产后出血的诊断和处理培训课件.ppt

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1、产后出血的诊断和处理,产后出血的诊断和处理,目,2,产后出血的诊断和处理,目产后出血定义1产后出血的病因及诊断要点2产后出血测量方法3,一、产后出血定义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。,产后出血,3,产后出血的诊断和处理,一、产后出血定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500,二、产后出血的病因及诊断要点,（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。1.临床表现（1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；（2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。

2、,4,产后出血的诊断和处理,二、产后出血的病因及诊断要点（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘,2.影响子宫收缩的因素（1）双胎、羊水过多、巨大儿；（2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；（3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；（4）全身急慢性疾病；（5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；（6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱过度充盈。,5,产后出血的诊断和处理,2.影响子宫收缩的因素5产后出血的诊断和处理,（二）胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘

3、剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；,6,产后出血的诊断和处理,（二）胎盘因素6产后出血的诊断和处理,（二）胎盘因素4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,7,产后出血的诊断和处理,（二）胎盘因素7产后出血的诊断和处理,（三）软产道损伤 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。1.产程进展过快，胎儿过

4、大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；,8,产后出血的诊断和处理,（三）软产道损伤8产后出血的诊断和处理,（三）软产道损伤3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。,（四）凝血功能障碍 产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。,9,产后出血的诊断和处理,（三）软产道损伤（四）凝血功能障碍9产后出血的诊,（五）剖宫产的出血问题1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3.胎儿娩出后

5、立即剥离胎盘；4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；,10,产后出血的诊断和处理,（五）剖宫产的出血问题10产后出血的诊断和处理,（五）剖宫产的出血问题6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。,11,产后出血的诊断和处理,（五）剖宫产的出血问题11产后出血的诊断和处理,病因及诊断要点,二、产

6、后出血的病因及诊断要点,宫缩乏力,剖宫产的出血,软产道损伤,凝血功能障碍,胎盘因素,12,产后出血的诊断和处理,病因及二、产后出血的病因及诊断要点宫缩乏力剖宫产软产道损伤凝,二、产后出血的病因及诊断要点,参考数据,13,产后出血的诊断和处理,二、产后出血的病因及诊断要点参考数据13产后出血的诊断和处理,三、产后出血测量方法,（一）常用的产后出血量测量方法1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。,14,产后出

7、血的诊断和处理,三、产后出血测量方法（一）常用的产后出血量测量方法14产,（一）常用的产后出血量测量方法3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.055.容积法+称重法：出血量（ml）=容积法测量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 ,15,产后出血的诊断和处理,（一）常用的产后出血量测量方法15产后出血的诊断和处,（二）测量出血量的注意事项1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；

8、3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。,16,产后出血的诊断和处理,（二）测量出血量的注意事项16产后出血的诊断和处理,目测法,容积法,称重法,面积法,容积法+称重法,测量方法,17,产后出血的诊断和处理,目测法容积法称重法面积法容积法+称重法测量17产后出血的诊断,四、产后出血预防措施,（一）严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；（二）严格掌握剖宫产及会阴切开

9、的适应症及时机，并注意止血；（三）正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400g嚼碎口服；,18,产后出血的诊断和处理,四、产后出血预防措施（一）严密观察产程，应用产程图监测产程进,（四）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；（五）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；（六）胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；（七）阴道助产常规检查软产道有无裂伤；（八）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；,19,产后出血的诊断和处理,（四）胎儿娩出后及

10、时检查软产道有无裂伤，缝合止血；19产,（九）产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；（十）准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；（十一）特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。,20,产后出血的诊断和处理,（九）产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴,五、产后出血的处理,（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩1.宫缩剂：缩宫素1020u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg

11、肌注。米索前列醇400g嚼粹口服；2.不能自解小便者，消毒导尿；3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；,21,产后出血的诊断和处理,五、产后出血的处理（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩,（一）子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩5.B-lynch缝合；6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；,22,产后出血的诊断和处理,（一）子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩22产后出血的,

