北中医病历书写课件.pptx

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1、中医病历书写,北京中医药大学授课,中医病历书写北京中医药大学授课,目录,一、复习二、中医门诊病历的书写三、中医首次病程记录的书写四、作业五、参考书,北京中医药大学授课,目录一、复习北京中医药大学授课,一、复习,病历分为几类？西医门诊病历、住院病历包括的内容有哪几部分？中医病历与西医病历相比较在书写内容上有哪些特殊要求？,北京中医药大学授课,一、复习病历分为几类？北京中医药大学授课,病历分类,门诊病案,北京中医药大学授课,急诊病案,住院病案,门诊初诊病历,门诊复诊病历,急救记录,急诊留观记录,急诊初诊病历,住院记录,首次病程记录等,病历分类门诊病案北京中医药大学授课急诊病案住院病案门诊初诊病,中

2、医内科学，中医诊断学气虚，则气短，动则益甚，倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出。刻诊：心悸，头晕目眩，失眠多梦，健忘，纳呆，食少，腹胀。近一个月来病情有加重之势，过劳或失眠则心悸加剧，遂来就诊。三、中医首次病程记录的书写心血不足证刻诊：心悸，头晕目眩，失眠多梦，健忘，纳呆，食少，腹胀。近1周来疼痛反复发作，伴纳呆、泛酸，胃脘胀满，以饭后3-4小时为明显，喜按，得温熨或进食后缓解，神疲倦怠，畏寒肢冷，喜热饮，大便溏，舌质黯，脉细。四诊合参，属气阴两虚之胸痹心痛。将病史特点和体格检查发现归纳为几个方面或几条气虚，则气短，动则益甚，倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出。,中医病历书写的重点内容,北京中

3、医药大学授课,四诊,辨证,中医内科学，中医诊断学中医病历书写的重点内容北京中医药大学授,二、中医门诊病历书写,北京中医药大学授课,二、中医门诊病历书写北京中医药大学授课,内容,（一）主诉（二）病史（三）体格检查（四）实验室检查（五）诊断 中医诊断 西医诊断（六）中医辨病辨证依据（七）处理,北京中医药大学授课,内容（一）主诉北京中医药大学授课,（一）主诉,主诉的书写要求？,北京中医药大学授课,（一）主诉主诉的书写要求？北京中医药大学授课,主诉的书写要求,主要症状和体征写清持续时间 是划分现病史和既往史的标准主症数量一般1-3个描述部位、性质、程度用医学术语,北京中医药大学授课,主诉的书写要求主要

4、症状和体征北京中医药大学授课,（二）病史,现病史既往史个人史过敏史月经史（女性）,北京中医药大学授课,（二）病史现病史北京中医药大学授课,1、现病史,围绕主诉记录从发病开始疾病发生、发展、变化和诊治经过（中医内涵）具有鉴别意义的阴性症状,北京中医药大学授课,起病情况主要症状特点及演变过程伴随症状诊治情况,1、现病史围绕主诉北京中医药大学授课起病情况,“十问歌”的应用,北京中医药大学授课,“十问歌”的应用北京中医药大学授课,2、既往史、过敏史、月经史,记录与疾病相关的既往史（由近及远）、个人史、家族史过敏史月经史,北京中医药大学授课,2、既往史、过敏史、月经史记录与疾病相关的既往史（由近及远）,

5、（三）体格检查,阳性体征有鉴别意义的阴性体征望、闻、切诊。舌象、脉象,北京中医药大学授课,（三）体格检查阳性体征北京中医药大学授课,望、闻、切诊,神色形态声息气味皮肤毛发,北京中医药大学授课,望、闻、切诊神色形态北京中医药大学授课,（四）实验室检查,阳性结果有意义的阴性结果,北京中医药大学授课,（四）实验室检查阳性结果北京中医药大学授课,（五）诊断,中医诊断：病名 证型西医诊断：病名,北京中医药大学授课,（五）诊断中医诊断：病名北京中医药大学授课,患者李某，女，42岁。叁剂，日一剂水煎，分两次服现由家人搀扶就诊，自述眩晕甚，恶心欲呕，胸闷，饮食欠佳，嗜卧，多寐。患者体胖，素喜肥甘，就诊前两日，

