二章+糖尿病课件.ppt

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1、第二章+糖尿病,第二章+糖尿病第二章+糖尿病教学目标1掌握糖尿病的病因、发病机制、临床表现和常见的并发症。2了解糖尿病的分类。3. 了解长期良好控制糖尿病的重要意义。4掌握糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则5掌握口服降糖药和胰岛素的使用,第二章+糖尿病第二章+糖尿病第二章+糖尿病教学目标1掌握糖,教学目标,1掌握糖尿病的病因、发病机制、临床表现和常见的并发症。2了解糖尿病的分类。3. 了解长期良好控制糖尿病的重要意义。4掌握糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则5掌握口服降糖药和胰岛素的使用,教学目标1掌握糖尿病的病因、发病机制、临床表现和常见的并发,流行病学,糖尿病是常见病、多发病，随生活水平提高，

2、生活方式改变，人口老化，诊断技术的进步，患病人数增多。 患病率： DM IGT 1980年 0.61% 1994年 2.51% 3.2% 1996年 3.21% 4.76% 2010年 1.8亿人 9千万,流行病学 糖尿病是常见病、多发病，随生活水平,第二章+糖尿病课件,什么是糖尿病,糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症。持续高血糖是其生化特征.,什么是糖尿病糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰,正常的食物代谢过程,胰岛素帮助葡萄糖进入组织细胞,合成糖原,胃肠道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰岛素,6,正常的食物代谢过程胰岛素

3、帮助葡萄糖合成糖原胃肠道吸收葡萄糖胰,胰岛素对糖代谢的作用,促进糖原合成促进葡萄糖的利用抑制糖异生,胰岛素对糖代谢的作用促进糖原合成,胰岛素分泌模式,正常人(n=14)2型糖尿病(n=16),800700600500400300200100,胰岛素分泌(pmol/min),6a.m.,10a.m.,2p.m.,6p.m.,10p.m.,2a.m.,6a.m.,Polonsky KS,et al:N Engl J Med, 1988,时间,8,胰岛素分泌模式正常人(n=14)800胰岛素分泌(pmol/,糖尿病的症状,多食,多尿,皮肤干燥,饥饿,视物不清,疲倦,9,糖尿病的症状多食多尿皮肤干燥饥

4、饿视物不清疲倦9,糖尿病的危害,多食,神经系统,足,眼睛,肾脏,血管系统,心脏,脑血管,10,糖尿病的危害多食神经系统足眼睛肾脏血管系统心脏脑血管10,二 、糖尿病的分型,1型糖尿病（Type 1 DM） 2型糖尿病（Type 2 DM）妊娠糖尿病（GDM)特殊类型糖尿病,二 、糖尿病的分型1型糖尿病（Type 1 DM）,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（1997，ADA建议）（一）1 型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1.免疫介导（急发型、缓发型） 2.特发性（二）型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,糖尿病分类 糖尿病病因学分类（1997，ADA建议）,2型糖尿病,组织细胞不能有效利

5、用葡萄糖,胃肠道吸收葡萄糖,胰腺胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素抵抗,13,2型糖尿病组织细胞不能胃肠道吸收葡萄糖胰腺胰岛素分泌13,糖尿病的常见危险因素,糖尿病家族史 肥胖年龄吸烟高血压高胆固醇血症高脂饮食体重超重运动过少妊娠糖尿病危险因素：除以上外，还有年龄过30岁；有异常产史，如胎死宫内、产巨大儿史（出生体重4Kg）等,糖尿病的常见危险因素糖尿病家族史,糖尿病的警示灯,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,不良的饮食及生活习惯,肥胖,缺乏体力活动,年龄因素,既往有妊娠的妇女曾经分娩过巨大胎儿的妇女,15,糖尿病的警示灯有糖尿病家族史疾病和生活压力不良的饮食及肥胖缺,2型糖尿病的病理生理特点,92%的

6、2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗胰岛素抵抗在临床诊断2型糖尿病前15-20年已存在并且贯穿疾病始终2型糖尿病诊断时细胞功能已丧失50%，功能逐步衰退难以避免确诊部分病人已有大血管并发症，且将逐渐加重,2型糖尿病的病理生理特点92%的2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,糖调节受损, 5 10 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素糖,2型糖尿病的发展,2型糖尿病,

7、糖调节受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%,Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156,2型糖尿病的发展 2型糖尿病糖调节受损正常血糖代谢胰岛素敏感,胰岛素抵抗: 定义,胰岛素敏感性胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力刺激葡萄糖的利用: 肌肉与脂肪抑制葡萄糖生成: 肝脏胰岛素抵抗胰岛素敏感性降低,胰岛素抵抗: 定

