产后失血性休克护理查房课件.ppt

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1、产后出血护理查房,产七科,产后出血护理查房产七科,目录,病情介绍护理诊断护理目标护理措施问题讨论,目录病情介绍,病情介绍,王明明，女，23岁。已婚，汉族，2015-08-04 10：03在*县中医院顺娩一男活婴，体重4000g，评分均10分，产程顺利，胎盘自然娩出，完整，胎膜娩出不完整，会阴I裂伤，会阴左侧侧切外三针，子宫收缩欠佳，阴道间断出血，伴寒战，持续按摩子宫，期间持续阴道出血共1500毫升，暗红色，伴血凝快，子宫收缩无明显好转，间断给予缩宫素共30单位、卡前列素氨丁三醇250微克、米索前列醇600微克促子宫收缩，注射用血凝酶2.0入液止血，头孢呋辛1.5抗炎治疗，地塞米松20毫克及氢化

2、可的松300毫克静点，静点0.9%氯化钠注射液3250，羟乙基淀粉500，复方氯化钠注射液2000毫升，5%葡萄糖注射液500毫升，碳酸氢钠注射液250毫升，当地查血色素110，治疗过程中血压最低达85/50，阴道仍间断出血，遂急诊转入我院。,病情介绍王明明，女，23岁。已婚，汉族，2015-08-0,病情介绍,入院初步诊断：1.产后出血 2.失血性休克 3.发热原因待查 4.孕40周第一胎头位 已娩,病情介绍入院初步诊断：,病情介绍,入院后继续给予促宫缩、理疗等治疗。向患者及家属交待病情，下病危通知书。建立抢救小组进行抢救3小时。订同型悬浮红细胞8单位、血浆400毫升、冷沉淀10单位静点，总

3、入量-总出量：4592-2360毫升，总尿量500毫升，阴道出血共计620毫升。,病情介绍入院后继续给予促宫缩、理疗等治疗。向患者及家属交待病,病情介绍,既往史：个人史婚姻史家族史,病情介绍既往史：,病情介绍,体格检查：产科检查：辅助检查：,病情介绍体格检查：,护理诊断,有组织灌注量改变的危险：与阴道大量出血，不能及时补充，体内灌注、血量减少有关。有感染的危险：与失血过多，抵抗力下降，反复检查、操作有关。疲乏：与失血性贫血、产后体质衰弱有关。恐惧：与阴道大出血，有死亡逼近的压迫感有关。,护理诊断有组织灌注量改变的危险：与阴道大量出血，不能及时补充,护理目标,产妇不出现感染症状产妇主诉疲劳感觉减

4、轻产妇主诉心理及生理上的舒适感增加,护理目标产妇不出现感染症状,护理措施,一、预防产后出血1、做好孕前及孕期的保健工作，孕早期即开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在孕早期终止妊娠。2、对高危产妇做好及早处理的准备工作。3、第一产程密切观察产妇情况，第二产程重视处理过程，第三产程正确处理胎盘娩出和测出血量，并注意生命体征的观察。4、失血过多尚未有休克征象者，及早补充血容量。5、早期哺乳。,护理措施一、预防产后出血,护理措施,二、迅速止血，纠正失血性休克及控制感染1、产后宫缩乏力者，迅速止血，防止休克、感染。方法：按摩子宫、宫缩剂的使用、宫腔填塞、动脉结扎等。2、软产道裂伤：及时缝合止血。3、胎盘因

5、素造成者：取、挤、刮、切。4、凝血功能障碍：针对不同病因进行护理,护理措施二、迅速止血，纠正失血性休克及控制感染,护理措施,三、心理护理：做好产妇及家属的安慰、解释工作，保持产妇安静，使其与医护人员主动配合，充许家属陪伴，给予产妇关爱，增加安全感；教会产妇一些放松方法，如听音乐等。四、生活护理：鼓励产妇进营养丰富的食物，多进富含铁的食物，少食多餐，进易消化食物。做好会阴护理，保持会阴清洁。五、症状观察：产后24小时后，仍应注意观察感染症状。六、卫生宣教：产褥期禁止性生活及盆浴。,护理措施三、心理护理：做好产妇及家属的安慰、解释工作，保持产,护理评价,产妇没有出现失血性休克的临床表现，无面色苍白

