临床医疗病案讨论 new课件.ppt

《临床医疗病案讨论 new课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医疗病案讨论 new课件.ppt（115页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、病例资料,女性、41岁。 主诉：高热3天，尿频、尿急1+天。 PE：T 39.5，贫血貌，双肾区叩痛。,1,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,病例资料 女性、41岁。1临床医疗病案讨论_n,辅助检查,血常规：RBC 2.961012L, Hb 52gL, RBC压积 19, WBC 17.2109L, 中性粒细胞 杆状：15 分叶：69 血小板 210109L。,2,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,辅助检查血常规：RBC 2.961012L,2临床医疗,尿常规：外观 混浊，比重 1.031, 尿蛋白 ， 尿 糖 （）， PH 酸性， 镜 检 WBC 1015个HP W

2、BC管型34个LP 上皮细胞 23个HP 尿菌落计数：106个ml, 尿细菌培养：Klebsiella pneumonia 生长。,3,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,尿常规：外观 混浊，比重 1.031,3临床医疗病案讨论,血糖 6.0 mmolL (3.95.9), BUN 4.5 mmolL (3.17.2), Cr 60 mmolL (44133), 血清铁 5.1mmolL (女性927), 总铁结合力 86mmolL (5477), 总蛋白 68 gL (6080)。,血生化：,4,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,血糖 6.0 mmolL (3.,病史特

3、点：, 中年女性，起病急，病程短。 以尿路刺激症状伴高热为主要临床表现。 PE：T 39.5，贫血貌，双肾区叩痛。,5,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,病史特点： 中年女性，起病急，病程短。5临床医疗病案讨论, 实验室检查：, 外周血：WBC 总数,中性为主， 伴核左移。 尿液检查： 尿常规：镜下WBC 1015个HP， WBC管型34个LP， 尿蛋白， 尿菌落计数：105个ml。 尿细菌培养：有致病菌生长。,6,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022, 实验室检查： 外周血：WBC 总数,中性为主，6临床, 血常规：RBC 计数, Hb 量, RBC压积 均降低。 血小板

4、计数正常。 血清铁降低，总铁结合力增高。 血糖正常，尿糖()，肾功正常。,7,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,7临床医疗病案讨论_new10/2/2022,临床症状、体征实验室检测异常,从病史特点推断：,临床症状、体征实验室检测异常,8,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,临床症状、体征从病史特点推断：尿路感染贫血临床症状、体征8临,是否为尿路感染,感染部位,发病机理,第一部分：尿路感染诊断步骤,9,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,是否为感染部位发病机理第一部分：尿路感染诊断步骤9临床医疗病,一、尿路感染： 支持点： 中年女性 尿路刺激症状伴全身中毒表现

5、肾区叩痛 外周血：呈感染性血象 尿检：WBC 数增高，可见WBC管型 尿菌落计数：阳性 尿细菌培养：有致病菌生长,back,10,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,一、尿路感染： back10临床医疗病案讨论_new,尿感诊断的确立,只能依靠尿细菌学检查,清洁中段尿和导尿尿培养菌落计数105个/ml尿培养有致病菌产生,back,尿路感染的初步诊断：病史、症状、尿液异常发现,11,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,尿感诊断的确立,只能依靠尿细菌学检查清洁中段尿和导尿bac, 尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物 （注意：尿酸盐/磷酸盐/血尿/Hb尿/乳糜尿） 尿比重增高：高

6、热、尿蛋白阳性 （注意：脱水/出汗过多/饮水过少/糖尿病等） 蛋白尿：高热、炎性分泌物、 WBC崩解产物、白带混入等， 但一般不。 （注意：肾小球病变/肾小管病变/大量血尿 /MM等。）,back,12,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022, 尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物back12临床,感染部位：,上尿路：（主要）肾盂肾炎下尿路：（主要）膀胱炎,13,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,感染部位：上尿路：13临床医疗病案讨论_new10/2/2,膀胱炎： 尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。 一般无全身症状。 尿中WBC/伴血尿，但不会出现管型。 常见致病菌：大肠杆菌