8、义胰岛素敏感性,糖尿病的临床表现,典型表现：“三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻非典型表现：反复感染(呼吸道、泌尿道、阴道等部位)、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现,糖尿病的临床表现典型表现：“三多一少”，多饮、多食、多尿和体,糖尿病的诊断,糖尿病的诊断糖尿病空腹血糖损害(IFG)糖耐量异常(IGT),实验室检查,一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆

9、胰岛素和C肽测定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压,实验室检查一、尿糖测定,三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT) OGTT 75g 葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖。 儿童1.75g/kg,总量不超过75g。,三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT),四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L,四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆,胰岛素 空腹520mu/L 3060分钟达高峰，为基础

10、的510倍，34小时恢复到基础水平 C 肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍,五、血浆胰岛素和C肽测定,五、血浆胰岛素和C肽测定,糖尿病的治疗目标(1),纠正患者的不良生活方式控制代谢紊乱，防止急性并发症的发生，降低慢性并发症的风险确保育龄妇女正常生育和围产期母子安全,糖尿病的治疗目标(1)纠正患者的不良生活方式,糖尿病治疗目标(2),糖尿病治疗目标(2)理想控制一般控制控制不良血糖(mmol/,一、急性并发症： 1、糖尿病酮症酸中毒： 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷： 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌 尿道感染等；二、慢性并发症包括： 1

11、、大血管并发症、 2、微血管并发症（肾、视网膜） 3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎,急慢性并发症表现,一、急性并发症： 1、糖尿病酮症酸中毒： 2,反应性低血糖？,胰岛素,时间,血糖,1,3,2,反应性低血糖？胰岛素时间血糖132,大血管病变,主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉,大血管病变主动脉,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在1

12、00u,尿毒症,失明,下肢血管,心、脑血管,17倍,25倍,5-10倍,3倍,尿毒症失明下肢血管心、脑血管17倍25倍5-10倍3倍,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。,第二章+糖尿病课件,药物治疗,口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗,药物治疗口服药物治疗,口服降糖药物的作用机理模拟图,高血糖,磺脲类

13、药物和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌,-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收,双胍抑制糖异生及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性,口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖磺脲类药物-糖苷酶抑制剂,口服药物治疗 磺脲类口服降糖药,适应症无急性并发症T2 DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制对胰岛素抗药性或不敏感,口服药物治疗 磺脲类口服降糖药适应症,口服药物治疗,磺脲类药物 机制：促进体内胰岛素的产生，增加身体内其他组织对胰岛素作用的反应。 适应症：适用于细胞功能尚存的2型糖尿病患者 不宜应用人群：胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期；妊娠；应急状态下，如手术、

14、创伤、心梗、中风等；严重糖尿病慢性并发症；磺脲药物过敏 不良反应：低血糖；胃肠道反应小；肝肾功能不全的病人慎用；少数病人发生皮疹、多形性红斑；水肿,口服药物治疗磺脲类药物,种类第一代 D860 氯磺丙脲第二代 格列本脲（优降糖、消渴丸）格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列喹酮（糖适平）第三代 格列美脲副作用 低血糖、肝损、粒细胞减少等,磺脲类口服降糖药,种类磺脲类口服降糖药,服药注意事项一般在饭前服用。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。初治病人尽量不用或减少用此类药。,服药注意事项,药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2（苯甲酸衍生物）那格列奈

15、 唐力 60mg、120mg（ D 苯丙氨酸衍生物） ,口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂,药 名 商 品 名,口服药物治疗,非磺脲类促泌剂 格列奈类：诺和龙 特点：快进快出，经肾脏排泄少 优点：肾脏安全性高 低血糖极少 对心血管有益 胃肠道反应少 不加速细胞功能衰竭,口服药物治疗非磺脲类促泌剂,口服药物治疗 双胍类,机制提高外周组织对糖的摄取和利用抑制糖异生和糖原分解，降低HGO降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗,口服药物治疗 双胍类机制,优点：可降低体重不发生低血糖，减少微血管和大血管并发症风险 缺点：胃肠道不良反应，例如恶心、呕吐、腹胀新的研究认为二甲双胍

16、还具有防癌的作用,优点：可降低体重不发生低血糖，减少微血管和大血管并发症风险,二甲双胍适应证,肥胖的型糖尿病患者伴有高胰岛素血症应作首选。服用本类药物可控制血糖，改善胰岛素抵抗并且减轻体重。使用磺脲类药物未能达到良好控制者，可与其合用增强降糖效果。用胰岛素治疗者加用双胍类可以协助胰岛素的降糖作用，减少胰岛素用量，并有助于某些不稳定型糖尿病患者的病情的稳定。,二甲双胍适应证 肥胖的型糖尿病患者伴有高胰岛素血症应作首选,双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力HbA1c下降1%,口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂,适应症：可作2型糖尿病的第一线药物副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用

