二章神经系统检查课件.ppt

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1、第二章 神经系统检查 PPT课件,第二章 神经系统检查 PPT课件,第二章-神经系统检查-课件,第二章-神经系统检查-课件,第二章-神经系统检查-课件,1、清醒（正常状态） 判断要点： a.言语理解好； b.痛刺激敏感； c.各种深、浅反射正常舌咽反射、角膜反射、对光反射均存在。,1、清醒（正常状态）,2、嗜睡意识状态轻度障碍意识障碍最早期的表现。判断要点：a.熟睡状态，呼之能应；b.痛觉反应迟钝，停止刺激则病人又入睡；c.能完成上述检查（各种反射存在）。,2、嗜睡,昏迷 浅昏迷 深昏迷3、浅昏迷（昏迷的早期表现） a.呼之不应； b.对疼痛刺激仍有反应； c.各种反射仍然存在。4、深昏迷（昏

2、迷的严重表现） a.呼之不应； b.对一切外界刺激无反应； c.瞳孔散大，各种反射均消失。,昏迷 浅昏迷,5、谵妄 患者“意识清醒水平”下降； 同时伴有“精神状态”不正常。 判断要点： a.意识模糊（如：错觉、幻觉及妄想）； b.兴奋：烦躁、活动增多(如：辗转不安、兴奋躁动、语无伦次、甚至如中医所述之循衣摸床等。),第二章-神经系统检查-课件,判断意识状态的要点：清醒 / 嗜睡 熟睡 呼之能应 又入睡 反应迟钝嗜睡 / 昏迷呼之不应浅昏迷 /深昏迷对各种刺激无反应 反射消失、瞳孔散大谵妄“意识障碍” + “精神障碍”,判断意识状态的要点：,二、精神状态,一般仪表与行为：精神充沛或怠倦、个人卫生

3、、衣 着、活动方式、注意力、合作程 度、目的性以及行为等。智能： 记忆力、定向力、言语、计算力 理解与判断能力。情感：有无情感淡漠、低落、欣喜、兴奋、稚气等。,二、精神状态一般仪表与行为：精神充沛或怠倦、个人卫生、衣,智 能 1、记忆力 瞬间记忆数字保存； 近事记忆3分钟内5件物品的回忆； 远事记忆包括个人经历、历史事件等。2、定向力包括事件、地点和人物等内容。3、言语有否逻辑性，对答是否切题。4、理解与判断能力对成语的理解；判断能力。如500g铁与500g棉花是否重量相等？放入水中取出后哪个重？苹果与香蕉的异同等。5、计算力计算力的检查，常用100连续减7等。,智 能,痴呆量表 修订的长谷川

4、简易痴呆量表（HDS）,问 题：今天是几月几日？星期几？这里是什么地方？你今年几岁？最近发生了什么事件？你出生在什么地方？抗日战争或文化大革命是什么时候 开始的？（或国家是哪年成立的？一年有多少天？国家总理是谁？100-7=？93-7=？逐次递减=？倒念数字（如6-8-2，8-5-2-9）请分别命名5种物品（香烟、火柴、 钥匙、手表、钢笔），再藏起来， 问少了什么？,评分0，30，2.50，20，2.50，20，3.50，2.50，30，2，40，2，40，0.5，1.5， 2.5，3.5,痴呆量表 修订的长谷川简易痴呆量表（HD,HDS评分32.5为满分；31分以上为正常；30.5 22为低

5、于正常；21.5 10.5为痴呆前期；10.5为痴呆国内修订判断痴呆界限为文盲15.0；小学文化程度19.0；中学以上文化程度23.0,HDS评分,三、头、面、颈部、躯干及四肢检查,头部 面部 颈部 躯干及四肢,三、头、面、颈部、躯干及四肢检查 头部,（一）头部,1、望诊头部形状、大小形状有无畸形，如大头、小头、尖头等； 有无伤痕、肿块。大小测量“头围”方法用软尺经过枕外隆凸及眉间两点绕头一周正常值成年男子约5758cm，成年女子约5657cm。2、触诊头部有无压痛、肿块听神经纤维瘤的病人，其乳突部有时可有压痛；周围性面神经炎患者，耳后乳突下有压痛。颅缝分离对小儿应注意囟门张力；颅骨缺损常见于

6、脑血管意外手术后，患者颅骨缺损,（一）头部1、望诊头部形状、大小,3、叩诊鼓音小儿颅内压力增高而致颅缝增宽；破罐音脑积水的患儿。4、听诊有无血管杂音方法将钟形听诊器置于乳突后、眼、额、 颞、顶部等血管经过区。意义颅内有“动静脉瘘”、“血管瘤”者可闻及 血管性杂音存在。,3、叩诊,（二）面部,观察内容：a.血管痣；b.偏侧面部肌肉及皮下组织萎缩；c.面部发育畸形；d.面具脸常见于震颤麻痹病人等。,（二）面部观察内容：,（三）颈部,观察内容：a、有无斜颈及强迫头位；b、颈部各个方向活动有无障碍；c、颈椎有无压痛；d、颈动脉搏动是否对称等。,（三）颈部观察内容：,（四）躯干及四肢,观察内容：a、胸、