6、晨起即觉头重如蒙，眩晕欲倒，闭目平卧稍缓解。刻诊：心悸，头晕目眩，失眠多梦，健忘，纳呆，食少，腹胀。（四）鉴别诊断 中医鉴别诊断 西医鉴别诊断叁剂，日一剂水煎，分两次服（四）鉴别诊断 中医鉴别诊断 西医鉴别诊断中医病历与西医病历相比较在书写内容上有哪些特殊要求？症见：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出。气虚，则气短，动则益甚，倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出。素问阴阳应象大论云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。中医内科学，中医诊断学2、既往史、过敏史、月经史二、中医门诊病历的书写三、中医首次病程记录的书写二、中医门诊病历的书写中医病历书写的重点内容

7、,（六）中医辨病辨证分析,北京中医药大学授课,难点,患者李某，女，42岁。（六）中医辨病辨证分析北京中医药大学授,内容要求,患者年龄、性别主诉症见（四诊的内容）病因病机症状分析舌脉分析四诊合参为XX病， XX证病位涉及脏腑虚实性质,北京中医药大学授课,内容要求患者年龄、性别北京中医药大学授课,病例1,谭某，女，57岁，反复胸闷、心前区疼痛3年，多于劳累或恼怒后发作，现该患心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚。伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出。舌质淡红，舌体胖，边有齿痕，苔少，脉虚细。,北京中医药大学授课,患者年龄、性别主诉症见（四诊的内容）病因病机症状分析舌脉分析四诊合参为XX病， XX

8、证病位涉及脏腑虚实性质,病例1谭某，女，57岁，反复胸闷、心前区疼痛3年，多于劳累或,北京中医药大学授课,年龄、性别,患者中年女性，,主诉,以“阵发性胸痛3年”为主诉。,症见（四诊的内容）,症见：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出。,北京中医药大学授课年龄、性别患者中年女性，主诉以“阵发性,北京中医药大学授课,病因,素问阴阳应象大论云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。患者年逾五旬，肾阴亏虚，加之久病伤及正气，,病机,心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞，心脉痹阻，故心胸隐痛，时作时止。,症状分析,心脉失养，则心悸；气虚，则气短，动则益甚，倦怠乏力，声息低微，

9、面色白，易汗出。,舌脉分析,舌质淡红，舌体胖，边有齿痕，苔少，脉虚细为气阴两虚之象,北京中医药大学授课病因素问阴阳应象大论云：“年四十，,北京中医药大学授课,四诊合参，为XX病， XX证,四诊合参，属气阴两虚之胸痹心痛。,病位,病位在心，,涉及脏腑,与肝、脾、肾相关，,虚实性质,属本虚标实之证。,北京中医药大学授课四诊合参，为XX病， XX证四诊合参，属,病例2,患者李某，女，42岁。患者体胖，素喜肥甘，就诊前两日，晨起即觉头重如蒙，眩晕欲倒，闭目平卧稍缓解。现由家人搀扶就诊，自述眩晕甚，恶心欲呕，胸闷，饮食欠佳，嗜卧，多寐。舌苔白腻，脉濡滑。,北京中医药大学授课,患者年龄、性别主诉症见（四诊

10、的内容）病因病机症状分析舌脉分析四诊合参为XX病， XX证病位涉及脏腑虚实性质,病例2患者李某，女，42岁。患者体胖，素喜肥甘，就诊前两日，,病例3,孙某，女，29岁，咳嗽咯黄痰三天。自述三天前受凉后咳嗽，气急，咽喉疼痛，口渴，并伴有恶风、身热，头痛，鼻塞，流浊黄涕，继而吐黄稠痰，咳嗽频剧。舌红，苔黄，脉浮数。,北京中医药大学授课,患者年龄、性别主诉症见（四诊的内容）病因病机症状分析舌脉分析四诊合参为XX病， XX证病位涉及脏腑虚实性质,病例3 孙某，女，29岁，咳嗽咯黄痰三天。自述三天前受凉后,病例4,陈某，女，43岁， 年12月17日初诊。患者1年前无明显诱因出现大便稀薄，次数增多，日行2