17、葡萄糖处理常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖,口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂适应症：可作2,-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低,胰岛素增敏剂： 噻唑烷二酮(thiazalidinedione)类：如曲格列酮(96年FDA批准在美上市，2000年停止使用)，罗格列酮，比格列酮。药理作用 增加脂肪及肌肉组织对葡萄糖的摄取和氧化； 增加糖原和脂质合成； 减少肝糖原输出及糖原分解； 增强对肝组织、脂肪组织和肌肉组织对胰岛素的敏感性； 保护细胞及改善胰岛素应答的作用，改善胰岛素抵抗状态； 纠正糖、脂代谢紊乱 降低糖化血红蛋白(HbAIc)水平,胰岛素增敏剂：,应用 主要应用于对

18、胰岛素抵抗的型糖尿病患者。可单用或与胰岛素、双胍类或优降糖协同使用。单用效果也很理想。 吡格列酮还可改善血脂代谢，使甘油三酪(TG)明显降低和高密度脂蛋白(HDL)明显升高，延缓DM合并症的进程。,应用 主要应用于对胰岛素抵抗的型糖尿病患者。可单用或与胰,服用时间,服用时间双胍类噻唑烷二酮类磺脲类非磺脲类-葡萄糖苷酶抑制剂,第二章+糖尿病课件,第二章+糖尿病课件,（二）制剂类型 来源：人（重组DNA技术）、猪、牛、类似物 浓度：40U/ml、 100U/ml 起效和维持时间：短效、中效、长效 (预混30R、50R),（二）制剂类型,第二章+糖尿病课件,诺和灵R中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射

19、 肌肉注射 静脉点滴无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用持续时间:8小时,药物的效用时间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,56,诺和灵R起始作用时间:0.5小时药物的效用时间 (小时)0,起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用持续时间:24小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵N (NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间 (小时),57,起始作用时间:1.5小时中效人胰岛素024246810121,起始作用

20、时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 30R,58,起始作用时间:0.5小时024246810121416182,胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生,胰岛素副作用,消渴病的历史沿革,西医 中医糖尿病 消渴病,消渴病的历史沿革 西医,以“阴阳气血“分证论治,阴虚燥热症状：烦渴多饮 消食易饥 口干舌燥 尿频 量多 大便秘结 舌红苔薄黄 脉滑数 治则：养阴润燥 清胃泻火

21、方药：玉泉散合白虎汤加减 花粉15 麦冬15 生地15 葛根30 太子参15 知母12 石膏30 甘草6,以“阴阳气血“分证论治阴虚燥热,气阴两虚证症状：烦渴多饮 消谷善饥 形体消瘦 疲倦乏力 短 气懒言 面色少华 舌红苔少 脉细数无力治则：益气生津 滋阴补肾方药：生脉散合六味地黄丸 党参15 麦冬15 五味子12 丹皮12 熟地15 淮山15 萸肉15 花粉15 北芪20,以“阴阳气血”分证论治,气阴两虚证以“阴阳气血”分证论治,阴阳两虚症状：尿浊量多 头晕耳鸣 腰酸阳萎 水肿腹泻 畏寒肢冷 面色黧黑 舌淡苔白 脉沉细无力治则：温阳滋肾方药：金贵肾气丸加减 熟附子12 肉桂1 熟地15 淮山

22、15 杜仲15 萸肉15 龙骨30 牡蛎30,以“阴阳气血”分证论治,阴阳两虚以“阴阳气血”分证论治,瘀血内阻证症状：日渐消瘦 胸闷疼痛 眩晕头痛 肢体麻木疼 痛 足趾暗黑失温 舌有瘀斑 脉细涩治则：活血化瘀 益气养阴方药：四物汤加减 当归10 赤芍15 生地15 川芎10 丹参15 北芪20 田七10 鸡血藤30,以“阴阳气血”分证论治,瘀血内阻证以“阴阳气血”分证论治,治疗消渴的中成药选介,六味地黄丸 以肾阴虚为主，热象不明显知柏地黄丸 以阴虚有热，热象稍明显杞菊地黄丸 以肝肾阴虚为主金贵肾气丸 以肾阳虚为主消渴丸 阴虚有热，但病情不重，无明显的 并发症,治疗消渴的中成药选介六味地黄丸 以