12、（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。,23,产后出血的诊断和处理,（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘23产后出血的诊断和处理,（三）软产道裂伤:缝合止血。 （四）凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。,健康就是幸福,24,产后出血的诊断和处理,（三）软产道裂伤:缝合止血。 健24产后出血的诊断和,子宫收缩乏力:原则

13、是促进子宫收缩,胎盘因素：原则是助娩胎盘,软产道裂伤:缝合止血,凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子,处理,25,产后出血的诊断和处理,子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩 胎盘因素：软产道裂伤:,六、产后出血性休克的监测,（一）一般临床表现1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；,26,产后出血的诊断和处理,六、产后出血性休克的监测（一）一般临床表现26产后出血的,（二）监测指标1.休克指数(shock index)估计出血量：公式：休克指数 = 心率

14、收缩压正常值为0 .5 表：休克指数与失血量关系休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050,【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=12080=1.5，出血量估计约为1500ml,27,产后出血的诊断和处理,（二）监测指标【例】心率120次/分,收缩压80mmHg,2.血压：收缩压1000ml。3.平均动脉压测定：MAP=舒张压1/3（脉压差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。4.脉搏或心率：100次/分；5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；6.中心静脉压,28,产后出

15、血的诊断和处理,2.血压：收缩压90mmHg，或在原基础上下降2030m,七、产后出血性休克的急救治疗,（一）综合措施1.立即止血；2. 关心、安慰、精神支持；3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5.建立23条静脉通道，安置尿管。,29,产后出血的诊断和处理,七、产后出血性休克的急救治疗（一）综合措施29产后出血的,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；B.血浆增容

16、剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；,30,产后出血的诊断和处理,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液30产后出血的,C.输血：补充失血量的1/32/3。输全血量：液体量=1:3全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT2530%）；血小板：多用于凝血障碍；,31,产后出血的诊断和处理,C.输血：补充失血量的1/32/3。31产后出血的诊断,3.输血速度：收缩压mmHg 1h内输入血量ml90 50080 100060 1500注意：每输全血3

17、000ml,补充1克钙,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液,32,产后出血的诊断和处理,3.输血速度：（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液,（三）纠正酸中毒： 轻度酸中毒不需处理；（四）应用利尿剂： 如血容量基本纠正，尿量少（25ml/h），速尿（40mg,静滴），甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）；,33,产后出血的诊断和处理,（三）纠正酸中毒：33产后出血的诊断和处理,（五）应用心、血管活性药：严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.20.4mg（P120次/分）；短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量；多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩

18、张肾血管 ：用法：520mg% 静滴间羟胺；麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药；,34,产后出血的诊断和处理,（五）应用心、血管活性药：34产后出血的诊断和处理,（六）纳络酮的应用阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压用法：10g 4mg/kg静脉滴注效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好（七）抗感染,35,产后出血的诊断和处理,（六）纳络酮的应用35产后出血的诊断和处理,（八）出血性休克纠正的指标1.收缩压90mmHg；2.中心静脉压回升到正常；3.脉压差30mmHg；4.脉搏30ml/h；6.血气分析正常；7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈

19、，脉搏有力。,36,产后出血的诊断和处理,（八）出血性休克纠正的指标36产后出血的诊断和处理,休克的急救治疗,综合措施,补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液,纠正酸中毒,应用利尿剂,应用心、血管活性药,应用纳络酮,抗感染,纠正的指标,37,产后出血的诊断和处理,休克的综合补充血容量，纠正应用应用心、应用抗纠正37产后出血,八、产后出血的转诊,（一）转诊指征1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转；3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转；4.如出现凝血障碍应立即上转；5.如手取胎盘困难，疑胎盘部