7、腹、背部皮下结节；b、各种畸形如：脊柱后凸、侧凹、脊膜膨出、 骶裂、手足指、趾发育 畸形、 弓状足；c、有无压痛、叩痛等。,（四）躯干及四肢,第二节 脑神经检查,1嗅（嗅神经）2视（视神经）3动眼（动眼神经）4滑（滑车神经）5叉（三叉神经）6外展（外展神经）,7面（面神经）8蜗（听神经、前庭神经）9舌咽（舌咽神经）10迷（迷走神经）11副（副神经）12舌下（舌下神经）,检查内容,第二节 脑神经检查1嗅（嗅神经）7面（面神经）检查,一、嗅神经,前提：意识清楚 + 鼻腔通畅检查目的：判断嗅觉是否减退或消失。方法：一手按压一侧鼻孔，检查另一侧鼻孔能否闻出气味。然后交替另一侧检查。,一、嗅神经前提：意

8、识清楚 + 鼻腔通畅,嗅觉的检查方法：,嗅觉的检查方法：,二、视神经,检查内容： 视力； 视野； 眼底。（一）视力检查：检查方法：1、一般检查法在一定距离内请 病人数出医生的手指数； （数手指数 有无手动 有无光感 黑朦） 2、视力表检查法。 （正常 减退 指数 手动 光感 黑朦）,二、视神经检查内容： 视力；,（二）视野检查：检查目的：检查视网膜的“周边视力”检查方法： 手试法 视野计法手试法：1、病人背光与医生相距约60cm相对而坐； 2、遮盖左眼，右眼注视医生的左眼，并固定不动 ； 3、白色标记物在两人中间，分别自“上、下、颞侧、 鼻侧、颞上、颞下、鼻上、鼻下”八个方向，由 视野外周逐渐

9、向中心移动，至病人能看到医生的 手指为度 ； 4、医生与病人视野比较，确定病人的视野是否正常。,（二）视野检查：,上,鼻上,颞上,颞侧,颞下,下,鼻下,鼻侧,视野检查：手试法,上鼻上颞上颞侧颞下下鼻下鼻侧视野检查：手试法,（三）眼底检查：检查工具：检眼镜检查内容： 1、视神经盘的形状、大小、颜色、边界； 2、视网膜血管（走行、粗细、搏动情况 及动脉与静脉的比例）； 3、生理凹陷是否消失、平坦、隆起； 4、有无视网膜渗出物、水肿、出血等。检查方法：1、病人取背光坐位或卧位，两眼固定平视前方； 2、检查右眼时，医生位于病人右侧，以右手持检 眼镜用右眼观察；检查左眼时，相反。 3、将检眼镜转盘拨至0

10、3处，同时将检眼镜移近 病人眼前约2cm处，观察眼底。,（三）眼底检查：,正常眼底（1）视神经盘：为椭圆型或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧色稍淡，中央凹陷色较淡白，称为生理凹陷。（2）视网膜中央动、静脉：动脉较静脉细，管径之比为23，动脉色鲜红，静脉色暗红（3）视网膜：视网膜透明，常见为棕红色或豹纹状。（4）黄斑区：视神经盘的颞侧为黄斑区，色较暗，无大血管，中央有一明亮的反光点，称为中央凹。,正常眼底,异常眼底： 1、眼底出血脑血管病； 2、水肿颅内压增高； 3、色苍白视神经萎缩； 4、动脉变细、反光增强、渗出 高血压动脉硬化； 糖尿病。,异常眼底：,眼底检查,正常眼底,糖尿病视网膜变性I

11、期黄斑部可见少量微血管瘤,眼底检查正常眼底糖尿病视网膜变性I期,DR临床分为二型六期，单纯型I-III期，主要表现眼底视网膜血管扩张、微血管瘤，渗出，出血。增殖型-期： 视网膜新生血管，玻璃体积血，纤维组织增殖合并网膜脱离。新生血管的出现标志严重的视网膜病变，为失明的预兆。,糖尿病视网膜变性期视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现 。,DR临床分为二型六期，糖尿病视网膜变性期,三、动眼、滑车、展神经,生理功能：动眼神经 瞳孔收缩； 眼睑上抬； 眼球外下、外展运动以外的所有运动滑车神经眼球外下运动外展神经眼球外展运动故：三条神经共同管理眼球的运动（眼外肌）,三、动眼、滑

12、车、展神经生理功能：,检查目的：1、有无眼球运动障碍；2、有无眼睑下垂、瞳孔收缩障碍。检查内容：1、眼睑及眼裂眼裂大小是否对称，眼睑有无下垂；2、眼球位置眼球有无突出、凹陷、斜视或同向偏斜；3、眼球运动、眼球震颤；4、瞳孔 形状、大小及边缘是否整齐，双侧是否对称 瞳孔对光反射 调节辐辏反射,检查目的：,检查方法：1、眼球的运动：a.注视前方，保持头部不动；b.追视医生手指（30cm远）；c.向上、下、内、外、内上、内下、外上、外下和旋转运动 2、眼睑：观察有无下垂；让病人作睁眼、闭眼动作。3、对光反射：直接对光反射电筒光直接照射一侧瞳孔，引起瞳孔缩小 ；间接对光反射未直接照射的另一侧瞳孔缩小

13、。4、调节辐辏反射：令其突然注视近物出现双侧瞳孔缩小、双眼球内聚,检查方法：,眼球的运动：,眼球的运动：,瞳孔对光反射,瞳孔对光反射,调节辐辏反射：,调节辐辏反射：,四、三叉神经,生理功能： 1、面部感觉 头面部皮肤感觉； 眼、鼻、口腔黏膜感觉。 2、“咀嚼肌”的运动。 咬肌、颞肌及翼内、外肌 3、参与角膜反射、下颌反射。,四、三叉神经生理功能：,检查目的：1、有无面部感觉障碍减退、消失、过敏；2、有无咀嚼肌运动障碍。检查内容：1、感觉检查痛觉、触觉、温度觉；2、运动检查肌肉有无萎缩、肌力。3、反射检查角膜反射； 下颌反射。,检查目的：,1、感觉检查,检查方法：检查位置：一侧眼神经、上颌神经、

