上消化道出血医学知识讲座培训课件.ppt

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1、上消化道出血 医学知识讲座,上消化道出血 医学知识讲座,2,上消化道出血 医学知识讲座,2上消化道出血 医学知识讲座,定义(Definition),上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。,3,上消化道出血 医学知识讲座,定义(Definition)上消化道出血系指屈氏(Treit,上消化道出血最常见病因,消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌,4,上消化道出血 医学知

2、识讲座,上消化道出血最常见病因消化性溃疡4上消化道出血 医学知识讲座,病因(Etiology),食管疾病：反流性食管炎食管癌食管溃疡食管胃底静脉曲张食管贲门粘膜撕裂食管裂孔疝,5,上消化道出血 医学知识讲座,病因(Etiology)食管疾病：5上消化道出血 医学知识讲,Reflux Esophagitis (Esophageal erosions),6,上消化道出血 医学知识讲座,Reflux Esophagitis (Esophageal,Mid-esophageal diverticulum(traction type ),7,上消化道出血 医学知识讲座,Mid-esophageal di

3、verticulum(tr,Sherry spots (red color sign),8,上消化道出血 医学知识讲座,Sherry spots (red color sign)8,Bleeding Esophageal Varices,9,上消化道出血 医学知识讲座,Bleeding Esophageal Varices9上消,Mallory Weiss syndrome,10,上消化道出血 医学知识讲座,Mallory Weiss syndrome 10上消化道出,病因(Etiology),胃疾病：胃溃疡急性胃粘膜病变慢性糜烂性胃炎胃癌胃粘膜脱垂(Prolapse of gastric m

4、ucosa)胃淋巴瘤(Gastric lymphoma)血管瘤(Angioma of stomach) Dieulafoy syndrome,11,上消化道出血 医学知识讲座,病因(Etiology)胃疾病：11上消化道出血 医学知识讲,胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病,12,上消化道出血 医学知识讲座,胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病12上消化道出,Gastric Angiodysplasias,13,上消化道出血 医学知识讲座,Gastric Angiodysplasias13上消化道出,病因(Etiology),十二指肠疾病：十二指肠溃疡急性糜烂性十二指肠炎十

5、二指肠憩室炎,14,上消化道出血 医学知识讲座,病因(Etiology)十二指肠疾病：14上消化道出血 医学,Duodenal ulcer with visible vessel.,Duodenal ulcer with ooze bleeding.,15,上消化道出血 医学知识讲座,Duodenal ulcer with visible ve,Big duodenal ulcer on the posterior wall with hematin pigment at the base and easy bleeding mucosa.,16,上消化道出血 医学知识讲座,Big duode

6、nal ulcer on the post,Multiple peptic ulcerations of the duodenal bulb with atypical appearance.,17,上消化道出血 医学知识讲座,Multiple peptic ulcerations of,病因(Etiology),空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡(Jejunal ulcer),18,上消化道出血 医学知识讲座,病因(Etiology)空肠疾病：18上消化道出血 医学知识,病因(Etiology),胆道疾病：胆管或胆囊结石胆道蛔虫病(Biliary ascriasis)胆囊或胆管癌胆总管引流造成

7、压迫坏死,19,上消化道出血 医学知识讲座,病因(Etiology)胆道疾病：19上消化道出血 医学知识,病因(Etiology),胰腺疾病：胰腺癌急性胰腺炎伴脓肿 -溃破累及十二指肠,20,上消化道出血 医学知识讲座,病因(Etiology)胰腺疾病：20上消化道出血 医学知识,病因(Etiology),全身性疾病：血液病尿毒症结缔组织病(Connective tissue disease)血管性疾病急性感染如流行性出血热,21,上消化道出血 医学知识讲座,病因(Etiology)全身性疾病：21上消化道出血 医学知,临床表现(Clinical Manifestation),22,上消化道出

