乳腺癌个体化治疗及全程管理课件.ppt

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2、005年美国FDA明确个体化治疗的定义。个体化治疗通常是指 “对正确的患者（Right Patient）， 在正确的时机（Right Time），给予 正确剂量（Right Dose）的 正确治疗（Right Treatment）,什么是个体化治疗2005年美国FDA明确个体化治疗的定义。,怎样进行全程管理？,诊断 ：要早期发现肿瘤，及时确诊。 评估 ： 对肿瘤进行分子分型，对原发灶、区域淋巴结、肿瘤负荷 、心脏、肝肾功能等进行进一步评价，给患者制定合适的方案。 治疗：从新辅助治疗、手术、术后辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗、放疗、复发转移后治疗等方面进一步分类治疗，在不同的阶段给以不同的疾病管

3、理。 治疗过程中的对症支持：全程做好升白、止吐、保护心脏、肝肾功能等对症治疗。 治疗后的随访：做好患者的随访。 在全程中要求患者及家属积极配合，在治疗过程中进一步增加对疾病的认识，对自己有足够的信心于毅力，以便坚定与病魔做斗争。,怎样进行全程管理？ 诊断 ：要早期发现肿瘤，及时确诊。,乳腺癌相关标志物,雌激素受体ER孕激素受体PR人表皮生长因子受体HER-2细胞的增值指数KI-67，越高，说明处于增值周期的细胞比例越高，肿瘤生长越快。,乳腺癌相关标志物雌激素受体ER,St Gallen指南：根据乳腺癌分子分型来选择治疗方案,采用14%作为判断Ki-67高低的界值以20%作为PgR表达高低的判定

4、值。,St. Gallen共识（2015版）,Goldhirsch A,et al.Annals of oncology.2013;24(9):2206-2223.,St Gallen指南：根据乳腺癌分子分型来选择治疗方案采用,乳腺癌全程管理 不同阶段 不同策略,乳腺癌的新辅助化疗适应症及目的,适应症 一般适合初诊为临床II、III期的乳腺癌患者 1.临床分期为IIIA（不含T3N1M0）、IIIB、IIIC期。2.临床分期为IIA、IIB、IIIA（仅T3N1M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助化疗。隐匿性乳腺癌行新辅助化疗：对不可手术的隐匿性乳腺癌行 新辅助化疗是可行的

5、。目的： 新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不能手术为能手术。若能达到pCR，则预示较好的远期效果。对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。,乳腺癌的新辅助化疗适应症及目的 适应症,乳腺癌术后辅助化疗适应证及目的,适应症： 1.浸润性肿瘤2cm。 2.淋巴结阳性。 3.激素受体阴性。 4.HER-2阳性（对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）。 5.组织学分级为3级。目的: 在于降低肿瘤复发率，提供总生存率。,乳腺癌术后辅助化疗适应证及目的适应症：,浸润性乳腺癌新辅助/辅助治疗方案,不含曲妥珠单抗方案,首选方案：剂量密集型AC（多柔

6、比星/环磷酰胺） 紫杉醇，两周剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺） 单周紫杉醇TC（多西他赛/环磷酰胺）,其他方案：剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺） AC（多柔比星/环磷酰胺） 3周方案（2B类）FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺）FEC/CEF（氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺）CMF（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）AC多西他赛 3周方案AC 单周紫杉醇EC（表柔比星/环磷酰胺）FEC/CEF TFAC TTAC（多西他赛/多柔比星/环磷酰胺）,BINV-k,含曲妥珠单抗方案,首选方案：AC TH（多柔比星/环磷酰胺紫杉醇+曲妥珠单抗，多种方案）帕妥珠单抗TCH（多西他赛/卡铂/曲

7、妥珠单抗）帕妥珠单抗,其他方案：AC （多柔比星/环磷酰胺） 多西他赛+曲妥珠单抗帕妥珠单抗多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗FEC 多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗FEC 紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗紫杉醇+曲妥珠单抗多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗 FEC紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗 FEC,浸润性乳腺癌新辅助/辅助治疗方案不含曲妥珠单抗方案首选方案,辅助内分泌,适应症： 激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者。 目的 降低肿瘤复发率，提高总生存率。,辅助内分泌适应症：,内分泌治疗的分类,1、非药物治疗： （1）手术 切除卵巢、肾上腺、垂体 （2）放疗 双侧卵巢照射2、药物治疗： 雌激素

8、受体拮抗剂 芳香化酶抑制剂 卵巢功能抑制剂：,内分泌治疗的分类1、非药物治疗：,辅助内分泌治疗药物,一 选择性雌激素受体拮抗剂：枸橼酸他莫西芬二 芳香化酶抑制剂： 阿那曲唑、来曲唑、依西美坦三 卵巢功能抑制或去势药：戈舍瑞林（诺雷得），亮丙瑞林,辅助内分泌治疗药物一 选择性雌激素受体拮抗剂：枸橼酸他莫西,绝经前乳腺癌辅助内分泌治疗,TAM他莫昔芬卵巢去势或卵巢功能抑制(GnRHa)+ TAM卵巢去势或卵巢功能抑制(GnRHa)+ AI,绝经前乳腺癌辅助内分泌治疗TAM他莫昔芬,TAM 5年是基础治疗。有危险因素的未绝经患者TAM可延长至10年。5年TAM后绝经患者，可换用5年AI。年轻患者40