14、下颌神经三分支； 三分支两侧对比； 由内侧向外侧或由外侧向内侧 。痛觉大头针轻刺；温度觉冷、热水试管；触觉棉签。要点： 根据三分支的分布，上下、左右对比检查 判断：损伤了三叉神经的那一支； 检查面部内、外侧有无感觉障碍 判断：有无损伤三叉神经核。,1、感觉检查检查方法：,三叉神经面部感觉分布图周围性、中枢性,周围性,中枢性,三叉神经面部感觉分布图周围性、中枢性周围性中枢性,2、运动检查,检查方法：观察两侧颞肌、咬肌有无萎缩 ；观察张口时下颌是否偏斜； 触按其双侧颞肌、咬肌 ，配合患者主动咀嚼 观察肌力的强弱。,2、运动检查,咀嚼肌肌力的检查：,咀嚼肌肌力的检查：,角膜反射检查方法：用洁净棉絮丝

15、从侧方轻触角膜 引起双眼闭目动作。 直接反射：触及侧闭目； 间接反射：未触及侧也闭目。下颌反射检查方法：病人微张口，下颌放松 左手拇指放于下颌正中 用叩诊锤叩击该手指 下颌急速向上跳动,3、反射检查,角膜反射检查方法：3、反射检查,角膜反射：,角膜反射：,下颌反射：,下颌反射：,五、面神经,生理功能：1、管理面部“咀嚼肌”、“提上睑肌”以外所有的肌肉；2、管理舌前2/3的味觉；,检查目的：1、有无面肌运动障碍；2、有无味觉障碍。,五、面神经生理功能：检查目的：,提示：1、面部肌肉的神经支配： 咀嚼肌三叉神经； 提上睑肌动眼神经； 其余面肌面神经。2、舌的味觉，神经支配： 舌前2/3的味觉面神经

16、； 舌后1/3的味觉舌咽神经。3、眼球肌肉的神经支配： 外直肌外展神经； 上直肌滑车神经； 其余眼内肌动眼神经。,提示：,检查方法：运动检查：观察两侧额纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称；作蹙额、皱眉额纹是否对称； 闭眼眼裂，闭眼是否无力或不能； 露齿鼻唇沟、口角是否对称； 鼓腮吹口哨动作是否漏气。感觉检查：伸舌，用棉签蘸少许有味的试液（如酸、甜、苦、咸），检查舌前2/3味觉。注意事项：不能说话，以免引起味觉混乱。,检查方法：,舌前2/3味觉面神经支配,舌后1/3味觉舌咽神经支配,味觉的检查：,舌前2/3味觉面神经支配舌后1/3味觉舌咽神经支配味,六、前庭蜗神经,包括： 蜗神经（听神经） 前庭神经

17、生理功能：蜗神经听觉；前庭神经 调节身体的平衡运动； 反射性调节眼球位置及颈肌活动,六、前庭蜗神经包括： 蜗神经（听神经）,（一）蜗神经：检查目的： 有否听力减退、丧失； 鉴别“神经性耳聋”/“传导性耳聋”检查内容： 听力； 音叉实验 任内实验（Rinne) 韦伯实验（Weber),（一）蜗神经：,检查方法：1、听力检查：粗检法：掩住病人一耳，在另一耳前搓捻拇食指， 如能听到搓指声表示听力尚可。 注意：比较两侧听力是否对称。2、音叉检查：任内实验：气导骨导比较法。 放置在病人耳后乳突上骨传导； 放在一侧耳前（距外耳道口2.5 cm处）气传导；正常：气导骨导先做骨传导，后做气传导，仍能听到 任内

18、氏实验（+）异常：气导骨导先做气传导，后做骨传导，仍能听到 任内氏实验（-） 传导性耳聋：外耳道或中耳病变所致,检查方法：,听力粗略检查法,听力粗略检查法,任内实验：,耳后乳突处骨传导,耳前2.5cm处气传导,任内实验：耳后乳突处骨传导耳前2.5cm处气传导,韦伯实验：双侧骨导比较法原理：气传导能够抵消骨传导 即，气传导能够减少骨传导听到的声音。方法：将振动的音叉柄置于病人头顶正中或前额正中 部，比较两耳听到的音响。正常：两侧声响相等，位于正中。异常：耳聋侧声响健侧传导性耳聋； （耳聋侧气传导不存在，故不能减少骨导声音） 耳聋侧声响健侧神经性耳聋。 （耳聋侧气导存在，能减少骨导声音， 但神经受

19、损，故声音减小）,韦伯实验：双侧骨导比较法,韦伯实验：,音叉放在头顶正中,韦伯实验：音叉放在头顶正中,要点：传导性耳聋/神经性耳聋，鉴别 传导性耳聋 神经性耳聋1、任内氏实验 （-） （+）2、韦伯实验 耳聋侧健侧 耳聋侧健侧,要点：,（二）前庭神经检查目的： 有无眼震； 有无眩晕感； 有无平衡障碍感觉性共济失调。 鉴别：前庭中枢性病变/前庭周围性检查内容： 眼球震颤； 闭目难立； 自发性症状。,（二）前庭神经,检查方法：1、眼球震颤定义：眼球在某固定点发生不自主的来回往返运动称为眼球震颤。前庭周围性眼震多表现为水平性或水平旋转性； 绝无垂直性眼震； 节律幅度较细小。前庭中枢性眼震方向不一；