7、（75） 其次已婚妇女：凝固酶阴性葡萄球菌（15）。,14,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,膀胱炎：14临床医疗病案讨论_new10/2/2022,肾盂肾炎： 尿频、尿急，但尿痛不一定明显。 常伴腰痛，肾区压痛/叩痛，输尿管点压痛。 可有全身症状：寒战、高热、全身不适等。 常伴血中WBC增高，中性粒细胞为主， 可伴核左移等。 尿中WBC，可有管型。 致病菌：大肠杆菌/克雷伯杆菌/变形杆菌 /凝固酶阴性葡萄球菌等。,back,15,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,back15临床医疗病案讨论_new10/2/202,二者尿培养及菌落计数均可阳性。本例符合,back,1

8、6,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,二者尿培养及菌落计数均可阳性。back16临床医疗病案讨论,常见发病机理： 女性，尤其已婚妇女。 女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染； 尿道口周围局部刺激：月经、妊娠等 尿流不畅： 尿路狭窄/结石/肿瘤/畸形/压迫等 尿道口周围或其他部位有感染灶。 机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病 /糖尿病/贫血/严重感染/恶性肿瘤/化疗 /免疫抑制剂等。,back,17,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,常见发病机理：back17临床医疗病案讨论_new10,对本例患者：,机体免疫力,临床症状、体征实验室检测异常,18,临床医疗病案讨论_new,1

9、1/6/2022,对本例患者：机体免疫力贫血的原因？临床症状、体征尿路感染贫,第二部分：贫血的诊断步骤,贫血（anemia）： 不是一个疾病，而是多种病因所致的一组症状群。,19,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,第二部分：贫血的诊断步骤贫血（anemia）：19临床医疗病, 贫血标准： 外周血单位容积中RBC数、Hb量以及RBC压积 低于同年龄、同性别正常人的最低值。 贫血程度（以HB为标准）： 轻 中 重 极重 90g/L 6090g/L 3060g/L 30g/L,20,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022, 贫血标准：20临床医疗病案讨论_new10/2/202,本

10、病例存在贫血支持点：,病史？查体：贫血貌实验室检查：Hb降低 RBC降低、 Hct降低 血清铁 降低 总铁结合力 升高,21,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,本病例存在贫血支持点：病史？21临床医疗病案讨论_new10, RBC数与Hb量之间呈一定比例关系： RBC数：Hb量 1.00(1012/L):30(g/L) 本例：2.96(1012/L): 理论值 88.8(g/L) 实际值 52(g/L) 提示：Hb下降较RBC数更明显 常见于小细胞低色素性贫血,22,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022, RBC数与Hb量之间呈一定比例关系：22临床医疗病案,小细胞低色素性

11、贫血常见疾病： 缺铁性贫血 海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍） 铁粒幼细胞贫血 感染（单纯小细胞性贫血）,23,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,小细胞低色素性贫血常见疾病：23临床医疗病案讨论_new, 关于血清铁与总铁结合力 铁是人体必需的微量元素之一 成人体内总含铁量约35g，男性女性,24,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022, 关于血清铁与总铁结合力24临床医疗病案讨论_ne,铁的分布： 血红蛋白铁：占2/3，约62； 肌红蛋白铁：约5； 各种酶类及辅酶：约0.3； 转运铁：约0.1，铁的重要运输形式； 血清中：运铁蛋白铁血清铁 贮存铁：约31 铁蛋白 血清中微量

12、 含铁血黄素 肝、脾、骨髓的 单核-巨噬细胞中。,25,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,铁的分布：25临床医疗病案讨论_new10/2/2022, 运铁蛋白 结合Fe3 ，一般仅1/3的量 2/3的量 未被结合。 总铁结合力：血清中所有运铁蛋白的总量。 未饱和铁结合力总铁结合力血清铁 运铁蛋白饱和度=血清铁/总铁结合力*100缺铁时：血清铁，总铁结合力运铁蛋白饱和度，0.15,26,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022, 运铁蛋白 结合Fe3 ，一般仅1/3的量 2, 贮存铁 骨髓可染铁 缺铁的金标准 血清铁蛋白判断缺铁可靠、方便易行。,27,临床医疗病案讨论_new,1