8、血 医学知识讲座,临床表现(Clinical Manifestation)2,呕血(Hematemesis)与黑便(Melena),上消化道出血后均有黑粪幽门以上部位出血，常有呕血幽门以下部位出血一般只有黑粪呕血的颜色取决于出血速度和量黑便呈柏油样，粘稠发亮,23,上消化道出血 医学知识讲座,呕血(Hematemesis)与黑便(Melena)上消化道,失血性周围循环衰竭(Circulatory failure due to blood loss),出血量大，速度快，循环血容量回心血心排血量表现：头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重休克，尿量,2

9、4,上消化道出血 医学知识讲座,失血性周围循环衰竭(Circulatory failure,贫血和血象变化,急性大量出血后 34 h才出现贫血，出血后 2472 h血液稀释到最大限度急性出血患者为正细胞正色素性贫血出血 24 h内网织红细胞増高， 47 天可高达 5%15%上消化道大量出血 25 h，WBC(1020)109/L, 血止后 23 天才恢复正常,25,上消化道出血 医学知识讲座,贫血和血象变化急性大量出血后 34 h才出现贫血，出血后,发热(fever),上消化道大量出血后24h内发热，38.5，持续3-5天可能与周围循环衰竭贫血体温中枢功能障碍有关,26,上消化道出血 医学知识

10、讲座,发热(fever)上消化道大量出血后24h内发热，38.5,氮质血症,1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，数小时开始升高，2448小时达高峰(14mmol/L)，出血停止后34天正常。2)肾前性氮质血症：大出血后血容量肾小球滤过率BUN3)肾性氮质血症：大出血、休克肾小管变性、坏死急性肾衰BUN,27,上消化道出血 医学知识讲座,氮质血症1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，数小时开始升高,诊断(Diagnosis),28,上消化道出血 医学知识讲座,诊断(Diagnosis)28上消化道出血 医学知识讲座,上消化道出血的诊断,根据呕血、黑便或仅黑便除外假性呕血除外食物所致黑便除外药物

11、所致黑便下消化道出血可诊断为上消化道出血,29,上消化道出血 医学知识讲座,上消化道出血的诊断根据呕血、黑便或仅黑便29上消化道出血 医,出血部位,出血颜色食道出血：呕血为主，鲜血，量大，如混有胃酸可为暗红胃出血：表现为呕血、黑便或仅有黑便 少量呕血-咖啡色或混有食物 大量呕血-暗红或鲜红十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可呕暗红色血液,30,上消化道出血 医学知识讲座,出血部位出血颜色30上消化道出血 医学知识讲座,出血量的估计,大便潜血阳性：510ml/日黑便：50-70ml/日呕血：胃内储血量250300ml出血量400ml：一般无全身症状400500ml：可出现症状中等

12、出血出现(700ml)：贫血、头晕、口渴、软弱无力、BP下降，起立时头晕大量出血出现(1500-2500ml)：休克、死亡(烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、脉细、脉压差下降，紫绀),31,上消化道出血 医学知识讲座,出血量的估计大便潜血阳性：510ml/日31上消化道出血,继续出血或再出血的判断,反复呕血，或黒便次数増多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化Hb浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续増高补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次増高,32,上消化道出血 医学知识讲座,继续出血或再出血的判断反复呕血，

13、或黒便次数増多，粪质稀薄，伴,实验室检查,血常规：血红蛋白浓度及红细胞计数下降，白细胞增高便潜血：阳性胃管抽吸液：潜血试验阳性肝硬化时WBC、BPC下降,33,上消化道出血 医学知识讲座,实验室检查血常规：血红蛋白浓度及红细胞计数下降，白细胞增高3,辅助检查,急诊内镜检查首选诊断方法出血后24h内进行阳性率94内镜下诊断内镜下治疗,34,上消化道出血 医学知识讲座,辅助检查急诊内镜检查34上消化道出血 医学知识讲座,辅助检查,选择性动脉造影放射性核素 99m 锝标记RBC扫描呑棉线试验小肠镜检査,35,上消化道出血 医学知识讲座,辅助检查选择性动脉造影35上消化道出血 医学知识讲座,画像：静脈