20、可有垂直性眼震； 节律幅度粗大，持续时间长。2、闭目难立方法：病人站立，两足“并拢”，两臂向前平举，先睁眼后闭眼。 观察是否平稳，向何侧倾倒。阳性能受视力纠正感觉性共济失调；阴性不受视力纠正运动性共济失调。3、自发性症状检查眩晕：有自身旋转或外界环境旋转的感觉，是头部的空间位置感觉异常。外周性眩晕重，视物旋转感，常伴恶心、呕吐、出汗、心悸、耳鸣。中枢性眩晕轻，恶心、呕吐少。,检查方法：,闭目难立征：,两脚并拢,双手平举,眼睛先睁开，后闭上,闭目难立征：两脚并拢双手平举眼睛先睁开，后闭上,七、舌咽神经及迷走神经,生理功能：舌咽神经：1、支配咽喉部肌肉；2、舌后1/3的味觉、痛、触觉；3、咽部、软

21、腭、扁桃体、腭弓等的黏膜感觉；4、支配腮腺分泌。迷走神经：1、支配咽喉部肌肉（与舌咽神经一起）；2、外耳道及耳廓凹面的感觉；3、诸内脏的感觉；4、诸内脏的副交感功能。注意：两神经运动：支配咽喉部肌肉； 感觉：舌后1/3、咽喉部感觉。,七、舌咽神经及迷走神经生理功能：,舌部的感觉支配：1、舌前2/3的味觉面神经；2、舌后1/3的味觉舌咽神经；3、舌后1/3的痛觉、触觉舌咽神经；4、舌前2/3的痛觉、触觉三叉神经下颌支。,舌部的感觉支配：,检查目的：判断有无神经损害；判断周围性/中枢性。检查内容：咽喉部肌肉的运动；咽部感觉；咽反射。,检查目的：,检查方法：,（一）一般询问先询问病人有无吞咽困难，喝

22、水有否逆流及呛咳，说话有无声音嘶哑、鼻音及失音等。 （二）运动检查让病人张口作“啊”的动作，观察软腭运动是否正常，双侧是否对称，腭垂是否居中，有无偏斜 。（三）感觉检查咽部一般感觉检查，可用棉签轻触粘膜，舌后1/3味觉检查法同面神经。,检查方法：（一）一般询问,悬壅垂居中,双侧咽腭弓对称,悬壅垂左偏,左,右,右侧咽腭弓 下垂,悬壅垂居中双侧咽腭弓对称悬壅垂左偏左右右侧咽腭弓 下,（四）咽反射用压舌板或棉签分别轻触两侧“咽后壁”粘膜，引起作呕及软腭上抬动作。反射弧传入、传出均为舌咽、迷走神经，中枢为延髓 。临床描述：咽反射消失、咽反射亢进、咽反射减弱,第二章-神经系统检查-课件,咽反射：,咽后壁

23、,咽反射：咽后壁,八、副神经,生理功能：1、支配斜方肌、胸锁乳突肌；2、支配声带。检查方法：1、观察病人有无斜颈、塌肩，胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩。2、让病人作“转头”和“耸肩”动作，试验两侧的胸锁乳突肌和斜方肌的肌力强弱及是否相等。,八、副神经生理功能：,胸索乳突肌肌力检查,斜方肌肌力检查,副神经检查,胸索乳突肌肌力检查斜方肌肌力检查副神经检查,九、舌下神经,生理功能：支配“舌肌”（管理舌的活动）检查方法：1、先让病人张口，观察舌在口腔内的位置。2、让病人伸舌，观察舌肌有无萎缩、肌纤维震颤及 有无偏斜。3、让病人用舌尖分别抵住两侧口腔颊部，用手指自 外按压，以试舌肌强弱。,九、舌下神经生理功

24、能：,总结：,（一）嗅神经（二）视神经：1、视力； 2、视野； 3、眼底。（三）动眼、滑车、外展神经1、眼裂；2、眼外肌： （1）眼外肌运动（2）眼肌同向运动 （3）辐辏反射3瞳孔： （1）外形。（2）对光反射（同时观 察间接反射）。（四）三叉神经1、颜面痛触觉；2、咀嚼肌肌力及容积；3、角膜反射。,（五）面神经1、上下组面肌运动；2、舌前2/3味觉（需要时）。（六）前庭蜗神经1、听力，Rinne试验、Weber试验；2、眼球震颤、闭目难立征、眩晕。（七）舌咽、迷走神经1、发音和吞咽情况；2、软腭动度和悬雍垂位置；3、咽反射。（八）副神经1、转颈；2、耸肩。3、胸锁乳突肌及斜方肌容积。（九）舌

25、下神经伸舌和舌肌容积。,总结：（一）嗅神经（五）面神经,第三节 感觉性神经系统检查,注意事项：1、病人必须密切配合和意识清楚； 2、检查时请病人闭目； 3、检查过程中，应左右两侧对比和肢体远近端对比， 以测定是否确有感觉障碍存在。要多次反复； 4、检查中应避免暗示性语言； 5、常用检查工具为：大头针、棉签、盛有冷热水的试 管、音叉、两脚规及日用品（如钱币、钥匙、笔等）； 6、一般先从感觉障碍部位向健康部位检查； 7、检查后，以图形表示，从而判断感觉障碍的部位。,第三节 感觉性神经系统检查注意事项：1、病人必须密切配合和,感觉障碍图：,感觉障碍图：,人体的感觉包括：普通感觉：a.浅感觉痛觉、温度