6、、心慌、出泠汗、头晕、脉细弱及血压下降。产妇没有感染，体温正常，白细胞数正常、恶露正常，伤口无脓性分泌物。产妇疲劳减轻，生活能够自理，血红蛋白恢复正常。产妇生理、心理上的舒适感加强，亲子互动增加,护理评价 产妇没有出现失血性休克的临床表现，无面色苍白、心慌,问题讨论：什么是产后出血？,胎儿娩出后24h内失血量超过500，为分娩期严重并发症。发病率占分娩总数23%,问题讨论：什么是产后出血？胎儿娩出后24h内失血量超过500,病因及诊断要点,宫缩乏力,软产道损伤,凝血功能障碍,胎盘因素,问题讨论：产后出血病因,病因及宫缩乏力软产道损伤凝血功能胎盘因素问题讨论：产后出血病,问题讨论：产后出血病因,

7、子宫收缩乏力1、全身因素：过度紧张，对分娩恐惧，体质弱 合并慢性全身性疾病。2、产科因素：产程过长体力消耗多，前置胎盘 胎盘早剥妊娠期高血压 宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩。3、子宫因素：子宫肌纤维过分伸展 子宫肌壁损伤 子宫病变4、药物因素：临产后 使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑制剂,问题讨论：产后出血病因子宫收缩乏力,问题讨论：产后出血病因,胎盘因素1、胎盘滞留（1） 膀胱充盈 （2）胎盘嵌顿 （3）胎盘剥离不全2、胎盘粘连 常见于多次人工流产 宫腔感染 损伤子宫内膜 原发性蜕膜发育不良3、胎盘部分残留,问题讨论：产后出血病因胎盘因素,问题讨论：临床表现,阴道大量流血，如何判断

8、？ 胎儿娩出后立即发生阴道流血 色鲜红 软产道裂伤胎儿娩出后数分钟出现阴道 色暗红 胎盘因素胎盘娩出后阴道流血很多 子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留 胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝 凝血功能障碍失血明显、伴阴道疼痛而阴道流血不多 软产道损伤 如阴道血肿,问题讨论：临床表现阴道大量流血，如何判断？,目测法,容积法,称重法,面积法,容积法+称重法,测量方法,目测法容积法称重法面积法容积法+称重法测量,问题讨论：测量失血量,1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如552计血量2；10102计血量5；15152计血量10等。受敷料吸水量不同的

9、影响，常常只做大概估计。,问题讨论：测量失血量1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血,问题讨论：测量失血量,3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（）=（物品用后重量物品用前重量） 1.055.容积法+称重法：出血量（）=容积法测量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 ,问题讨论：测量失血量3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量,问题讨论：测量失血量,1.产后2小时是观察和及时处理的重要时期；2.产后出血标准定为500,然而待出血已达500时再进行处理已为时过晚，出血量达200时，即应查找原因并积极处理；3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹

10、部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。,问题讨论：测量失血量1.产后2小时是观察和及时处理的重要时期,子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩,胎盘因素：原则是助娩胎盘,软产道裂伤:缝合止血,凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子,处理,问题讨论：处理原则,子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩 胎盘因素：软产道裂伤:,问题讨论：处理原则,针对原因迅速止血、补充血容量、纠正失血性休克、防止感染（1）子宫收缩乏力 按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔

11、纱条填塞 结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫（2）胎盘因素：胎盘已剥离立即取出胎盘 胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出， 剥离胎盘困难疑有胎盘植入，以手术切除子宫为宜（3）软产道损伤：彻底止血逐层缝合裂伤,问题讨论：处理原则针对原因迅速止血、补充血容量、纠正失血性休,问题讨论：处理原则,（4）凝血功能障碍：首先应排除子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜血，补充血板，纤维蛋白促成凝血酶原复合物 凝血因子。（5）出血性休克处理： 估计出血量，判断休克程度 针对出血原因 止血治疗的同时积极抢救休克 建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液，新鲜冰冻血