13、1/6/2022, 贮存铁 27临床医疗病案讨论_new10/2/2022, 本例分析：（小细胞低色素性贫血） 铁粒幼细胞贫血 遗传性/获得性铁利用/代谢障碍 呈小细胞低色素性贫血 血清铁 总铁结合力。 本例：不支持,28,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022, 本例分析：（小细胞低色素性贫血）28临床医疗病案讨论, 海洋性贫血 属先天性珠蛋白合成异常 自幼发生 呈小细胞低色素性贫血 血清铁正常/增高 本例：不支持,29,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022, 海洋性贫血29临床医疗病案讨论_new10, 感染/炎症 有相关病史 呈单纯小细胞性贫血，无低色素 血清铁、总铁结合力

14、均 贫血多呈轻度中度 本例：不支持,30,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022, 感染/炎症30临床医疗病案讨论_new10/, 缺铁性贫血 最常见 生育年龄妇女（月经/妊娠/哺乳） 血清铁，未饱和铁结合力，总铁 结合力，骨髓可染铁/。 本例：有可能,31,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022, 缺铁性贫血31临床医疗病案讨论_new10,缺铁性贫血原因,丢失过多（慢性失血）,铁摄入不足,32,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,缺铁性贫血丢失过多铁摄入不足32临床医疗病案讨论_new10, 可能病因 各种失血：失血失铁 1ml血液0.5铁月经/妊娠/消化性溃疡/痔疮

15、出血/钩虫病/消化道肿瘤/血管内溶血（Hb蛋白尿）/反复咯血等。 其他： 胃大部切除术后/吸收不良综合征/偏食等。 与其他贫血的鉴别,33,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022, 可能病因33临床医疗病案讨论_new10/2/2022,追问病史,现病史: 头昏、心悸、眼花、乏力？既往史：消化道疾病史？ 月经/生育情况？ 个人生活习惯 等等,34,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,追问病史现病史: 头昏、心悸、眼花、乏力？34临床医疗病案讨,补充资料,有5年月经量多、周期缩短的历史B-us：子宫肌瘤骨髓可染铁/(-),35,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,补充资

16、料有5年月经量多、周期缩短的历史35临床医疗病案讨论_,子宫平滑肌瘤（leiomyoma utero）,最常见的良性肿瘤4050岁女性多见症状： 月经改变最为多见：如经期延长，经量增多，周期缩短,36,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,子宫平滑肌瘤（leiomyoma utero）最常见的良性肿,本例病理生理过程分析：,月经量,铁丢失,机体免疫力,临床症状、体征实验室检测异常,子宫肌瘤,37,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,本例病理生理过程分析：月经量铁丢失当铁丢失 体内贮存,本例最后诊断：, 急性肾盂肾炎（上尿路感染） 缺铁性贫血（重度） 子宫平滑肌瘤,38,临床医

17、疗病案讨论_new,11/6/2022,本例最后诊断： 急性肾盂肾炎（上尿路感染）38临床医疗病案,病 案 讨 论,四川大学华西第二医院李振英,39,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,病 案 讨 论 四川大学华西第二医院39临床医疗病案讨,病 史 简 介 患者邓，女 ，21岁，因阴道流血6天，腹痛3天，加重1天于2004年11月2日入院。 于6天前来月经，3天前出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地以月经不调给予止血、止痛和消炎药治疗（药名不详）因无效疼痛加剧1天而来院就诊。,40,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,病 史 简 介40临床医疗病案讨论_new10/2

18、/2,34 月经史：13 2004.9.20. 2830 曾怀孕2次，均行人工流产。 采取避孕套避孕。,41,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,入 院 检 查,T：37.5 P：85次/分R：20次/分 BP：98/60mmHg,一般情况尚可，心肺（），腹平，下腹压痛，反跳痛，肌紧张。,42,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,入 院 检 查T：37.5 P：85次/分一般,妇 科 检 查,外阴:已婚未产式,阴道通畅，光滑, 子宫颈轻度糜烂，血来自子宫腔， 右附件增厚，压痛明显，未扪及确切肿块，左附件未扪及异常。,43,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,妇 科

