性呕吐 化疗后24h or 更长时间 预期性呕吐 曾有CINV经历，化疗前、中、后发生 暴发性呕吐 预防处理后发生 难治性呕吐 CINV预防、解救治疗失败,(轻度致吐风险,levels 2)CINV分类 急性呕吐,*,预期性呕吐Anticipatory,急性呕吐Acute,迟发性呕吐 Delayed,化疗,24 hours,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,爆发性呕吐：即使进行了预防性止吐处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败,*预期性呕吐急性呕吐,CINV相关神经递质,*Gamma-a

5、minobutyric acid. Diemunsch P, Grlot L Drugs 2000;60:533546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.,CINV相关神经递质*Gamma-aminobutyric,呕吐发生的解剖学机制,外周通路： 迷走神经传入纤维 、交感神经节、舌咽神经等催吐化学感受区(Chemoreceptor triggerzone，CTZ)：位于延髓第

6、四脑室两侧，血脑屏障之外前庭机制高级皮层中枢的刺激呕吐中枢（TC）：位于延髓网状结构的侧面直接调节, 控制呕吐的发生,呕吐发生的解剖学机制外周通路： 迷走神经传入纤维 、交感神经,呕吐相关受体及其体内分布,5HT3受体 迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核神经激肽 (neurokinin, NK) 受体 胃肠道、CTZ、孤束核(P物质作用点位于中枢)多巴胺受体 胃肠道、CTZ、孤束核,呕吐相关受体及其体内分布5HT3受体,神经递质与呕吐类型,5HT 急性CINV,RINVP物质急性、延迟性CINV炎症因子 延迟性CINV多巴胺急性CINV,神经递质与呕吐类型 5HT 急性CINV,RINV,呕吐发

7、生的病理生理学,Adapted from JAMA 2007;298(10):1196-1207,Chemoreceptor Trigger Zone,Vomiting Center,Vestibular System,Peripheral Pathways,迷走神经,Intracerebral projections,前庭神经核,Motion Labyrinth disorders,Sensory input Anxiety、fear memory,D2 5HT3NK1,5HT3Chemo-receptors,AChH1,AChH15HT3,Chemotherapy,呕吐发生的病理生理学Ad

8、apted from JAMA 20,CINV发生的危险因素,化疗药物致吐性：高致吐性化疗药物病史：既往化疗时发生过呕吐电解质紊乱晕动病病史焦虑,个人因素 :年龄 50岁无乙醇摄入史孕期呕吐史女性,CINV发生的危险因素化疗药物致吐性：高致吐性化疗药物个人因,直接调节, 控制呕吐的发生卡莫司汀 250 mg/m2AC方案(蒽环类+环磷酰胺)CINV治疗策略的发展外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃肠道5-HT3受体的功能位于延髓网状结构的侧面迟发性呕吐卡莫司汀250 mg/m2蒽环类+环磷酰胺(AC/EC)Panitumumab经口进食减少，但无明显体重下降，无脱水或营养不良。难

9、治性呕吐 CINV预防、解救治疗失败 胃肠道、CTZ、孤束核难治性呕吐 CINV预防、解救治疗失败化疗相关性呕吐的解救治疗预期性呕吐 曾有CINV经历，化疗前、中、后发生上海市胰腺疾病重点实验室Palonosetron-2003年,化疗药物的致吐风险,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识，先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用,直接调节, 控制呕吐的发生化疗药物的致吐风险HIGH MOD,HIGH MODERATE,LOW MINIMAL,化疗药物联合用药致吐风险,化疗药物联合用药致吐风险单个化疗药物致吐风险联合致吐风险2+,*,恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTC）,源自 国家癌症

10、研究所通用不良事件术语标准4.0版本（CTCAE v4.0）。,*不良事件（CTCAE v4.0）1级2级3级4级5级恶心食,止吐药物的发展,止吐药物的发展 从20世纪50年代的无知60-70年代的束,止吐药物分类,5-羟色胺拮抗剂（恩丹西酮等、帕洛诺司琼）NK1 R拮抗剂（阿瑞吡坦）多巴胺拮抗剂吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮类(氟哌啶醇)甲氧氯普胺（胃复安）皮质激素苯二氮卓类(劳拉西泮)：皮质机制大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用草药：姜、薄荷,止吐药物分类5-羟色胺拮抗剂（恩丹西酮等、帕洛诺司琼）,皮质激素的止吐作用机制,不详中枢：可能通过影

11、响脑内前列腺素的活动、调节血脑屏障、抑制皮质向呕吐中枢发放冲动外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃肠道5-HT3受体的功能,皮质激素的止吐作用机制不详,5-HT3 RA的分类,第一代Ondansetron（枢复宁）-1984年开发，1991年批准上市Tropisetron-欧洲Granisetron-1988年开发，1991 及1994年分别在英国及 被批准上市 Dolasetron-1997年批准上市Ramosetron- 及东亚地区第二代 Palonosetron-2003年,5-HT3 RA的分类第一代,常用5-HT3R拮抗剂的特点,常用5-HT3R拮抗剂的特点消除半衰期与

12、5-HT3R亲和力p,CINV治疗策略的发展,CINV治疗策略的发展MonotherapyDual The,呕吐控制的原则,目标：预防恶心呕吐的发生中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天。需要采取措施使患者度过整个危险期口服和静脉给予止吐药物疗效相当放化疗前用药考虑止吐药的毒性选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性、既往止吐的体验、患者的因素,呕吐控制的原则目标：预防恶心呕吐的发生,CINV处理步骤,评估 化疗方案致吐风险评估 患者个体因素评估 病史评估预防方案选择解救措施,CINV处理步骤评估,总原则是给予不同类型止吐药非口服给药多种药物联合（作用不同途径）按时给药足量补液，及时纠正电

13、解质失衡,化疗相关性呕吐的解救治疗,总原则是给予不同类型止吐药化疗相关性呕吐的解救治疗,化疗相关性呕吐的解救治疗,丙氯拉嗪甲氧氯普胺苯海拉明劳拉西泮5-HT3R 氟哌啶醇屈大麻酚/大麻隆奥氮平异丙嗪,化疗相关性呕吐的解救治疗丙氯拉嗪,总 结,预防：预防性用药，防止恶心呕吐的发生全程控制：需要采取措施使患者度过整个危险期，中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天个体化：综合考虑恶心呕吐发生的原因，恰当的选择不同作用机制的药物联合应用；对药物的毒副作用要预先充分估计及时处理，以便获得最佳效果,总 结预防：预防性用药，防止恶心呕吐的发生,化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则课件,化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则课件,