二章心力衰竭课件.ppt
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1、第二章-心力衰竭,第二章-心力衰竭第二章-心力衰竭1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用4、掌握急性心功能不全的抢救方法讲授目的和要求,第二章-心力衰竭第二章-心力衰竭第二章-心力衰竭,1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用4、掌握急性心功能不全的抢救方法,讲授目的和要求,1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理讲授目的和要求,案例,病例: 女性,70岁,有冠心病病史15年,近5年来出现劳
2、力性呼吸困难,偶有夜间阵发性呼吸困难,端坐位可以缓解。3天前因受凉后发热、呼吸困难加重;查体:BP 10060mmHg,呼吸急促,30次分,口唇发绀,双肺底闻及细小水泡音,心率120次分,心尖区第一心音减弱,可闻及舒张期奔马律。思考:最可能的诊断是什么?诊断依据?进一步检查?治疗措施?,案例 病例: 女性,70岁,有冠心病病史15年,近5年来出现,前 言,心力衰竭:21世纪最重要的心血管病症心力衰竭:心脏病最后的大战场,E Braunwald ACC 2003,前 言心力衰竭:21世纪最重要的心血管病症E Braun,一、定义,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的临床综合征。主要因为心肌收缩
3、力下降,不能泵出与静脉回流及组织代谢所需相应的血量而表现为组织器官灌注不足伴肺循环和/或体循环淤血。少数情况因心肌舒张功能不良使肺静脉回流受阻而表现为肺循环淤血。 心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合征。心衰的心脏表现可以是气短或疲乏(运动耐量下降), 或是液体潴留(肺淤血或外周水肿)。这两种情况都可影响到病人的功能储备及其生活质量, 但两者不一定同时出现,并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷,因此主张使用心力衰竭来代替以往的“充血性心力衰竭”。,一、定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的临床综合征。,心衰定义,心力衰竭(heart failur) 各
4、种心脏疾病导致心脏舒缩功能障碍或负荷过重,引起静脉系统淤血、动脉系统缺血的一组临床综合征,收缩性心力衰竭(常见)心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现,舒张性心力衰竭心肌收缩力尚可使心排血量维持正常,但由于异常增高的左心室充盈压,使肺静脉回流受阻,而导致肺循环淤血,充血性心力衰竭(congestive heart failur),心衰定义心力衰竭(heart failur)收缩性心力衰竭(,二、病因和发病机制,心衰病因(一) 基本病因心肌负荷过重心肌病损:心肌炎、心肌梗死、心肌中毒,二、病因和发病机制 心衰病因,二、病因和
5、发病机制,2、诱因 (1)感染:呼吸道感染、IE; (2)心律失常:Af; (3)水、电解质平衡紊乱:(4)过度劳累或情绪激动: (5)治疗不当:洋地黄、 B、降压药; (6)原有心脏病加重:AMI、风湿活动、 甲亢、贫血。,二、病因和发病机制 2、诱因,第二章心力衰竭课件,二、病因和发病机制,(二)发病机制 1、心肌损害和心室重构 2、代偿机制,二、病因和发病机制(二)发病机制,二、病因和发病机制,1、心肌损害和心室重构 心肌损害: 心室重构:原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损,导致心脏发生解剖学及组织学代偿性变化过程称为心室重构。心脏重构是自身不断发展的过程。 解剖学重构:心脏扩大
6、、心室肥厚。 组织学重构:心肌细胞肥大、细胞外基质多、 胶原纤维增生。,二、病因和发病机制1、心肌损害和心室重构,心室重塑,在心腔扩大、心室肥厚的代偿性变化过程中,心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等发生的相应变化。心室重塑是心衰发展的基本机制,心室重塑在心腔扩大、心室肥厚的代偿性变化过程中,心肌细胞、胞,二、病因和发病机制,2、代偿机制 (1)Frank-starling机制:主要针对前 负荷增加; (2)心肌肥厚:主要针对后负荷增加 (3)神经体液代偿机制:心脏排血量不 足,心房压力增高时;,二、病因和发病机制2、代偿机制,肾素-血管紧张素系统(RAS)激活,心排量肾血流量,神经体液代偿机制,
7、心肌收缩力血管收缩维持血压血液再分配保证重要脏器血供醛固酮水钠潴留总体液量心脏前负荷,血管紧张素,醛固酮细胞组织重塑(心肌,血管平滑肌,血管内皮细胞)加重心肌损害,心功能恶化,有利,不利,肾素-血管紧张素系统(RAS)激活心排量肾血流量神经体,神经体液代偿机制,交感神经兴奋,神经体液代偿机制交感神经兴奋去甲肾上腺素(NE) 心肌收,血管紧张素,心脏交感神经活性,1受体,1受体,2受体,心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌坏死、纤维化,心室重塑,血管收缩,血管紧张素心脏交感神经活性1受体1受体2受体心肌肥,三、病理生理,三、病理生理 基础心脏病机体发生失代偿效充血性心力衰竭Fra,四、心功能分级