19、 检 查 外阴:已婚未产式,阴道通畅，光滑, 子,实 验 室 检 查,尿妊娠试验（）,血化验：WBC：11.5109/L； 中性：70.5%； 单核：2.0%； 淋巴：25.5%； 嗜酸：1.0%； 嗜碱: 1.0%； HB：98.9/L； RBC：4.141012/L血小板：162109/L,44,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,实 验 室 检 查 尿妊娠试验（） 血化验：WBC：11.,阴 道 B 超,子宫3.54.54.7，未见孕囊，子宫内膜厚0.5，右附件见2.11.71.9，弱回声，左附件未见异常。,45,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,阴 道 B 超 子

20、宫3.54.54.7，未见孕囊，子宫,讨 论,临床特点 诊断与鉴别诊断 处理意见 你有何建议还需 作何检查,46,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,讨 论 临床特点 46临床医疗病案讨论_new1,一、需要补充的资料,1.查血-HCG：灵敏，准确2.作后穹隆穿刺：有无内出血，新鲜或陈旧3.必要时做腹腔镜检查， 金标准,47,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,一、需要补充的资料 1.查血-HCG：灵敏，准确47临床医,二、临床表现特点,1.年轻女性，两次人流史，可能有输卵管 炎2.虽采取避孕套避孕，并不完全可靠3.以往月经规则，此次月经推迟6天，可能 怀孕4.阴道出血：胚

21、胎死亡5.腹痛，以一侧为重；压痛、反跳痛6.超声：附件上有小肿块,48,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,二、临床表现特点1.年轻女性，两次人流史，可能有输卵管,三、诊 断,异位妊娠： 输卵管妊娠流产型慢性子宫颈炎,49,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,三、诊 断 异位妊娠：49临床医疗病案讨论_new10/,50,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,50临床医疗病案讨论_new10/2/2022,诊 断 依 据,1.停经史：月经推迟6天2.阴道流血：胚胎死亡所致3.腹痛：主要症状，压痛、反跳痛4.辅助诊断：血-HCG：1200miu/ml （正常10miu

22、/ml，可疑10-29miu/ml， 阳性30miu/ml）5.后穹隆穿刺：有不凝血抽出6.阴道B超：右附件低回声小肿块,51,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,诊 断 依 据 1.停经史：月经推迟6天51临床医疗病案讨论,52,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,52临床医疗病案讨论_new10/2/2022,四、鉴 别 诊 断,1.流产：增大变软，出血多； 超声：宫内有组织2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高， -HCG（-）3.黄体破裂：-HCG（-）4.卵巢肿瘤蒂扭转： 有肿块史，突然剧痛， 无停经史，-HCG（-）,53,临床医疗病案讨论_new,11/6/202

23、2,四、鉴 别 诊 断 1.流产：增大变软，出血多；53临床医疗,54,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,54临床医疗病案讨论_new10/2/2022,五、治 疗,手 术： 输卵管妊娠切开取胚术，开腹后见输卵管壶腹部有一蓝紫色膨大部，盆腔内积血1200ml,55,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,五、治 疗 手 术：55临床医疗病案讨论_new10/,六、讨 论,1.异位妊娠：生育年龄妇女，为妇产科 急腹 症之一，可致死。2.发生于壶腹部最多见。 出血最猛烈为间质部， 可出血性休克、 死亡。3.病因主要为输卵管炎。 淋病及沙眼衣原体为常见致病菌。,56,临床医疗病案讨

24、论_new,11/6/2022,六、讨 论 1.异位妊娠：生育年龄妇女，为妇产科 5,57,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,57临床医疗病案讨论_new10/2/2022,58,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,58临床医疗病案讨论_new10/2/2022,4.治疗分为 手术： 根治性： 切除一侧输卵管 保守性：保留病侧输卵管， 挤压术、开窗术、吻合术,59,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,4.治疗分为59临床医疗病案讨论_new10/2/2022,60,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,60临床医疗病案讨论_new10/2/2022,非手

25、术： 化疗药：MTX（甲氨蝶呤） 全身 局部杀胚 中药：杀胚，化包块期待疗法：不手术，不化疗， 自然萎缩、吸收,61,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,非手术：61临床医疗病案讨论_new10/2/2022,腹腔镜,62,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,腹腔镜62临床医疗病案讨论_new10/2/2022,63,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,63临床医疗病案讨论_new10/2/2022,七、小 结,生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出血，腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。 辅以血或尿-HCG（+），后穹隆穿刺有血，异位