12、浆 给氧，纠正酸中毒 应用广谱抗生素防止感染,问题讨论：处理原则（4）凝血功能障碍：首先应排除子宫收缩乏力,问题讨论：预防,（1）重视产前保健：注意孕前及孕期保健 ；宣传计划生育，做好避孕宣传工作，减少人流次数 ；对有产后出血危险的孕妇，要加强产后检查。（2）正确处理产程中孕妇的情况（3）加强产后观察，产后2小时是产后出血高发时段，产妇在产房观察2小时，早吸吮早接性引起子宫收缩，减少出血量。,问题讨论：预防（1）重视产前保健：注意孕前及孕期保健 ；宣传,问题讨论：预防,（4）正确应用宫缩剂预防产后出血。（5）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤。（6）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压

13、子宫和牵拉脐带；（7）胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；（8）阴道助产常规检查软产道有无裂伤；（9）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；,问题讨论：预防（4）正确应用宫缩剂预防产后出血。,问题讨论：预防,（10）产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；（11）准确收集并测量产后出血量，出血量达200以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；（12）特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期

14、处理。,问题讨论：预防（10）产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉,问题讨论：出血性休克监测,（一）一般临床表现1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；,问题讨论：出血性休克监测（一）一般临床表现,问题讨论：出血性休克监测,（二）监测指标1.休克指数( )估计出血量：公式：休克指数 = 心率 收缩压正常值为0 .5 表：休克指数与失血量关系休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050,问题讨论：出血

15、性休克监测（二）监测指标,问题讨论：出血性休克监测,【例】心率120次/分,收缩压80, 休克指数=12080=1.5，出血量估计约为1500,问题讨论：出血性休克监测【例】心率120次/分,收缩压80,问题讨论：出血性休克监测,2.血压：收缩压1000。3.平均动脉压测定：舒张压1/3（脉压差）。正常905；65为异常。4.脉搏或心率：100次/分；5.尿量：少尿：2530，40024h；6.中心静脉压,问题讨论：出血性休克监测2.血压：收缩压90，或在原基础上,休克的急救治疗,综合措施,补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液,纠正酸中毒,应用利尿剂,应用心、血管活性药,应用纳络酮,抗感染,纠

16、正的指标,休克的综合补充血容量，纠正应用应用心、应用抗纠正,问题讨论：急救治疗,（一）综合措施1.立即止血；2. 关心、安慰、精神支持；3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5.建立23条静脉通道，安置尿管,问题讨论：急救治疗（一）综合措施,问题讨论：急救治疗,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；,问题讨论：急救

17、治疗（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液,问题讨论：急救治疗,C.输血：补充失血量的1/32/3。输全血量：液体量=1:3全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；血浆（）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（2530%）；血小板：多用于凝血障碍；,问题讨论：急救治疗C.输血：补充失血量的1/32/3。,问题讨论：急救治疗,3.输血速度：收缩压 1h内输入血量90 50080 100060 1500注意：每输全血3000,补充1克钙,问题讨论：急救治疗3.输血速度：,问题讨论：急救治疗,（三）纠正酸中毒：

18、轻度酸中毒不需处理；（四）应用利尿剂： 如血容量基本纠正，尿量少（25），速尿（40,静滴），甘露醇（250 ，半小时内，静滴）；,问题讨论：急救治疗（三）纠正酸中毒：,问题讨论：急救治疗,（五）应用心、血管活性药：严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.20.4（P120次/分）；短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量；多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管 ：用法：520 静滴间羟胺；麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药；,问题讨论：急救治疗（五）应用心、血管活性药：,问题讨论：急救治疗,（六）抗感染（七）出血性休克纠正的指标1.收缩压90；2.中心静脉压回升到正常；3.脉压差30；4.脉搏30；6.血气分析正常；7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。,问题讨论：急救治疗（六）抗感染,产后失血性休克护理查房课件,