上消化道出血 课件.ppt

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1、上消化道大量出血(Upper gastrointestinal hemorrhage),上消化道出血_,上消化道大量出血(Upper gastrointestin,一、概念上消化道出血： 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、 十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。上消化道大出血： 数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。,上消化道出血_,一、概念上消化道出血_,二、病因 常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃 底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。 消化性溃疡：(Peptic ulcer) 首位，侵及底部

2、肉芽组织的血管，与高胃酸密切相 关。DuGu, 可有/无病史。 急性胃粘膜损伤：(Acute erosive and hemorrhagic gastrititis) 急性出血性胃炎，应激性溃疡。,上消化道出血_,二、病因上消化道出血_,上消化道出血_,上消化道出血_,上消化道出血_,上消化道出血_,病因门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(Esophagus vein varice) 肝前性、肝性、肝后性上消化道肿瘤 (Tumor) 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤,上消化道出血_,病因上消化道出血_,病因邻近器管疾病； 胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、 纵隔肿瘤破入食道。全身疾病：血液病、尿毒症、

3、血管疾病、结缔组 织病。血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病其他： 食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、 Zollinger-Ellison综合症,上消化道出血_,病因上消化道出血_,三、临床表现：1.呕血与黑粪 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现二者关系： 1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以 上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快呕血黑粪 出血量小，速度慢黑粪,上消化道出血_,三、临床表现：上消化道出血_,临床表现呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素。 鲜红色出血

4、速度快，未与胃酸充分作用黑粪 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪,上消化道出血_,临床表现上消化道出血_,临床表现2.失血性周围循环衰竭症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征：P（120次/分） 脉压缩小30mmHg) BP（收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。,上消化道出血_,临床表现上消化道出血_,临床表现3.发热 38.5C，持续35天 机制： 过去肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并

5、不引起 发热。 目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。,上消化道出血_,临床表现上消化道出血_,临床表现4.氮质血症 血液BUN肠源性氮质血症 6.7mmoL/L 出血后数小时开始上升，2448小时达高 峰，34日降为正常机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。,上消化道出血_,临床表现上消化道出血_,临床表现 5.血象 早期： RBC、Hb、MCV无变化 34小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小时后：WBC 1-2万，23天恢复正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小时左右：网织红细胞、周围血中可见 晚幼红细胞。,上消化道出血_,临床表现上消化道出血_,四、诊断1

6、.早期识别：症状头昏、心悸、出汗、口渴 体征P。 鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休 克。 排除消化道以外的出血,上消化道出血_,四、诊断上消化道出血_,诊断 出血量的估计粪便隐血试验阳性每日出血量5mL;黑粪每日出血量50100mL;呕血胃内积血达250300mL;一次出血量400mL-无全身症状；一次出血量400mL头昏、心悸等；短期内出血量1000mL周围循环衰竭。 上述估计仅作参考,上消化道出血_,诊断上消化道出血_,诊断 出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血：反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红， 肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显 改善或改善后又

7、恶化；3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上 升；4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再 次上升。,上消化道出血_,诊断上消化道出血_,诊断可能再出血的判断 1.48小时未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能 性大。,上消化道出血_,诊断上消化道出血_,诊断2.出血病因的诊断1.病史、症状和体征消化性溃疡：急性胃粘膜损害：肝硬化：不过分强调脾肿大的证据 2040出血来自胃粘膜胃癌：,上消化道出血_,诊断上消化道出血_,出血病因的诊断 2.实验室检

8、查： WBC不升甚至下降、血小板下降肝硬化 肝功明显异常肝硬化 胆红素肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤 3.吞线检查： 4.胃镜检查：2448小时内；病理检查；镜下 止血。,上消化道出血_,出血病因的诊断上消化道出血_,出血病因的诊断 5. X线检查：两种意见 其一：急诊浅小溃疡可在短期内愈合 其二：引起再出血； 胃内有积血和血块； 病人不能满意配合 多主张：不能或不愿行胃镜检查者 疑及病变在十二指肠降段以下小肠 出血停止数天后进行。,上消化道出血_,出血病因的诊断上消化道出血_,出血病因的诊断 6. 选择性动脉造影： 方法：膓系膜上、下动脉造影 时机：出血活动期造影剂外溢 稳定期血管异常 治疗：