26、妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。,64,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,七、小 结 生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出,病 案 讨 论,65,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,病 案 讨 论65临床医疗病案讨论_new10/2/2,病 史,男性，56岁，因“腹痛4天，加重6小时”入院。 入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。,66,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,病 史 男性，56岁，,以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口

27、压榨性疼痛。3天前发现小变色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。,67,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因,自患病以来，患者精神食欲差，小便少，色黄，大便难解，色白，体重增减不详。 过去史无特殊。,68,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,自患病以来，患者精神食欲差，小便少，色黄，,查 体,生命体征：T：35.7。C，P：100次/分，R：25次/分，BP：148/105mmHg 急性病容，表情痛苦，平车推入，神志清楚。皮肤巩膜重度黄染，心肺

28、（-）。 腹膨隆，腹式呼吸减弱，腹肌紧张，肝脾未扪及，右中上腹压痛、反跳痛，移浊可疑，肠鸣减弱。,69,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,查 体 生命体征：T：35.7。C，P：100次/分，R,？,70,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,？70临床医疗病案讨论_new10/2/2,1. 病史特点是什么？2. 你认为根据上述资料可以做出那些诊断？依据是什么？3. 你认为还需要做那些检查？4. 根据补充的资料，你认为此患者最终的诊断是什么？,71,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,1. 病史特点是什么？71临床医疗病案讨论_new10/2/,中老年男性，起病急

29、，病程短。4天前进食午餐后突发左上持续性胀痛，阵发加剧，放射至背部，持续3小时症状稍好转。 上述症状每天反复发作。 3天前发现小变色黄，甚至为浓茶色。 2天前出现白色陶土样大便。 入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解,72,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,中老年男性，起病急，病程短。72临床医疗病案讨论_new10,T：35.7。C，P：100次/分，R：25次/分，BP：148/105mmHg急性病容，皮肤巩膜重度黄染 。腹膨隆，腹式呼吸减弱，腹肌紧张，肝脾未扪及，右中上腹压痛、反跳痛，移浊可疑，肠鸣减弱。,73,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022

30、,T：35.7。C，P：100次/分，R：25次/分，BP：1,血常规：RBC: 5.27*102/L，HGB: 156g/L，WBC: 13.36*103/L，中性粒细胞: 93.5%急诊尿常规：潜血：2+，白细胞：+，尿蛋白：2+，酮体4+，尿胆原：+，胆红素：3+生化：总胆红素：114.1mol/L，直接胆红素：74.9 mol/L，间接胆红素：39.2 mol/L,74,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,血常规：RBC: 5.27*102/L，HGB: 156g/,淀粉酶：2338IU/L，脂肪酶：2306IU/LB超：胆总管直径约1.3cm，轻度扩张；胆囊胆汁粘稠，胰腺长

31、大伴胰周积液。CT：1.急性胰腺炎 2.双侧胸腔积液 3.小肠淤张,75,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,淀粉酶：2338IU/L，脂肪酶：2306IU/L75临床医,实习生临床病案讨论,华西临床医学院感染病中心 刘自贵,76,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,实习生临床病案讨论76临床医疗病案讨论_new10/2/20,病历摘要,周XX，男，44岁，某市公安局干部。反复乏力、纳差、黄疸6年，加重伴肛周疼痛2周于2001年9月25日入院。 6年前不明原因出现乏力、食欲下降、黄疸、肝功能异常、血清HBsAg阳性，诊断为中度慢性肝炎，住当在某医院治疗(具体不详)1月后症状

32、消失，肝功好转出院。其后于1997年5月及1999年11月先后2次因劳累出现前述症状，经当地住院治疗(具体不详)好转。,77,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,病历摘要 周XX，男，44岁，某市公,病历摘要,入院前1月饮“全兴大曲”300克后极度乏力，继之厌食、腹胀、黄疸，肝功全面异常，“酶胆分离”，住某院静脉输肝细胞再生因子、BCAA、血浆、白蛋白等2W无效。腹胀及黄疸加重，腹痛，会阴部出现小丘疹，搔抓后发红，肛周疼痛，发热(T38.1)。按“肛周炎”给氟哌酸治疗2天无好转，肛周皮肤呈黑褐色，压之有波动感，红肿扩散至双侧,78,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,病历摘