23、肾阴虚为主，,禁用食品：白糖，红糖，葡萄糖，麦芽糖，饴糖及糖果或用这些食品制成的各种糕点，蜜饯，果汁等；各种油煎，油炸食物各种动物油，奶油及动物内脏，皮肤，脑，蛋黄，鱼籽等能使血脂升高的食物；,消渴病宜忌或禁用食品,禁用食品：消渴病宜忌或禁用食品,限用食品炼乳，汽水，酒类，吸烟含热量高的花生，瓜子，腰果，松子，核桃含糖高的粉丝，红薯，土豆，玉米，菱角，栗子，毛豆，莲藕。有助热生火的狗，驴，鹿，羊肉，带鱼，螃蟹等尽可能少食蔬菜中的韭菜，芹菜，茴香，西红柿在合并皮肤感染时更应该限制食用,消渴病宜忌或禁用食品,限用食品消渴病宜忌或禁用食品,水果食品一般水果可适量食用。杨桃，柚子，石榴等有降血糖的作用

24、，可以增加食量；香蕉，芒果，甘蔗，柿子，龙眼，荔枝不宜食用！,消渴病宜忌或禁用食品,水果食品消渴病宜忌或禁用食品,消渴病的药膳调理,过去，人们认为糖尿病是饮食中糖分过多所致，因此在饮食治疗中常选用饥饿疗法，但事实上，这种做法并不科学。,消渴病的药膳调理 过去，人们认为糖尿病是饮食中糖分过多,糖尿病饮食治疗的总要求：能使病人获得足够的营养能达到并维持标准体重能使糖代谢得以纠正或改善能防止低血糖及酮症酸中毒等异常情况的发生能有利于防止高血脂及冠心病等合并症,消渴病的药膳调理,糖尿病饮食治疗的总要求：消渴病的药膳调理,荷叶绿豆粥：原料：绿豆克大米克，荷叶一张制法：先将绿豆泡发，加水煎至豆开，入大 米

25、常法煮成粥，半熟时，取荷叶一 张，盖粥锅上，分钟后取走，即 可食用，早晚服一次。功效：降低血脂，血压作用,消渴病的药膳调理举例,荷叶绿豆粥：消渴病的药膳调理举例,草决明海带汤：原料：草决明15克 海带30克 制法：将上两味加水煮至熟功效：具有清肝明目化痰作用，适用糖尿病合并 高血压及高血脂患者作为辅助食疗。,消渴病的药膳调理举例,草决明海带汤：消渴病的药膳调理举例,黑芝麻粥：原料：黑芝麻30克 大米30克。制法：淘净煮粥功效：滋补肝肾，适用一切糖尿病,消渴病的药膳调理举例,黑芝麻粥：消渴病的药膳调理举例,玉米须瘦肉汤：原料: 玉米须30克 瘦肉100克 制法：煮汤，以盐调味功效：凉润补虚之功效

26、，适用于一切糖尿 病患者。,消渴病的药膳调理举例,玉米须瘦肉汤：消渴病的药膳调理举例,黄芪黑豆汤原料：黄芪30克 黑豆60克 制法：煮汤功效：益气滋阴止汗之功，适用于口渴汗多的患者。,消渴病的药膳调理举例,黄芪黑豆汤消渴病的药膳调理举例,西瓜皮花粉方原料：西瓜皮冬瓜皮各15克，天花粉12克。制法：加水煎服，每日两次，每次半杯。功效：清热，祛湿，利水。用治糖尿病，尿浊症。,消渴病的药膳调理举例,西瓜皮花粉方消渴病的药膳调理举例,菠菜根粥原料：鲜菠菜根250克，鸡内金10克，大米50克。制法：菠菜根洗净，切碎，加水同鸡内金共煎煮 3040分钟，然后下米煮作烂粥。每日分 二次连菜与粥服食。 功效：止

27、渴润燥养胃。用治糖尿病。,消渴病的药膳调理举例,菠菜根粥消渴病的药膳调理举例,蒸鲜山药原料：山药120克制法：山药洗净蒸熟，饭前一次吃完，每日二次。功效：补脾止泻，补肾收摄。用治糖尿病，口渴， 尿多，易饥症。,消渴病的药膳调理举例,蒸鲜山药消渴病的药膳调理举例,冬瓜皮白霜原料：冬瓜一个。制法：用玻璃片轻轻刮冬瓜皮上的白霜，和开水 冲服，每次如弹丸大即可，症状重长者， 每日二次，连服二至三日，症状轻者服一 至二次可愈。功效：清热润燥，补肾收摄。用于口干，口渴， 多饮，多尿等。,消渴病的药膳调理举例,冬瓜皮白霜消渴病的药膳调理举例,Thank you！,Thank you！,谢谢大家！,谢谢大家！,