14、瘤初期。白色直線状静脈瘤。画像：静脈瘤太血流増青見。画像：太静脈瘤蛇行走行。画像：進行静脈瘤一部結節状盛上。破裂危険高。画像：静脈瘤表面腫様発赤（矢印部分）見。陽性現象、静脈瘤破裂危険高兆候。画像：陽性一種血様発赤所見。静脈瘤破裂危険高兆候。,36,上消化道出血 医学知识讲座,画像：静脈瘤初期。白色直線状静脈瘤。36上消,Gastric varices,37,上消化道出血 医学知识讲座,Gastric varices37上消化道出血 医学知识讲座,Squamous cell carcinoma of the esophagus,38,上消化道出血 医学知识讲座,Squamous cell ca

15、rcinoma of the,esophageal varices blooding,39,上消化道出血 医学知识讲座,esophageal varices blooding39上,ulcer blooding,40,上消化道出血 医学知识讲座,ulcer blooding40上消化道出血 医学知识讲座,Endoscopic images from a patient with iron -deficiency anemia. Several angiodysplasias were found. Observe a blood-drop covering one of the lesions

16、.,41,上消化道出血 医学知识讲座,Endoscopic images from a patie,X线钡餐检查：出血停止，病情稳定后进行放射性核素检查：99mTc标记RBC,连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区为阳性选择性腹腔动脉造影：出血量0.5ml/分适应证：原因不明的急性消化道出血临床考虑内镜不能到达病变部位不能接受急诊内镜，又需明确诊断,辅助检查,42,上消化道出血 医学知识讲座,X线钡餐检查：出血停止，病情稳定后进行辅助检查42上消化道出,食道钡透,食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,A轻度曲张 B中度曲张 C重度曲张,43,上消化道出血 医学知识讲座,ABC食道钡透食道静脉曲张

17、一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损A轻,胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损,食道胃底静脉曲张,44,上消化道出血 医学知识讲座,胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损食道胃底静脉曲张44上消化道出,吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68h后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。外科手术探查：适应证：不能明确出血原因、部位出血不止、进行性贫血、血压下降明显大出血、快速输血、血压不上升,辅助检查,45,上消化道出血 医学知识讲座,吞线试验：100cm棉线，一

18、端固定于颈部，另一端系金属球，留,鉴别诊断,46,上消化道出血 医学知识讲座,鉴别诊断46上消化道出血 医学知识讲座,判断上消化道还是下消化道出血,47,上消化道出血 医学知识讲座,判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点 上消化道出血 下消化道,病史出血方式出血前症状血内混有物颜色血液反应黑便,咯血肺结核、支扩、心脏病咳出常有喉痒、咳嗽、胸闷气泡及痰鲜红碱性无(咽下后有),呕血溃疡病、肝硬化呕出恶心、呕吐、上腹不适或痛食物及胃液暗红或咖啡色酸性有,呕血与咯血鉴别,48,上消化道出血 医学知识讲座,咯血呕血呕血与咯血鉴别48上消化道出血 医学知识讲座,上消化道出血 动物血 猪肝 铋剂 铁剂 炭粉

19、中药,黑便(Melena),49,上消化道出血 医学知识讲座,上消化道出血黑便(Melena)49上消化道出血 医学知识,治疗原则,补充血容量抗休克止血治疗病因治疗,50,上消化道出血 医学知识讲座,治疗原则补充血容量50上消化道出血 医学知识讲座,一般治疗,禁食，卧位休息保持呼吸道通畅，必要时吸氧立即建立输液通道心电监护，监测P、Bp、R、尿量及神志变化观察呕血与黒粪情况备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUN必要时行中心静脉压测定,51,上消化道出血 医学知识讲座,一般治疗禁食，卧位休息51上消化道出血 医学知识讲座,禁食Fasting,食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食溃疡

20、病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食无呕血者，一般不禁食,52,上消化道出血 医学知识讲座,禁食Fasting 食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后2,补充血容量,紧急输血指征: 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快失血性休克血红蛋白低于 70g/L 或 血细胞比容低于 25%,53,上消化道出血 医学知识讲座,补充血容量紧急输血指征: 53上消化道出血 医学知识讲座,补液量是否充分的判断指标,临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足-颈静脉充盈良好 不足-颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量尿量：正常人酶小时尿量2550ml 达到-入量足够