33、要 入院前1月饮“全兴大曲”300克后极度,病历摘要,腹股沟。切开引流脓性切开引流脓性液体约10ml，改氨苄青霉素+灭滴灵4天仍无效，高热持续不退，寒战，极度软弱，尿减少到300ml/24h，转入我院。 既往史、个人史及家族史均无特殊。 查体: T39.2，P121/min, BP84/68mmHg,慢性重病容，神志恍惚，皮肤巩膜重度黄疸全身皮肤散在瘀斑及出血点，颈部蜘蛛痣，,79,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,病历摘要 腹股沟。切开引流脓性切开引,病历摘要,心率121次/min，双肺未闻及干湿呜。 腹丰满，上腹中部压痛，可疑反跳痛，大量腹水征，肝脾均未扪清。肛周皮肤坏死灶约9

34、6cm2，溃烂，脓性分泌物多。脊椎无畸形，双肾区无叩痛。 扑击样震颤，双下肢踝关节以下水肿明显，肢端冷。,80,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,病历摘要 心率121次/min，双肺未闻及干湿呜。80临,实验室检查,WBC14.2109/L, N0.78,PLT60.5109/L,Hb109g/L.PT35.3/13秒，PTA38%。 血糖12.9 mmol/L。 尿常规：P75mg/dl(+), WBC4-8/hpl, RBC(-), GLU(+). 大便常规：WBC1-2/hp, RBC4-10/hp, 脓细胞(-), 大便隐血阳性.,81,临床医疗病案讨论_new,11/6/

35、2022,实验室检查 WBC14.2109/L, N0.78,实验室检查,生化：TB537.4mol/L, DB203.7mol/L,A/G=24/44, ALT 58U/L, AST96U/L. BUN11.3mmol/L, Cr356umol/L. HBVm：HBsAg(+), 抗-HBs(-), HBeAg(-),抗-HBe(+)，抗-HBc(+). 血氨85umol/L。,82,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,实验室检查 生化：TB537.4mol/L, DB2,分析思考与讨论,1临床诊断及其主要依据是什么？ 2为了明确诊断还需要作哪些检查？ 3应该与哪些疾病相鉴别？ 4

36、治疗原则及主要药物应用的根据是什么？,83,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,分析思考与讨论 1临床诊断及其主要依据是什么？83临,临床分析讨论,84,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,临床分析讨论84临床医疗病案讨论_new10/2/202,临床主要特点,病程6年， 2次劳累出现症状，住院治疗好转。 入院前1月饮酒后，极度乏力、厌食，腹胀腹痛，肛周痛引脓10ml，高热寒战，尿减少 查体: T39.2，P121/min, BP84/68mmHg,重病容，神志恍惚，重度黄疸，瘀斑及出血点，蜘蛛痣。上腹压痛反跳痛，大量腹水，肛周坏死灶96cm2，扑击样震颤，肢端冷。,85,

37、临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,临床主要特点 病程6年，85临床医疗病案讨论,临床主要特点,WBC 14.2109/L, N0.78, PLT 60.5109/L, Hb109g/L. PT 35.3/13秒，PTA 38%。 尿 P(+), WBC4-8/hpl, GLU(+). 大便隐血(+) TB 537.4mol/L, DB 203.7mol/L, A/G1, ALT 58U/L, AST96U/L. 血糖12.9 mmol/L。血氨 85umol/L。 HBVm：“小三阳”. BUN11.3mmol/L, Cr356umol/L.,86,临床医疗病案讨论_new,11/

38、6/2022,临床主要特点 WBC 14.2109,诊断分析,诊断应考虑慢性重型肝炎、肝硬化失代偿期，并发：原发性腹膜炎 肝肾综合征 肝性脑病 败血症? 感染性休克? 肛周脓肿,87,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,诊断分析 诊断应考虑慢性重型肝炎、肝硬化失,诊断分析,慢性重型肝炎 慢性乙肝病史6年以上； 近1月呈亚急肝坏死：极度乏力、厌食、腹胀、黄疸进行性加深, 尿少, 意识障碍； 重度黄疸，瘀斑及出血点，蜘蛛痣； 肝功异常(TB537.4mol/L,DB 203.7mol/L, A/G=24/44, ALT58U/L,AST96U/L)，酶胆分离，PTA 38%。诱因大量饮酒