26、觉、触觉（精细触觉、粗触觉）b.深感觉包括振动觉、位置觉和运动觉c.复杂感觉皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体辨别觉特殊感觉：嗅觉、视觉、听觉、味觉及前庭觉等,人体的感觉包括：,一、浅感觉检查,包括：1、痛觉；2、温度觉；3、触觉。,一、浅感觉检查包括：,（一）触觉可用棉签或毛笔轻触病人的皮肤，询问是否觉察及敏感程度。（触觉分为： 粗触觉； 精细触觉。）（二）痛觉用大头针尖或注射器针头轻刺病人的皮肤，询问有无痛感及疼痛程度。（三）温度觉分别用盛有冷（510）、热（4050）水的试管，接触病人的皮肤，以检查冷、热觉。,（一）触觉,要点：1、注意左右对称检查；2、注意上下对比检查；3、按照感觉皮

27、节分布特点检查。,要点：,感觉支配分布图：,感觉支配分布图：,触觉检查：,触觉检查：,痛觉检查：,痛觉检查：,温度觉检查：,温度觉检查：,二、深感觉检查,包括：1、运动觉；2、振动觉；3、位置觉。,二、深感觉检查包括：,（一）运动觉病人闭目，医生轻微的向上、下、左、右活动病人的手指、足趾，询问是否觉察及其活动的方向。（注意：移动范围5左右。）（二）振动觉将振动的音叉置于病人骨骼隆起部位（如踝、膝、腕、肘、指、趾等处），询问其是否有振动感及其程度和持续时间，两侧是否对称等。（三）位置觉患者闭目，医生将其肢体放于某一位置，嘱患者说出所放的位置。,（一）运动觉,5左右,运动觉检查,5左右运动觉检查,

28、振动觉检查,振动觉检查,三、复合感觉检查,包括：1、皮肤定位觉；2、两点辨别觉；3、实体觉；4、图形觉。,三、复合感觉检查包括：,（一）皮肤定位觉闭目 手指或笔杆轻触病人的皮肤 请病人用手指指出刺激的部位。正常误差不超过1cm。（二）实体辨别觉闭目 用手触摸常用的物件（如笔、瓶、香烟） 说出物件的大小、形态、及名称。（三）图形觉闭目 在病人的皮肤上画各种图形（如圆形、方形、三角形） 说出图形的名称。（四）两点辨别觉闭目 两脚规两脚分到一定距离 接触患者皮肤两脚距离逐渐缩小 直到两点被感觉为一点为止。正常：指尖24mm;手背23mm;后背67mm 。,（一）皮肤定位觉,实体辨别觉：,实体辨别觉：

29、,图形觉检查：,图形觉检查：,两点辨别觉检查：,两点辨别觉检查：,第四节 运动性神经系统检查,运动性神经系统包括：锥体系上运动神经元 支配随意运动锥体外系小脑 支配共济运动下运动神经元各种运动的完成则必须依靠协调合作完成。检查内容：肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动及步态。,第四节 运动性神经系统检查运动性神经系统包括：,一、肌肉营养,检查目的：有无肌肉萎缩和肌肉肥大。（一）肌萎缩检查方法： 1、观察有无肌肉外形变小或凹陷； 2、测量肌肉的周径（软尺）； 3、与邻近的及对侧相同的肌肉作比较。（二）肌肉肥大检查方法：同上，观察有无肌肉体积增大。,一、肌肉营养检查目的：,判断标准： 双侧上

30、肢相差1cm，双侧下肢相差11.5cm 肌萎缩、或肌肥大。注意：1、测量时应选择生理标志（如：尺骨茎突、髌骨、踝部，在其上方或下方的一定距离处测量其周径） 2、排除个体发育差异。,判断标准：,二、不自主运动,是指病人不由自主的发生一些无目的的异常运动，可发生于身体的任何部位，表现形式多样。注意事项：1、其幅度、速度、部位、程度、收缩与放松的时间，有无规律；2、运动形式是否均匀一致，固定不变或变化不定。3、不自主运动是否会因某些因素而加重或消失。（如：随意运动、休息、睡眠、情绪紧张、某些特殊姿势）,二、不自主运动是指病人不由自主的发生一些无目的的异常运动,不自主运动包括：1、震颤；2、肌纤颤与肌

31、束颤动；3、抽搐；4、痉挛；5、舞蹈样动作；6、手足徐动；7、肌阵挛。,不自主运动包括：,（一）震颤表现为：不自主的节律性运动，多见于手、足、头等处。临床上可分为两种：1、静止性震颤“静止”时明显，随意运动时减轻或消失；节律性、幅度大的震颤（频率为每秒48次）；肢体“远端”明显；2、运动性震颤（意向性震颤）“运动”时增加，尤其以将达到目的物时更为明显。诊断意义：静止性震颤多见于震颤麻痹。运动性震颤多见于小脑的病变。,（一）震颤,（二）肌纤颤与肌束颤动表现为：1、“单个或一组肌纤维”的连续细小的颤动肌纤颤；2、“一些肌束”的细小的颤动肌束颤动。诊断意义：肌纤颤多为周围神经病变；肌束颤动多为运动核

32、或前角受累。,（二）肌纤颤与肌束颤动,（三）抽搐表现为：1、一组肌群发生刻板而重复的急促抽动，类似有目的的随意运动；2、常固定一种形式，如：眨眼、牵嘴、耸肩及转头颈等；3、入睡后消失。诊断意义：多为精神因素所致。,（三）抽搐,（四）痉挛表现为：肌肉急速而剧烈的不随意收缩。（注意：区分是局限的或全身的，是强直的或是阵挛性的。）诊断意义：1、多见于癫痫大发作、局限性发作；2、腹膜受刺激引起的腹肌痉挛；3、急性腰扭伤引起的竖脊肌痉挛；4、皮质运动区受刺激引起的阵挛性痉挛；5、皮质下锥体外系受刺激引起的强直性痉挛；6、破伤风痉挛，典型表现为牙关紧闭、苦笑、头后仰、角弓反张；7、面肌痉挛。,（四）痉挛,

