三阶梯止痛课件.ppt

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1、三阶梯止痛-PPT课件,三阶梯止痛-PPT课件,三阶梯止痛-PPT课件,Control it！,Control it！,三阶梯止痛-PPT课件,疼痛定义,一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验,疼痛定义,癌痛现状,WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。我国肿瘤疼痛的病人中仅有41%得到有效缓解，而晚期癌痛仅有25%得到有效缓解 1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2002年 第十届国际疼痛

2、大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征： 呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛 世界仍然在痛,癌痛现状WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%,2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)欧盟确定2000年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain)国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日” 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwareness

3、Week) 2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth) 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周”,疼痛控制日益受到重视,2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛,疼痛的分类,依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛

4、，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,疼痛的分类依疼痛持续时间：,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,癌痛的原因,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化癌痛的原因躯体因素社会-,全面询问病史疼

5、痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素病程长短仔细体格检查评估患者的疼痛程度 （以患者的疼痛主诉为主要依据）,癌痛的诊断,全面询问病史癌痛的诊断,癌性疼痛的临床评估,相信病人对疼痛的主诉；估计疼痛程度；评估病人精神状态；详细记录疼痛病史；仔细进行体检；搜集其他有关资料；首次镇痛方法因人而异；治疗疼痛后的再评估。,癌性疼痛的临床评估,疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸,疼痛的评估,疼痛强度的评估疼痛的评估,数字分级法(NRS),13轻度疼痛，46级中度疼痛，710重

6、度疼痛。,数字分级法(NRS)13轻度疼痛，46级中度疼痛，71,VRS法（患者主诉简易分级法）,0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；,目测模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,目测模拟法(VAS-划线法)划一长线（一般长为10cm），一,疼痛强度评

7、分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,疼痛强度评分Wong-Baker 脸脸谱评分法：用于儿童和弱,NRS是目前普遍应用的评估方法医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案,疼痛的评估,NRS是目前普遍应用的评估方法疼痛的评估,癌症疼痛的综合治疗,抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗骨转移灶的治疗：同位素治疗，双磷酸盐精神安慰和解释药物治疗：WH

8、O的三阶梯癌痛治疗方案 能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。,癌症疼痛的综合治疗,三阶梯方案的指导原则,按阶梯给药口服给药： 在有可能的情况，口服是首选方法， 方便，经济，不易产生药物依赖。按时给药： 可保证疼痛的连续缓解。个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大， 对吗啡无极量限制。注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效 而副作用最小。,三阶梯方案的指导原则,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100mg) 第一、二阶梯用药有“天花板效应” 以吗啡美

9、施康定(硫酸吗啡控释片)10mg,30mg为代表的第三阶梯药物，无“天花板效应”,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高按阶梯给药, 阶 梯 治 疗 药 物 轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药物 中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物 重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物, 阶,WHO三阶梯止痛治疗,WHO三阶梯止痛治疗,是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径口服给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药

10、保证疼痛连续缓解,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用,检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果,注意具体细节,检测用药效果及不良反应注意具体细节,按作用机理 非阿片类阿片类辅助用药,镇痛药物的分类,按作用机理镇痛药物的分类,NSAIDs为癌痛治疗基础用药；解热、止痛及抗炎作用；无耐药性和依赖性；有剂量极限性（天

11、花板效应）；如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服宁、萘普生和双氯芬酸等。,非甾体抗炎药（NSAIDs）,NSAIDs为癌痛治疗基础用药；非甾体抗炎药（NSAIDs）,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 弱阿片类：以可待因为代表，还有右旋丙氧酚和羟考酮； 强阿片类：以吗啡为代表，常用的有口服吗啡普通片和控释片，以及丁丙诺菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物阿片类药物分类,即释吗啡滴定方案：第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg

12、q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h）解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释吗啡,阿片类药物初始剂量滴定,即释吗啡滴定方案：阿片类药物初始剂量滴定,控释吗啡滴定方案：第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解 救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2,阿片类药物初始剂量滴定,控释吗啡滴定方案：阿片类药物初始剂量滴定,皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗抑郁

13、药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常药：神经病理性疼痛有效,辅助镇痛药物类型,皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿辅助镇痛药物类型,疼痛缓解的评定：分为四级,完全缓解(CR)：治疗后完全无痛：部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰：无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。,疼痛缓解的评定：分为四级 完全缓解(CR)：治疗后完全无痛：,止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理,恶心呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致；一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐

14、受；预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生；轻度治疗 ：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮 等,止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处,止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理,便秘最常见，一般不能形成耐受；预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动；预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠,止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处,止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理,过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整

15、治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量， 增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h,止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处,药物过量，呼吸抑制1、用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制2、解救方法： （1）建立通畅呼吸道 （2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮 0.4mg+10ml生理盐水， 静脉缓慢推注，必要时每2分钟 增加0.1mg.,止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理,止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处,尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会

16、阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿,止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理,尿潴留止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副,止痛药临床应用中的具体问题-成瘾问题,成瘾即“精神依赖”是指渴望用药不顾一切地获取药物，实现用药愿望的行为表现。 身体依赖是一种正常的药理学反应，它可以通过逐渐减少用量来解决。 成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。 大量的事实证明：用阿片类药物治疗疼痛时，成瘾极少发生。,止痛药临床应用中的具体问题-成瘾问题,三阶梯推广工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。

17、只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。,三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。,三阶梯推广工作中的误区,误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。,三阶梯推广工作中的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶,三阶梯推广工作中的

18、误区,误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确的理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,三阶梯推广工作中的误区,三阶梯推广工作中的误区,误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给

19、药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。,三阶梯推广工作中的误区,三阶梯推广工作中的误区,误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全“人”关爱。,三阶梯推广工作中的误区,三阶梯推广工作中的误区,误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解： 按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同

20、药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,三阶梯推广工作中的误区误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候,三阶梯推广工作中的误区,误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度。正确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大，使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。,三阶梯推广工作中的误区,三阶梯推广

21、工作中的误区,误区八：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生的原因： -限制性规章 -烦琐的行政手续 -担心麻醉药品被非法转移 -担心医源性成瘾 -对专业人员的培训不当或不足结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足,三阶梯推广工作中的误区误区八：麻醉药品管理麻烦，越少越好,患者家属的教育,1、应让患者家属明确：叙述疼痛非常重要， 口服吗啡只要按时给药能有效控制疼痛， 成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效。2、按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药 或镇静药时应有医生指导。3、告诉家属用药的具体方法，副反应的预防 及处理方法。,患者家属的教育1、应让患者家属明确：叙述疼痛非常重要，,治疗癌症患者不应是简单的延长生命，而应该是让他们生活得更有意义。 We Treat Cancer Patient Other Than Cancer ！,治疗癌症患者不应是简单的延长生命，而应该是让他们生活,三阶梯止痛-PPT课件,感谢聆听,感谢聆听,