9、滴入止血药,上消化道出血_,出血病因的诊断上消化道出血_,五、治疗 原则：先救命，后治病 一般措施：观察出血量、神志、出入量、 生命体征、末梢循环、RBC、Hb、MCV、 CVP等。,上消化道出血_,五、治疗上消化道出血_,治疗 积极补充血容量： 1.快，大号针头，必要时锁骨下静脉插 管； 2.先用生理盐水、林格液、低右及其他 血浆代用品； 3.及早输入足量全血新鲜血； 4.出多少，补多少：肝硬化补2/3,保持 Hb90-100g/L。,上消化道出血_,治疗上消化道出血_,输血指征：1. 改变体位出现晕厥、血压下降、心 率增快；2. 收缩压90mmHg(或较基础压下降 25）；3. Hb70g

10、/L或MCV25%。,上消化道出血_,上消化道出血_,血容量补足的参考指标* P快、弱正常有力 * 四肢末端转温、红润* 收缩压接近正常或正常 * 脉压差4kpa(30mmHg)* 尿量25ml/h * 中心静脉压恢复正常,上消化道出血_,上消化道出血_,止血措施（一）降低门脉压力 机制：降低门脉压力, 出血处血流量, 利于凝血 适应症：一切消化道出血 血管收缩剂： 收缩内脏动脉，减少门脉血流，降低门脉压力,上消化道出血_,止血措施上消化道出血_,*血管加压素 降低门脉压力8.5% 用法：0.2u/min0.4u0.6u/min，止血 后以0.1u/min维持12小时. 0.8u/min，疗效

11、不再增加，副作用 增加。 疗效：止血率50%70% 合并用药：硝酸甘油舌下含化。,上消化道出血_,*血管加压素 降低门脉压力8.5%上消化道出血_,生长抑素及其衍生物 机制：选择性收缩内脏血管；抑制胃肠 道及胰腺内外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。 药物：奥曲肽 施他宁 止血率：曲张静脉破裂：70%87% 消化性溃疡：87%100%。,上消化道出血_,生长抑素及其衍生物上消化道出血_,血管扩张剂 机制：降低门脉血管阻力，多与缩血管药合用 及预防再出血，不主张大出血时单用。 *硝酸甘油：舌下含化， iv *肾上腺素能受体阻滞剂：酚妥拉明 与垂体合用止血率为91.6%。,上消化道出血_,血管扩张剂上

12、消化道出血_,（二）局部止血 留置鼻胃管：（1）抽取胃内容物观察；（2）提高止血药疗效，减少不适感；（3）补充营养。,上消化道出血_,（二）局部止血上消化道出血_,* 8%去甲肾上腺素 * 中药：云南白药、三七粉、白芨煎剂 * 凝血酶 机制 ：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白,在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。,上消化道出血_,* 8%去甲肾上腺素上消化道出血_,孟氏液（碱式硫酸铁） 机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, 副作用：恶心呕吐，食管痉挛 胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h,上消化道出血_,孟氏液（碱式

13、硫酸铁）上消化道出血_,（三）抑制胃酸分泌 机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解 适应症：所有原因引起的消化道出血 药物：H2受体拮抗剂： Cimetidini,Ranitidini, Famotidini 质子泵抑制剂： Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole, Rabeprazole,上消化道出血_,（三）抑制胃酸分泌上消化道出血_,胃内PH对止血过程的影响 止血过程为高度PH敏感性 PH7.0 止血反应正常 PH6.8止血反应异常 PH6.0血小板解聚 CT延长4倍以上 PH5.4血小板不能聚集 PH4.0纤维蛋白血栓溶解,上消化道