33、扭转痉挛患者,扭转痉挛患者,（五）舞蹈样动作表现为：1、无规律、无目的、不对称、突发的运动；2、幅度大小不等的急促动作；3、可见于面、舌、肢体的各个部位（挤眉、弄眼、伸舌、弹手、踢腿）。诊断意义：多为尾状核或壳核病损。 如：风湿性舞蹈病。,（五）舞蹈样动作,（六）手足徐动表现为：1、在手指、足趾以致上、下肢的缓慢扭曲动作；2、为各种程度的屈曲、伸直、外展、内收等混合的虫蠕动样动作；3、常伴有肌张力增高。诊断意义：肝豆状核变性、脑炎后遗症等。,（六）手足徐动,（七）肌阵挛表现为：1、个别的肌肉或肌群的急速抽动。在上肢，可使手中物体突然丢落；在下肢、或躯干，可致身体倾斜或跌倒。,（七）肌阵挛,三、

34、肌张力（或被动运动）,是指在静止状态下肌肉的紧张度。检查方法：1、嘱病人肌肉放松；2、用手触摸肌肉硬度；3、测定其被动运动时： “阻力”是否正常、增高或降低； “关节运动幅度”是否受限或过度。,三、肌张力（或被动运动）是指在静止状态下肌肉的紧张度。,肌张力改变包括：肌张力减低；肌张力增高。（一）肌张力减低表现：被动运动阻力减低或无阻力似面条状。诊断意义：多见于小脑疾病、周围神经病、肌病等。（肌病由于肌纤维不足； 神经性损害反射径路有了损害）,肌张力改变包括：,（二）肌张力增高表现：肌肉僵硬，被动运动阻力大。铅管样强直均匀一致的肌张力增加； “锥体外系” 病变所致齿轮样强直张力增高呈齿轮样表现；

35、折刀样肌张力增高开始时张力增大，终了时减弱，似折刀样。“锥体束”损害的特点。,（二）肌张力增高,1、下肢钟摆试验：病人坐检查床边，双下肢放松下垂，医生将其双下肢抬起后迅速放松。正常人双下肢状如钟摆前后摆动。肌张力增高者则病侧放下后停止摆动较健侧早。2、肩摇荡试验：两上肢垂于身体的两侧，医生面对站立的病人，两手置于病人肩部，前后摇动病人的双肩，使双上肢以躯干为中心前后扭摆。肌张力增高者其病侧摆动范围较小；小脑病变等肌张力减低者病侧摆动幅度较大。,1、下肢钟摆试验：,四、主动运动（随意运动）,（一）肌力检查是肌肉主动收缩时的力量。检查方法：观察肢体“主动运动”时是否有力，两侧对比有无差异。随意活动

36、，给予阻力与其对抗，以测定其肌力程度；或嘱病人用力握医生的手，以测定其握力；让病人仰卧，将伸直的下肢抬离床面，以测定下肢的肌力,四、主动运动（随意运动）（一）肌力检查,肌力分为六级：,0级：肌肉无任何收缩现象；1级：可见肌肉收缩，而无肢体活动；2级：肢体能在床上移动，但不能抬离床面；3级：能克服地心引力，肢体能抬离床面；4级：能作抵抗阻力的运动；5级：正常肌力。,肌力分为六级：0级：肌肉无任何收缩现象；,（二）轻瘫试验：,上肢轻瘫试验：1、小指征病人双上肢向前平举，掌心向下，手指并拢。如有轻偏瘫，则小指轻度外展。2、手旋前现象（上肢巴利氏试验）病人双上肢向前平举，掌心向下。瘫侧上肢则表现为旋前

37、，掌心向外并下垂。下肢轻瘫试验（下肢巴利氏试验）病人俯卧（也可仰卧），两小腿抬起约45，并保持此姿势瘫侧肢体可自然缓慢下落。,（二）轻瘫试验：上肢轻瘫试验：,上肢轻瘫试验：,上肢轻瘫试验：,下肢轻瘫试验：,下肢轻瘫试验：,（三）瘫痪肢体形式分类1、单瘫2、偏瘫3、截瘫4、四肢瘫,（三）瘫痪肢体形式分类,1、单瘫单一肢体瘫痪，如上肢，或下肢。诊断意义：周围神经丛或神经根受累单瘫伴肌肉萎缩，腱反射 减低或消失，肌张力低下， 符合神经支配区的感觉障碍；前角病变者肌萎缩，肌张力低下，但无感觉障碍；脊髓空洞症分离性节段性感觉障碍；大脑中央前回局部病变上运动神经元性的单瘫；癔病单瘫瘫肢不恒定，与情绪波动有

38、关，伴有不符合神经支配 的感觉障碍及不符合神经解剖的体征。,1、单瘫,2、偏瘫一侧上、下肢及面、舌瘫。诊断意义：皮质或皮质下偏瘫多不完全，或上肢重，或 下肢重，可伴有失用、失语、失认等症状；内囊者三偏征，即偏瘫、偏侧感觉障碍、偏盲；脑干者交叉性偏瘫，即患侧病变平面脑神经周围性瘫，对侧平面下中枢性脑神经瘫及上、下肢瘫；脊髓者不伴面、舌瘫的上、下肢瘫。,2、偏瘫,3、截瘫一般指双下肢瘫。也有将双上肢瘫者称为颈性截瘫，但临床少见。诊断意义：脊髓胸段的病变外伤、感染、血管病、中毒、遗传性疾病、脱髓鞘病、肿瘤等（占绝大多数）。还可见于脑性、外周神经性及癔病性截瘫。,3、截瘫,4、四肢瘫四肢均出现瘫痪。诊