8、,美国纽约心脏病学会(NYHA) 1928年提出,级:心脏病患者活动量不受限制 平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级:活动量轻度限制, 平时一般活动可引起上述症状级:活动量明显受限,小于平时一般活动即引起上述症状级:不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心衰症状,四、心功能分级美国纽约心脏病学会(NYHA) 级:心脏病,心功能分级,美国心脏病学会(AHA) 1994年修订,A级: 无心血管病疾病的客观依据B级: 客观检查示有轻度心血管疾病C级: 有中度心血管疾病的客观依据D级: 有严重心血管疾病的客观依据,心功能分级美国心脏病学会(AHA) A级: 无心血管病疾病,心功能分级,6分
9、钟步行试验,6分钟步行距离,150m 重度心功能不全,150m-425m 中度心功能不全,426m-550m 轻度心功能不全,心功能分级6分钟步行试验6分钟步行距离150m,慢性心力衰竭,临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗,慢性心力衰竭临床表现,临床表现,临床表现左心衰竭症 状呼吸困难体 征肺部湿性罗音,临床表现,临床表现右心衰竭症 状消化道症状体 征水肿,临床表现,临床表现,临床表现,全心左心衰右心衰,临床表现全心,辅助检查,(一)X线检查 (二)超声心动图 (三)放射性核素检查 (四)血流动力学检查,辅助检查 (一)X线检查,(一)X线检查,1、心影大小: 2、肺淤血: 肺血再分布鹿角征
10、; 间质性肺水肿 kerley B线; 肺泡性肺水肿肺门蝴蝶征。,(一)X线检查 1、心影大小:,第二章心力衰竭课件,肺门蝴蝶征,肺门蝴蝶征,(二)超声心动图UCG,收缩性心衰:心脏扩大、EF 40%; 舒张性心衰:心房扩大、E/A1.0、 而EF不,(二)超声心动图UCG 收缩性心衰:心脏扩大、EF 4,风湿性心脏病-二尖瓣狭窄(MS)心超表现,风湿性心脏病-二尖瓣狭窄(MS)心超表现,第二章心力衰竭课件,(三)放射性核素检查ECT,心血池显像:心腔大小、EF;心肌显像:心肌缺血、心肌梗死。,(三)放射性核素检查ECT心血池显像:心腔大小、EF;,血流动力学检查 心脏指数(CI)、肺小动脉楔
11、压(PCWP)直接反应左心功能 CI2.5L/min.m2; PCWP12mmHg,(四)有创检查,病因诊断:冠造,心肌活检,血流动力学检查(四)有创检查病因诊断:冠造,心肌活检,心衰诊断内容,有无心衰心功能的判断病因合并的疾病其它,心衰诊断内容有无心衰,(一)诊断, 1、心衰的确定诊断 以症状为线索; 以体征为依据; 结合辅助检查。,(一)诊断 1、心衰的确定诊断,(一)诊断,2、心衰的分类按发生过程急性和慢性心衰;按累积的部位左、右、全心衰;按机理收缩性和舒张性心衰。 收缩性心衰:以收缩功能障碍为主的心衰类型。主要有心排血量下降及肺循环和/或体循环淤血的表现。在临床上最为常见。 舒张性心衰
12、:由于左心室舒张功能障碍导致左室充盈压增高引起肺循环淤血的心衰类型。见于高血压、冠心病、肥厚型心肌病及限制型心肌病。,(一)诊断2、心衰的分类,(二)鉴别诊断,1、支气管哮喘与心源性哮喘的鉴 别;2、右心衰所致的浮肿及浆膜腔积液 需与心包积液及肝硬化鉴别;,(二)鉴别诊断1、支气管哮喘与心源性哮喘的鉴,治疗,(一)治疗目的短期目标纠正血液动力学异常、缓解症状;中长期目标防止心肌损害、延缓心室重构延长寿命、 改善生活质量。(二)治疗方法 病因治疗:去除或限制病因,消除诱因。 一般治疗:休息、限盐、限水。 传统治疗:利尿、扩血管、强心。 进展治疗:ACEI( ARB )、-B、醛固酮受体拮抗 剂、
13、起搏器、心脏移植(三)常用药物(四)特殊类型心衰的治疗,治疗(一)治疗目的,治疗原则,治疗原则治疗原则病因治疗治疗目的生存率 患病率 运动,CHF的治疗模式,心肌收缩力降低(心肾模式) 40-60年代洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)70-80年代血管扩张剂,正性肌力药RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)90年代ACEI,-阻滞剂心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,CHF的治疗模式心肌收缩力降低(心肾模式) 40-,(洋地黄),(利尿剂、ACEI),(受体阻滞剂),(理想化治疗),(心脏移植),(人工心脏),(洋地黄)(利尿剂、ACEI)(受体阻滞剂)(理想化治疗),治疗方法,病因治疗(基本
14、病因诱因)一般治疗(休息控制钠盐摄入)药物,治疗方法病因治疗(基本病因诱因),病因治疗,控制危险因素 ,去除诱因, 限制基本病因如:积极控制血压,血糖,调脂治疗,和戒烟,减重等,可减少心衰的危险因素。,病因治疗控制危险因素 ,去除诱因,,肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEI-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用硝酸酯类,药物治疗方法,肯定为标准治疗的药物药物治疗方法,恰当使用利尿剂应看做是任一有效治疗心力衰竭措施的基石心功能级患者一般不需应用利尿剂利尿剂应与稳定心力衰竭病情的药物合用 ACEI 地高辛受体阻滞剂,利尿剂对心衰患者死亡率的影响不明
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