14、出血_,胃内PH对止血过程的影响上消化道出血_,（四）纠正出凝血机制障碍 新鲜血、血小板、新鲜血浆 冻干凝血酶原复合物： Vitk1、 6-氨基已酸,上消化道出血_,（四）纠正出凝血机制障碍上消化道出血_,（五）三腔二囊管压迫止血 食管胃底静脉破裂出血首选措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。注意事项：充气要充足；牵引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。,上消化道出血_,（五）三腔二囊管压迫止血上消化道出血_,（六）内镜下止血硬化剂注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出 血粘膜内注射。纯酒精注射：99.5%医用酒精注射于出血 血管周围。 机理：脱水固定，收缩血管，血管壁变 性

15、坏死，内皮细胞破坏，血栓形 成。,上消化道出血_,（六）内镜下止血上消化道出血_,内镜下止血 高渗盐水副肾素注射： 凝光光激止血 YAG激光照射: 使粘膜层、粘膜下层全层 凝固，纤维组织膨胀变 性，粘膜下血管狭窄变性。 氩激光：作用表浅，安全。,上消化道出血_,内镜下止血上消化道出血_,内镜下止血微波止血： 以很小范围的高温达到凝固治疗目的， 可使2mm动静脉完全闭塞。热电极止血： 热电极（140-150）使组织脱水，蛋白 凝固，血管萎缩。,上消化道出血_,内镜下止血上消化道出血_,内镜下止血内镜下曲张静脉结扎法： 机制：橡皮圈结扎曲张静脉，使局部缺 血坏死，急性炎症及血栓形成。 绞勒坏死组织

16、于1-3天脱落形成浅 溃疡疤痕愈合，血管闭塞。,上消化道出血_,内镜下止血上消化道出血_,上消化道出血_,上消化道出血_,上消化道出血_,上消化道出血_,上消化道出血_,上消化道出血_,（六）内镜下止血食管曲张静脉硬化疗法 机制：静脉内血栓形成；静脉周围粘膜 凝固坏死，纤维化，静脉管壁增厚。 硬化剂选择：具有快速形成血栓，收缩血管, 导致无菌性炎性组织坏死；油 质硬化剂 。 硬化剂：0.5%-1%乙氧硬化醇,上消化道出血_,（六）内镜下止血上消化道出血_,图一 食管静脉套扎术,上消化道出血_,图一 食管静脉套扎术上消化道出血_,图二 食管曲张静脉套扎术,上消化道出血_,图二 食管曲张静脉套扎术

17、上消化道出血_,图三 食管曲张静脉套扎（多环）,上消化道出血_,图三 食管曲张静脉套扎（多环）上消化道出血_,图四 食管曲张静脉套扎后溃疡形成,上消化道出血_,图四 食管曲张静脉套扎后溃疡形成上消化道出血_,图五 食管曲张静脉套扎后瘢痕形成,上消化道出血_,图五 食管曲张静脉套扎后瘢痕形成上消化道出血_,食管曲张静脉硬化疗法 方法：静脉内注射、静脉旁注射或两者并 用。 有效率：93% 大出血者：三腔管压迫硬化压迫 并发症：穿刺部位出血、食管溃疡、食管 狭窄、穿孔。,上消化道出血_,食管曲张静脉硬化疗法上消化道出血_,上消化道出血_,上消化道出血_,（七）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）适

18、应证 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下 治疗仍反复出血者 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊TIPS * 肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前 * 肝硬化顽固性腹水,上消化道出血_,（七）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）上消化道出血_,TiPS 禁忌证 * 肝肾功能严重衰竭者 * 反复发生肝性脑病者 * 肝外型门脉高压者 * 心功能不全者 * 严重凝血功能不全,上消化道出血_,TiPS上消化道出血_,TIPS疗效评价,止血率8899%，难治性腹水控制 率70%以上。 肝内限制性分流，创伤小，切断 侧支循环。,上消化道出血_,TIPS疗效评价 止血率8899%，难治性腹水控制,存在问题,分流道狭窄、闭塞肝性脑病技术、经济,上消化道出血_,存在问题分流道狭窄、闭塞上消化道出血_,谢谢聆听,上消化道出血_,谢谢聆听上消化道出血_,此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！,上消化道出血_,此课件下载可自行编辑修改，供参考！上消化道出血_,