39、断意义：双侧大脑或脑干病变可伴有真、假性球麻痹、精 神症状、意识障碍、痴呆等。高位颈髓者亦可伴有球麻痹症状，但无痴呆及面瘫等症状 和体征。病损位于颈膨大者上肢呈弛缓性、下肢呈痉挛性四肢瘫痪周围神经病变所致四肢以弛缓性瘫为特征，常伴有主观感 觉障碍如疼痛、麻木等，客观感觉障碍 轻、肌肉压痛是重要症候，肌肉压痛多 在腓肠肌及手的第1、2骨间肌处明显。肌原性者常见于多发性肌炎、进行性肌营养不良、周期性 麻痹等。,4、四肢瘫,五、共济运动,维持人体正常运动的平衡和协调 这种协调发生障碍“共济失调”,五、共济运动,共济运动检查包括：1、一般状态检查；2、指鼻试验；3、指耳试验；4、对指试验；5、快复轮替

40、试验；6、跟膝胫试验；7、闭目难立征。,共济运动检查包括：,检查方法：（一）一般状态观察病人穿衣、扣钮、端水、写字、行走、取物等动作的“准确性”及其 “协调性”。,检查方法：,（二）指鼻试验/（三）指耳试验上肢伸直 来回屈伸肘关节 用食指指端点触其鼻尖/耳郭。先睁眼做，后闭眼做，反复进行，并双侧对比有无异常。诊断要点：1、小脑半球病变“同侧”指鼻（耳）不准，接近鼻尖（耳郭）时动作变慢，或出现运动性震颤（意向性震颤），且常超过目标（辨距不良）；2、感觉性共济失调睁眼时无困难，闭眼时发生障碍。,（二）指鼻试验/（三）指耳试验,指鼻试验,指耳试验,指不准、动作减慢、意向性震颤、常超过目标,指鼻试验指

41、耳试验指不准、动作减慢、意向性震颤、常超过目标,（五）对指试验伸出两手食指 由远而近 使指尖相对。先睁眼做，后闭眼做，反复试之。诊断要点：对指不准共济失调（六）快复轮替试验嘱病人反复地，迅速的作双手掌旋前旋后动作。诊断要点：动作笨拙、缓慢，节奏不均共济失调称为“快复轮替运动不能”。,（五）对指试验,快复轮替试验,快复轮替试验,病人仰卧，双下肢伸直：第一步举起一侧下肢；第二步将举起下肢的足跟放在对侧下肢的膝盖上；第三步将足跟沿着胫骨前缘滑下,异常表现：下肢举起过高或摇摆屈膝过度及足跟着膝盖不稳足跟不能直线下滑，而呈摇摆不定。,（七）跟膝胫试验,诊断要点：1、小脑损害抬腿触膝时，易出现辨距不良和意

42、向性震颤。2、感觉性共济失调闭目时，足跟难以寻到膝盖。,病人仰卧，双下肢伸直：异常表现：（七）跟膝胫试验诊断要点：,跟膝胫试验,跟膝胫试验,（八）闭目难立征（昂白氏征）方法：病人双足并拢，两手向前平伸，先睁眼， 后闭眼检查，观察有无倾斜。正常人睁、闭眼均能站稳。感觉性共济失调闭目时，出现阳性，小脑性共济失调睁眼与闭眼都出现阳性。,（八）闭目难立征（昂白氏征）,六、姿势与步态,观察病人的立姿与行走有无异常。常见的步态障碍有以下几种：偏瘫步态痉挛性截瘫步态慌张步态鸭步态醉汉步态鸡步态感觉性共济失调步态间歇跛行癔症性步态姿势与步态的异常与肌力、肌张力、深感觉、小脑、锥体外系的功能障碍有关。,六、姿势

43、与步态观察病人的立姿与行走有无异常。,（一）偏瘫步态（又称划圈步态）表现偏瘫侧上肢屈曲内旋，下肢伸直，步行时下肢由外向内划圈。意义见于脑中风后遗症。,偏瘫步态,（一）偏瘫步态（又称划圈步态）偏瘫步态,（二）痉挛性截瘫步态 （又称剪刀步态）表现瘫痪双下肢强直内收，步行时一前一后交叉呈剪刀状，步态小而缓慢，足尖擦地步行。意义多为先天性脑性瘫痪和脊髓疾病。,痉挛性截瘫步态,（二）痉挛性截瘫步态 （又称剪刀步态）痉挛,（三）慌张步态表现行走时躯干前倾，肘、膝稍屈，因周身肌张力增高，开始起步慢，跨步小，双足擦地而行，上肢无联带摆动，由于躯干前倾，身体重心前移，故起步后即小步急速前冲，以致不能立即停步，故