20、分植入时，应填塞宫腔纱条后上转；,38,产后出血的诊断和处理,八、产后出血的转诊（一）转诊指征38产后出血的诊断和处理,产后出血的诊断和处理培训课件,产后出血急诊处理规范,40,产后出血的诊断和处理,产后出血急诊处理规范40产后出血的诊断和处理,检 查,子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因 。损伤：警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂 ；良好照明下的整个生殖道的检查是必要的，同时需要借助器械暴露全部阴道和子宫颈。胎盘：分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常规。,41,产后出血的诊断和处理,检 查子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因,双 手 按 摩,仅用于没有药物或药物治疗失败,

21、42,产后出血的诊断和处理,双 手 按 摩仅用于没有药物或药物治疗失败42产后出血的诊断,药 物 治 疗,缩宫素麦角新碱（Syntometrine ）：催产素和麦角新硷的复合物米索前列醇 前列腺素 F2a ：需要冷藏，每次250g肌肉注射，最大剂量8支（2mg），哮喘和心脏病病人禁用。 重组活化因子 Vlla (rFVlla)：冷藏，非常昂贵，用于以上药物无效时，推荐的剂量是40-60 g/kg，静脉注射,43,产后出血的诊断和处理,药 物 治 疗缩宫素43产后出血的诊断和处理,水 囊 填 塞,膨胀至500ml，24小时后移去三腔带囊胃管、Rusch 球、Bakri 球甚至避孕套,44,产后出

22、血的诊断和处理,水 囊 填 塞 膨胀至500ml，24小时后移去44产后出血,B-Lynch 缝 合,单乔或2-0微乔缝合 目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力 需要开腹、取出子宫并打开宫腔,45,产后出血的诊断和处理,B-Lynch 缝 合单乔或2-0微乔缝合 45产后出血的诊,各种垂直子宫压迫缝合法,未行子宫下段切口时可以替代B-Lynch技术，不需打开子宫腔,46,产后出血的诊断和处理,各种垂直子宫压迫缝合法未行子宫下段切口时可以替代B-Lync,各种多方块（补丁）缝合法,可覆盖整个子宫体，尤其适用于前置胎盘出血 水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血,47,产后出血的诊断

23、和处理,各种多方块（补丁）缝合法可覆盖整个子宫体，尤其适用于前置胎盘,子 宫 动 脉 栓 塞,确定患者病情足够稳定，以便能送去做一套血管造影术 。不仅拯救了生命，而且保存了生育力。 逐步栓塞 ：资深的产科医生 +骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神经支配）方面的临床工作经验。,48,产后出血的诊断和处理,子 宫 动 脉 栓 塞 确定患者病情足够稳定，以便能送去做一,髂 内 动 脉 结 扎,用于预防或治疗产后出血的手术 。要求一位熟悉并胜任各种骨盆妇科手术的资深产科医生。,49,产后出血的诊断和处理,髂 内 动 脉 结 扎 49产后出血的诊断和处理,子 宫 切 除 术,用于宫缩乏力时宫缩剂治疗无效；

24、不具备栓塞条件；产科医生对保守的子宫缝合术或髂内动脉结扎术并不十分精通时；子宫切除术是挽救正在出血的妇女生命最好的急救选择 。,50,产后出血的诊断和处理,子 宫 切 除 术 用于宫缩乏力时宫缩剂治疗无效；50产后出,预 防 措 施,积极处理第三产程包含三个主要的干预措施：婴儿娩出后的一分钟内应用催产素或者其它宫缩剂； 受控制的脐带牵拉助娩胎盘； 胎盘娩出后子宫按摩。 如果没有催产素，分娩后很快用米索前列醇 600ug可以降低产后出血的发生率。,51,产后出血的诊断和处理,预 防 措 施 积极处理第三产程包含三个主要的干预措施：51,预 防 措 施,52,产后出血的诊断和处理,预 防 措 施 52产后出血的诊断和处理,谢 谢！,53,产后出血的诊断和处理,谢 谢！53产后出血的诊断和处理,