21、 仍少-补液不足,54,上消化道出血 医学知识讲座,补液量是否充分的判断指标临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静,药物止血治疗,血管加压素(vasopressin)作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。推荐疗法是 0.2-0.4U/min 静脉持续滴注不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。硝酸甘油静脉滴注或舌下含服硝酸甘油 0.6mg, 毎 30 分钟 1 次,55,上消化道出血 医学知识讲座,药物止血治疗血管加压素(vasopressin)55上消化道,药物止血治疗,生长抑素(somatos

22、tatin)用法为首剂 250 g 静脉缓注继以 250 g/h 持续静脉滴注奥曲肽(octreotide)首剂 100 g 静脉缓注继以 2550 g/h 持续静脉滴,56,上消化道出血 医学知识讲座,药物止血治疗生长抑素(somatostatin)56上消化道,药物止血治疗,口服或胃内灌注止血药去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使胃壁小动、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活，适于微酸环境口服：8mg+100ml NS，每次50ml，应用2-3次灌洗：8mg+100ml NS，每次50ml，30分钟后抽出，1-2次 无效换药凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白 5001000U，口服或灌注孟氏液：

23、碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用，灌注或口服，每次50ml,57,上消化道出血 医学知识讲座,药物止血治疗口服或胃内灌注止血药57上消化道出血 医学知识讲,药物止血治疗,抑制胃酸分泌机理：pH6时易止血； 适于消化性溃疡、出血糜烂性胃炎药物：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。质子泵抑制剂（PPI ）：Omeprazole(Losec)， Lansoprazole(Takepron)等,58,上消化道出血 医学知识讲座,药物止血治疗抑制胃酸分泌58上消化道出血 医学知识讲座,抑酸治疗,H2 Receptor antagonists (H2RA)Dru

24、gs Intensity Direction Cimetidine 1 400mg, qid, IV Ranitidine 4-10 50mg, qid, IVFamotidine 20-50 20mg, qid, IVNizatidine 4-10 150mg, qid, IV,59,上消化道出血 医学知识讲座,抑酸治疗H2 Receptor antagonists (H,Proton pump inhibitor(PPI)Drugs DirectionOmeprazole 40 mg, bid, IVPantoprazole 80 mg, bid, IVEsomeprazole 40 mg

25、, bid, IV,抑酸治疗,60,上消化道出血 医学知识讲座,Proton pump inhibitor(PPI)抑酸治疗,内镜下止血（Urgent endoscopy therapy）,向出血处喷洒药物：去甲(4-8mg+100ml)凝血酶(1000-2000U+10-20ml)孟氏液(5-10%)向出血处注入药物： 肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。 无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量1-2ml。,61,上消化道出血 医学知识讲座,内镜下止血（Urgent endoscopy therapy,硬化剂：5鱼甘油酸钠0.5-1%乙氧硬化醇血管内或血管

26、旁注射，每次2-3ml,内镜下止血（Urgent endoscopy therapy）,62,上消化道出血 医学知识讲座,硬化剂：内镜下止血（Urgent endoscopy the,The use of a metallic hemoclip as a mechanical method to prevent re-bleeding can be a good alternative for visible vessels.,63,上消化道出血 医学知识讲座,The use of a metallic hemoclip,Left: A small vessel with an adheren

27、t clot seen at the GE junction in a patient presenting with hematemesis. Right: The lesion was coagulated with the heater probe with formation of a superficial iatrogenic ulcer thereafter.,64,上消化道出血 医学知识讲座,Left: A small vessel with an a,Ooze bleeding during the initial treatment with the heater prob

28、e of this angiodysplasia.,65,上消化道出血 医学知识讲座,Ooze bleeding during the initi,Hemoclipping,A Dieulafoy lesion on the anterior wall of the antrum with active bleeding,66,上消化道出血 医学知识讲座,Hemoclipping A Dieulafoy lesio,Hemoclipping,Sequential images demonstrating the hemoclipping technique in this case used