44、称慌张步态。意义见于震颤麻痹。,慌张步态,（三）慌张步态慌张步态,（四）鸭步态（又称孕妇步态、 摇摆步态）表现行走时左右摇摆，腹部前挺，缓慢似鸭行。意义多为肌营养不良等。,鸭步态,（四）鸭步态（又称孕妇步态、 摇摆步态）鸭步,（五）醉汉步态（又称蹒跚步态）表现行走时前后仆后跌，躯干左右摇晃，基底增宽，弯曲前进，状如醉汉，故名醉汉步态。意义多为小脑受损。,醉汉步态,（五）醉汉步态（又称蹒跚步态）醉汉步态,（七）感觉性共济失调步态（又称踵步态）表现行走时，不能掌握平衡，两足分开，举足过高，落地过重而作响，左右摇摆不稳，双目注视地面或双足，闭眼则行走不能。意义多见于脊髓痨、亚急性联合变性等。,感觉性

45、共济失调步态,（七）感觉性共济失调步态（又称踵步态）感觉性共济失调步态,（六）鸡步态 （又称跨阈步态、 足垂性步态）表现行走时，患肢抬得很高，以免足趾碰撞地面。意义多见于腓总神经麻痹。,鸡步态,（六）鸡步态 （又称跨阈步态、 足垂性步态）鸡步,（八）间歇跛行表现行走时，发生小腿酸、软、痛及疲劳感，有跛行，休息时则消除，继续行走还可再次发生。意义先天性腰椎管狭窄症。,间歇跛行,（八）间歇跛行间歇跛行,（九）癔症性步态表现步态奇异，但以拖步较多见，虽无瘫痪亦不能站立与行走，神经系统检查，无器质性体征。意义见于癔症。,（九）癔症性步态,第五节 反射的检查,一、概述反射是机体对感受刺激引起的不随意运动

46、定型反应，又称本体反应。反射是神经活动的基本表现，通过反射弧完成。反射弧包括五个基本组成部分：感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器。简单的说，反射过程是如下进行的：即一定的刺激被一定的感受器所感受，感受器发生了兴奋，兴奋以神经冲动的方式经过传入神经传向神经中枢，通过中枢的分析与综合活动，中枢产生了兴奋过程，中枢的兴奋过程又经过一定的传出神经到达效应器，使效应器发生相应的活动。反射弧的任何部位中断或抑制，均可导致反射减弱或消失。各种反射的检查，可以确定神经系统损害的部位及程度，它具有很大的客观性，在针灸临床上是一项重要的诊断方法。人体具有很多反射，主要介绍对针灸临床诊断有意义的反射，反射

47、可根据各种方法、刺激部位、参与反射的肌肉、关节或神经而命名，亦有用发现发射的学者的名字命名的。,第五节 反射的检查一、概述,二、检查时的注意事项（一）叩诊锤的用法将叩诊锤握在拇、食指之间，用适当的强度迅速地叩击肌腱或骨膜，正确的使用方法是以腕关节为轴，叩击时屈腕30，能够增加叩诊锤远端的速度，增强叩击力量。（二）对病人的要求检查时，要求病人全身肌肉放松，并分散病人的注意力。,二、检查时的注意事项,（三）检查时要做到三个“一样”。即要求两侧肢体姿势一样，叩击或划擦的部位一样，叩击或划擦的力量一样，以利两侧对比，判断检查的结果。（四）注意被检查部位的情况即检查部位有无外伤、瘢痕、关节畸形、挛缩及炎

48、症等变化，若有上述情况可影响反射结果。（五）加强法当腱反射不能引出时，嘱病人用力扣拉双手，同时叩击肌腱即可引出。,（三）检查时要做到三个“一样”。,（六）反射程度表示法一般用下列符号表示反射的程度。1、深反射消失（） 减弱（） 正常（） 增强（） 亢进伴阵挛（）2、浅反射消失（） 减弱（） 正常（） 增强（）3、病理反射阳性（） 可疑（） 阴性（）,（六）反射程度表示法,三、浅反射,刺激皮肤、粘膜引起的反射称之为浅反射。（一）角膜反射让病人睁眼、向上或上外注视，医生以细棉絮轻触角膜，则引起眼睑急速闭合，双侧分别试之，在刺激侧之眼睑闭合，称之为直接角膜反射，另侧眼睑闭合，称之为间接角膜反射。（二

49、）咽反射让病人张口，用压舌板或棉签轻触咽后壁，引起软腭上举和作呕反应。,三、浅反射刺激皮肤、粘膜引起的反射称之为浅反射。,（三）腹壁反射方法让病人仰卧，腹壁放松，用钝器由外侧向内侧轻划腹壁皮肤，则引起腹壁肌肉收缩。上腹壁反射其节段定位在胸78，从腹外缘沿肋弓缘向剑突下划去，引起上腹壁收缩；中腹壁反射其节段定位在胸910，沿脐水平由外侧向内侧划，引起中腹壁收缩；下腹壁反射其节段定位在胸1112，沿腹股沟平行方向由外侧向内侧划，引起下腹壁收缩。,（三）腹壁反射,第二章-神经系统检查-课件,（四）提睾反射方法用钝器轻划大腿内侧上部之皮肤，可使该侧提睾肌收缩，睾丸上提，双侧分别检查并对照。节段定位腰1

50、2，生殖股神经。（五）肛门反射方法让病人胸膝卧位或侧卧位，轻划或针刺肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。节段定位骶45，肛尾神经。,（四）提睾反射,（六）跖反射方法用竹签自上而下轻划足底外侧，自足跟向前方至小趾根部足掌时转向外侧，反应为足趾跖屈。节段定位骶12，胫神经。,（六）跖反射,四、深反射,刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器而引起的反射，称之为深反射，又称肌腱骨膜反射。检查时，嘱病人放松肢体，置于合适位置，常用的深反射有如下几种。,四、深反射刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器而引起,（一）下颌反射让病人张口，使下颌放松，医生将左手拇指放在其下颏正中，用叩诊锤叩击左手拇