9、岁以下女性，可以考虑加用卵巢抑制(ofs)。未绝经高危患者可以考虑卵巢抑制+AI。,绝经前辅助内分泌治疗,绝经前辅助内分泌治疗,2015年St.Gallen 共识,绝经前患者： 1.对涉及需要OFS的危险因素进行了投票，60%80%的人赞成对化疗后雌激素水平仍为绝经前，组织学3级，N4个，年龄35岁，多基因检测预后不良的患者应给予OFS。 2.根据SOFT+TEXT临床实验研究，对具有以上不良预后因素的患者，专家组多数人同意在OFS基础上联合AI而不是三苯氧胺。 3. 目前OFS的时间为5年。 4. 4个或更多淋巴结受累、组织学3级、或高Ki-67及HER2阳性是选择包含AI治疗的考虑因素。

10、5. 对于N+，组织学3级或高Ki67值患者，无论绝经前/后，专家组多数人赞成5年后延续治疗至10年。,2015年St.Gallen 共识绝经前患者：,绝经后辅助内分泌治疗,5年AI是标准初始治疗，不能耐受可用TAM。2-3年TAM后可换用5年AI。5年TAM后，后续强化5年AI。部分患者仍然可以考虑TAM 10年5年AIs治疗，可换用TAM治疗或继续AI。,绝经后辅助内分泌治疗5年AI是标准初始治疗，不能耐受可用TA,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2015版绝经定义,绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态。1.双侧卵巢切除术后

11、。2.年龄大于等于60岁。3.年龄小于60岁，自然停经大于等于12个月，在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。4.年龄小于60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2015版绝经定义,原发浸润灶1.0cm，HER-2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在0.5cm但1.0cm时，可考虑使用。中国专家团不考虑对直径不超过0.5cm的浸润性HER-2阳性肿瘤应用辅助曲妥珠单抗。 HER-2阳性是指免疫组化法检测为+，或FISH检测为阳性。 仅免疫组化检测HER-2为+的患者应进

12、一步行FISH检测是否有基因扩增。 曲妥珠单抗推荐使用时间为1年。,乳腺癌个体化治疗及全程管理_课件,1.治疗前LVEF50%。2.同期正在进行蒽环类药物化疗。,1.治疗前LVEF50%。,乳腺癌全乳切除术后放射 治疗临床指南,适应症全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/4左右。全乳切除术后，具有下列预后因素之一，则符合高危复发，具有术后放疗指证，该放疗指证与全乳切除的具体手术方式无关：1.原发肿瘤最大直径5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。2.腋窝淋巴结转移4枚。3.淋巴结转移1-3枚的T1/T2，目前也支持术后放疗。（年龄40岁，腋窝淋巴结清扫数目20

13、%,激素受体阴性，HER-2过表达）。,乳腺癌全乳切除术后放射 治疗临床指南适应症,晚期乳腺癌解救全身治疗,晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。需要采取“细水长流，延年益寿”的策略，选择最佳的一线治疗，可以是内分泌治疗、化疗、化疗联合分子靶向或内分泌治疗联合靶向治疗治疗，有效患者可以考虑合理的维持治疗。治疗目的：缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期。,晚期乳腺癌解救全身治疗晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不,晚期乳腺癌化疗适应症及化疗目的,适应症 1.激素受体阴性。 2.有症状的内脏转移 3.激素受体阳性但内分泌治疗耐药目的 改善生活质量，延长无进展生存期及生存期。,晚期

14、乳腺癌化疗适应症及化疗目的适应症,浸润性乳腺癌 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案,首选单药蒽环类多柔比星脂质体多柔比星紫杉类 紫杉醇抗代谢类卡培他滨吉西他滨其他微管抑制药物长春瑞滨艾瑞布林,其他单药环磷酰胺卡铂多西他赛白蛋白结合型紫杉醇顺铂表柔比星伊沙匹隆.,联合用药方案CAF/FAC（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺）AC（多柔比星/环磷酰胺）EC（表柔比星/环磷酰胺）CMF（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）多西他赛/卡培他滨GT（吉西他滨/紫杉醇）吉西他滨/卡铂紫杉醇/贝伐珠单抗,首选一线治疗方案（HER-2阳性乳腺癌）帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛（1类）