39、。,88,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,诊断分析 慢性重型肝炎88临床医疗病案讨论_ne,诊断分析,肝肾综合征： 严重肝病； 尿少 BUN11.3mmol/L及Cr356umol/L升高。 肝性脑病： 重肝病程中神志恍惚、 计算力障碍、扑击样震颤， 血氨高(85umol/L）,89,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,诊断分析 肝肾综合征：89临床医疗病案讨论_new1,诊断分析,原发性腹膜炎： 发热， 腹部疼痛，上腹中部压痛，可疑反跳痛， 14.2109/L、N78%。 肛周脓肿： 肛周疼痛， 局部皮肤呈黑褐色，压之有波动感，切开引流出脓液。,90,临床医疗病案讨论

40、_new,11/6/2022,诊断分析 原发性腹膜炎：90临床医疗病案讨论_new,诊断分析,败血症： 高热持续不退、寒战、极度软弱及休克等毒血症状； 多部位(肛周、腹膜腔)感染 血白细胞及中性粒细胞明显增高。 原发病灶为肛周感染，应考虑G-杆菌败血症。也不排除真菌败血症的可能性。,91,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,诊断分析 败血症：91临床医疗病案讨论_new,诊断分析,感染性休克： 严重感染的基础上，体温高达39.2 神志恍惚、少尿 肢端冷，血压下降(收缩压84mmHg)，脉压差小于20mmHg；心率加快达121次/min等。,92,临床医疗病案讨论_new,11/6/2

41、022,诊断分析 感染性休克：92临床医疗病案讨论_ne,诊断分析,肝硬化失代偿期： 6年以上的慢肝反复活跃史； 蜘蛛痣； 大量腹水 白蛋白低于35g/L、A/G1.0,93,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,诊断分析 肝硬化失代偿期：93临床医疗病案讨论,需要作的检查项目,某些诊断尚不完全明确需作的检查： HVM 血淀粉酶 腹水常规、生化，细菌培养 血细菌、真菌培养，药敏试验 肛周感染灶脓性分泌物培养， B型超声波检查,94,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,需要作的检查项目 某些诊断尚不完全明确需作的检查,检查结果,HVM: 抗-HAV-IgM(-)，抗-HCV(-

42、)，HDAg/抗-HDV(-)，抗-HEV(-)，抗-HGV(-)。 血清蛋白电泳：-球蛋白27% AFP 2.5ng/L。 血淀粉酶100（正常80-180）u/dl,95,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,检查结果 HVM:95临床医疗病,检查结果,腹水常规: 外观：清，呈微黄色， WBC1.2109/L，N 67%，L 33%， 生化：糖5.5mmol/L，蛋白 0.2g/L，氯化物121mmol/L。 细菌培养：大肠埃希菌生长,96,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,检查结果 腹水常规:96临床医疗病案讨论_new10/2,检查结果,血培养：大肠埃希菌、白色念珠

43、菌生长 肛周分泌物培养：大肠埃希菌、白色念珠菌生长。 大肠埃希菌对头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦、头孢三嗪、头孢他啶、泰能敏感，对氨苄青霉素、氨苄青霉素/舒巴坦、头孢噻肟、环丙沙星耐药。 白色念珠菌（未作敏试）,97,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,检查结果 血培养：大肠埃希菌、白色念珠菌生长97临床医,98,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,98临床医疗病案讨论_new10/2/2022,99,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,99临床医疗病案讨论_new10/2/2022,白色念珠菌,100,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,白色念珠菌100临

44、床医疗病案讨论_new10/2/2022,101,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,101临床医疗病案讨论_new10/2/2022,检查结果,B型超声波检查： 肝脏：缩小，以左叶明显，右叶斜径10.4cm，左叶前后径4.5cm， 肝脏表面呈锯齿态，肝实质回声不均匀增粗增强，散在分布低回声小结节， PV横径 1.6cm。 脾脏：长大，厚度7cm，长度15cm，脾门静脉1.0cm。,102,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,检查结果 B型超声波检查：102临床医疗病案讨论,鉴别诊断,急性重型肝炎： 急性肝炎起病，病情迅速加重， 2周内出现肝性脑病、肝肾综合、腹水等并发症，