29、to prevent further bleeding from a post-polypectomy ulcer in the stomach.,67,上消化道出血 医学知识讲座,HemoclippingSequential images,EIS,68,上消化道出血 医学知识讲座,EIS68上消化道出血 医学知识讲座,EIS,69,上消化道出血 医学知识讲座,EIS69上消化道出血 医学知识讲座,上消化道出血-医学知识讲座培训课件,其他治疗,微波止血激光止血电凝止血,71,上消化道出血 医学知识讲座,其他治疗微波止血71上消化道出血 医学知识讲座,三腔二囊管压迫止血,适于食管胃底静脉曲张破裂

30、出血。解释工作准备石蜡油、检查漏气、注气量、压力压迫方法：先压胃囊，后压食管囊放置24小时需放气15分钟，必要时再充气；如出血停止24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管，放管最长不超过72小时并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染,72,上消化道出血 医学知识讲座,三腔二囊管压迫止血适于食管胃底静脉曲张破裂出血。72上消化道,Balloon tamponade,modified Sengstakan-Blakemore tube:Immediate cessation of bleeding more than 85% of patientsWidespread availableRecur

31、rent hemorrhage up to 50% after deflationA stopgap of definite treatment,73,上消化道出血 医学知识讲座,Balloon tamponade modified Se,其他治疗,腹腔动脉造影（Therapeutic angiography） 检查同时进行治疗。外科手术：内科保守治疗无效者(24小时以上)，急诊外科手术治疗。病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。,74,上消化道出血 医学知识讲座,其他治疗腹腔动脉造影（Therapeutic angiogr,介入治疗,严重消化道大出血,无法进行内镜治疗不能耐受手术

32、选择性肠系膜动脉造影进行血管栓塞治疗,75,上消化道出血 医学知识讲座,介入治疗严重消化道大出血,无法进行内镜治疗75上消化道出血,Endoscopic variceal ligation,After identifying the target varix, endoscopic suction is activated and the varix suctioned into the ligating cylinder to finally release the elastic ring.,76,上消化道出血 医学知识讲座,Endoscopic variceal ligationAf,A

33、ctive bleeding from a varix in the distal esophagus (left). The bleeding was stopped after rubber-band ligation (right).,Superficial ulcerations appearing a few days after ligation therapy. Elastic rings still remaining in necrosed areas.,Scarring of the esophagus as a result of endoscopic variceal

34、treatment. A small remaining varix is seen on the lower right picture.,77,上消化道出血 医学知识讲座,Active bleeding from a varix i,Injection Sclerotherapy of Esophageal Varices,At present, injection sclerotherapy is less frequently used. It is a good alternative in cases of active and profuse bleeding where end

35、oscopic view is diminished or, as in this case, to the inability to pass the upper esophageal sphincter with the mounted ligating cylinder.,Post-sclerotherapy Esophageal Ulcers,Two relatively deep ulcers are seen along the esophagus a few days after sclerotherapy.,78,上消化道出血 医学知识讲座,Injection Scleroth

36、erapy of Eso,Gastric varices seen as tortuous dilated venous channels on the fornix.,Variceal band ligation.Variceal protrusions around the cardia (upper left). Ligatures in place are seen through the ligating cylinder.,79,上消化道出血 医学知识讲座,Gastric varices seen as tortuo,TIPS,Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,80,上消化道出血 医学知识讲座,TIPSTransjugular intrahepatic,手术治疗,内科保守治疗无效者(24小时以上),81,上消化道出血 医学知识讲座,手术治疗内科保守治疗无效者(24小时以上)81上消化道出血,分流术,82,上消化道出血 医学知识讲座,分流术82上消化道出血 医学知识讲座,分流术,83,上消化道出血 医学知识讲座,From Sarfen IJ Rypins EB, Mas,断流术,84,上消化道出血 医学知识讲座,Modified From Sugiura M, Futag,