15、帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇,与曲妥珠单抗联合使用的一线化疗方案（HER-2阳性乳腺癌）含紫杉醇卡铂方案多西他赛长春瑞滨卡培他滨,使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性患者的首选治疗方案T-DM1（首选）使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性患者的首选治疗方案拉帕替尼+卡培他滨曲妥珠单抗+卡培他滨曲妥珠单抗+拉帕替尼曲妥珠单抗+其他药物,BINV-O,浸润性乳腺癌 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案首选单药其,晚期乳腺癌化疗,蒽环类药物治疗 失败 的复发转移乳腺癌： TX方案（多西他赛+卡培他滨） GT方案（吉西他滨+紫杉醇）蒽环类、紫杉类药物治疗失败的复发转移乳腺癌 GP方案（吉西他滨+泊类） NP方案（

16、长春瑞滨+泊类） NX方案（长春瑞滨+卡培他滨）,晚期乳腺癌化疗蒽环类药物治疗 失败 的复发转移乳腺癌：,晚期内分泌治疗,适应症 1.ER和或PR阳性的 复发或转移性乳腺癌。 2.转移灶仅局限于骨或软组织。 3.无症状的内脏转移。 4.复发距手术时间较长，一般2年。 5.原则上内分泌治疗适合激素受体阳性的患者，但是如果是受体不明或阴性的患者，只要其临床病程发展缓慢，也可试用内分泌治疗。,晚期内分泌治疗适应症,复发转移后的内分泌治疗药物,绝经前他莫昔芬、LHRH类似物（戈舍瑞林或亮丙瑞林）、孕酮类药物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）。,复发转移后的内分泌治疗药物绝经前,复发转移后的内分泌治疗药物

17、,绝经后芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦），雌激素受体调节剂（他莫昔芬和托瑞米芬），雌激素受体下调剂（氟维司群），孕酮类药物（甲地孕酮），雄激素（氟甲睾酮）。依维莫司联合AI。,复发转移后的内分泌治疗药物绝经后,复发转移后的靶向治疗,可使用曲妥珠单抗或曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗。曲妥珠单抗联合拉帕替尼。拉帕替尼联合化疗，拉帕替尼联合曲妥珠单抗,或使用TDM-1。,复发转移后的靶向治疗可使用曲妥珠单抗或曲妥珠单抗联合帕妥珠单,晚期三阴性乳腺癌的治疗,晚期三阴性乳腺癌的治疗指南陈述证据等级投票结果BRCA相关三,HER2+ ABC更新推荐,HER2+ ABC更新推荐指南陈述投票结果以往强调

18、持续抗HE,HER2- ABC更新推荐,HER2- ABC更新推荐指南陈述证据等级投票结果更推荐单药,化疗过程中的对症支持治疗,止吐升白保护心脏保护肝肾功能,化疗过程中的对症支持治疗止吐,随访,术后（或结束辅助化疗后）第1-2年每3个月复查1次，第3-4年每4-6个月1次，第5年开始每年1-2次。服用三苯氧胺者妇科检查1-2次/年。服用AI类药者骨密度检查1-2次/年。,随访术后（或结束辅助化疗后）第1-2年每3个月复查1次，第3,如何早期发现乳腺癌？,1.学会自查视诊:( Step 1 ) 看！妇女月经过后7天到10天左右对着镜子做检查，看双侧乳房对称否？有无乳头溢液、乳头内陷、乳房皮肤：有

19、无皱褶、凹陷、脱皮、桔皮样变？这都是乳腺癌的一些特征性表现。发现这些问题还是不要惊慌，找专科大夫进行进一步诊断。触诊：( Step 2 )触摸乳房和腋窝:用34个手指触摸整个乳房，由外向内。,如何早期发现乳腺癌？1.学会自查,如何发现早期乳腺癌？,2.辅助检查 超声：超检查可以显示乳腺的结构、肿块的形态，无辐射，经济方便。 MRI：对微小病变的分辨率较高。 钼靶：可早期发现乳腺癌，钙化检出率最高。 警惕乳头溢液！ 乳管镜：寻找各种乳头溢液原因，发现各种乳头状瘤病、癌前病变、乳导管内癌。 病理学检查：穿刺活检。病理检查是诊断的金标准。,如何发现早期乳腺癌？ 2.辅助检查,笑对人生，共抗病魔,在抗

20、癌的道路上，希望我们一起“笑对人生，共抗病魔”。对于前期化疗患者：我们要精心的呵护，制定适合的诊疗方案。对于术后复发的患者：我们要与时间赛跑，争取早日治愈。对于康复的患者:我们要深深的献上祝福。,笑对人生，共抗病魔在抗癌的道路上，希望我们一起“笑对人生，共,通过我们的个体化治疗于全程管理，让我们共同战胜病魔，让女人如鲜花般灿烂。,通过我们的个体化治疗于全程管理，让我们共同战胜病魔，让,TheFlowergirl,The flower girl The flower girl The flower girl,The Flower girl,TheThe flower girl The flower,谢谢！,谢谢！,