45、 严重肝功异常（酶胆分离） 本例蜘蛛痣等慢性肝病体征及G44g/L等均不支持急重肝诊断。,103,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,鉴别诊断 急性重型肝炎：103临床医疗病案讨论,鉴别诊断,亚急性重型肝炎： 重肝病程4周以上， 临床符合亚急性重肝 但有明确慢性肝炎病史、体征，失代偿期肝硬化表现，可排除亚急性重肝。,104,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,鉴别诊断 亚急性重型肝炎：104临床医疗病案讨论,鉴别诊断,急性酒精性肝损害： 病前大量饮酒，发热、黄疸、腹痛， 肝功能损害，AST（96）ALT（58）， 血淀粉酶 300u/dl 但单纯酒精致大量肝细胞坏死极为罕见

46、，本例慢肝病史确切，病因(HBV)清楚，血淀粉酶正常，不支持诊断。酒精重肝的诱因。,105,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,鉴别诊断 急性酒精性肝损害：105临床医疗病案,鉴别诊断,失血性休克: 重肝患者血压下降、少尿及意识障碍等表现， 大便隐血阳性， 应注意是否合并失血性休克。 本例无呕血、便血，血红蛋白进行性降低，因此无失血性休克证据。,106,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,鉴别诊断 失血性休克:106临床医疗病案讨论_,最 后 诊 断,慢性重型肝炎 肝硬化失代偿期 原发性腹膜炎 肝肾综合征 肝性脑病 大肠埃希菌败血症、 白色念珠菌败血症 感染性休克 肛周脓肿

47、（细菌、真菌性）,107,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,最 后 诊 断 慢性重型肝炎107临床医疗病案讨论,治疗原则,重肝治疗原则 支持: 卧床，观察病情，重症监护，日热量2000卡，多种维生素，水、电解质与酸碱平衡 促进肝细胞再生 对症: 肝性脑病、肝肾综合征、继发感染等 人工肝，争取肝移植。,108,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,治疗原则 重肝治疗原则108临床医疗病案讨论_,治疗原则,新鲜血浆、白蛋白 促进肝细胞再生： 肝细胞生长因子(HGF)：为小分子肽类物质，100mg-200mg/d，v， 胰高血糖素-胰岛素(G-I)： 胰高血糖素1mg 胰岛素10

48、U 10%GS500ml,109,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,治疗原则 新鲜血浆、白蛋白109临床医疗病案讨论_ne,治疗原则,肝性脑病解氨药: 乙酰谷酰胺0.6-0.9G 谷氨酸钠(钾)28.8%40-100ml 精氨酸20G纠正氨基酸失调: 支链氨基酸（BCAA） 纠正假神经介质: 左旋多巴(0.2-0.6g/d) 抑制肠道菌群：新霉素2-4g/d,110,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,治疗原则 肝性脑病110临床医疗病案讨论_new10/2,治疗原则,肝肾综合征：避免或停用损害肾脏药物避免低血容量及强烈利尿限制入量:利尿剂: 多巴胺, 立其丁等 透析:

49、酌情,111,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,治疗原则 肝肾综合征：111临床医疗病案讨论_new1,治疗原则,原发性腹膜炎: 抗菌药:头孢哌酮/舒巴坦2g, iv, q12h,7-10d 或头孢三嗪 1g , iv, q12h(q8h),7-10d 败血症： 抗细菌药: (同上) 抗真菌: 氟康唑200-400mg/d,IV,112,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,治疗原则 原发性腹膜炎:112临床医疗病案讨论,治疗原则,肛周脓肿： 全身抗细菌、真菌药物（同前） 穿刺或切开引流 局部用药,113,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,治疗原则 肛周脓肿：113临床医疗病案讨论_new,谢 谢,114,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,谢 谢114临床医疗病案讨论_new10/2/20,文案仅供参考不足之处请您指正,115,临床医疗病案讨论_new,11/6/2022,文案仅供参考不足之处请您指正115临床医疗病案讨论_new,