11、-3次，1年间反复发作，近2月病情加重，大便不成形，日行2-5次，时轻时重，自觉抑郁恼怒或情绪紧张时，即感肠鸣频频，腹中攻窜作痛，痛后即泻，泻后痛减，素有胸胁胀闷，嗳气纳呆，矢气频作，舌淡红，苔薄白，脉弦而弱。曾行便常规、便培养、结肠镜等检查，未发现异常，服西药治疗效果不理想。,北京中医药大学授课,患者年龄、性别主诉症见（四诊的内容）病因病机症状分析舌脉分析四诊合参为XX病， XX证病位涉及脏腑虚实性质,病例4陈某，女，43岁， 年12月17日初诊。患者1年前无,病例5,李某，男，40岁， 年12月23日初诊。患者10年前开始出现上腹部疼痛，常因饮食不节而反复发作，伴有泛酸、烧心、胃脘胀满等症

12、状，诊断为慢性胃炎，自服抑酸药可好转，曾有便血病史。近1周来疼痛反复发作，伴纳呆、泛酸，胃脘胀满，以饭后3-4小时为明显，喜按，得温熨或进食后缓解，神疲倦怠，畏寒肢冷，喜热饮，大便溏，舌质黯，脉细。胃镜检查：十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎。,北京中医药大学授课,病例5 李某，男，40岁， 年12月23日初诊。患者10,处理,中医治疗 治法 方药 用法西医治疗进一步检查中医调护,北京中医药大学授课,处理中医治疗 治法 方药 用法北京中医药大学授课,三、中医首次病程记录的书写内容,主诉 （一）病例特点 （二）诊断 中医诊断 西医诊断 （三）诊断依据 中医辨病辨证依据 西医诊断依据 （四）鉴别诊断

13、 中医鉴别诊断 西医鉴别诊断（五）诊疗方案,北京中医药大学授课,三、中医首次病程记录的书写内容 主诉,（一）病历特点的内容,年龄、性别、发病特点疾病特点的总结归纳既往史阳性体征辅助检查,北京中医药大学授课,（一）病历特点的内容年龄、性别、发病特点北京中医药大学授课,（二）如何写好病历特点,将病史特点和体格检查发现归纳为几个方面或几条要体现症状、体征、辅助检查结果之间的有机联系和逻辑关系，把相关的症状和特点列在一起病历特点不同于病历摘要，其着重要描写要面拟诊讨论用得着的东西，即为后面的拟讨论作铺垫。与诊断、鉴别诊断无关的现病史、既往史、个人史、家族史、体征、实验室检查结果可以不必列入其间要逐步深

14、入，层次分明，体现出分析、思考的逐步深化的过程。,北京中医药大学授课,（二）如何写好病历特点将病史特点和体格检查发现归纳为几个方面,四、作业,熟记“十问歌”复习中医诊断学中“舌”“脉”的临床意义复习“八纲辨证”和“脏腑辨证”,北京中医药大学授课,四、作业熟记“十问歌”北京中医药大学授课,四、作业,程某，女性，41岁。 主诉“心悸气短两年余加重一个月”。 现病史：两年多前，因业务繁忙，时常加班熬夜，继而出现心悸气短。对症治疗三个月，症状 有所好转，但停药后病情反复。近一个月来病情有加重之势，过劳或失眠则心悸加剧，遂来就诊。刻诊：心悸，头晕目眩，失眠多梦，健忘，纳呆，食少，腹胀。 望诊：面色无华,

15、倦怠乏力,舌淡红。闻诊:气短。切诊:脉细弱。写出诊断，中医辨病辨证分析，治法，方药，调护,北京中医药大学授课,四、作业程某，女性，41岁。北京中医药大学授课,四、作业,诊断:心悸 心血不足证 治法: 补血养心,益气安神 处方: 归脾汤 加减 黄芪15g 龙眼肉12g 人参9g 白术9g 当归9g 茯神9g 酸枣仁12g 远志9g 木香6g 炙甘草6g 叁剂，日一剂水煎，分两次服 调护: 1.保持心情愉快，勿劳累。 2.饮食有节，忌浓茶。,北京中医药大学授课,四、作业诊断:心悸 北京中医药大学授课,五、参考书,中医内科学，中医诊断学邝贺龄，胡品津 .内科疾病鉴别诊断学.人民卫生出版社王吉耀.实用内科学.人民卫生出版社,北京中医药大学授课,五、参考书中医内科学，中医诊断学北京中医药大学授课,总结,中医病历书写内容包括：主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、中医辨病辨证依据、处理重点书写四诊和辨证的内容理法方药要一致,北京中医药大学授课,总结中医病历书写内容包括：主诉、病史、体格检查、实验室检查、,北中医病历书写课件,