七年制医学课件儿科肺炎全面版.ppt

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1、肺 炎(Pneumonia) 重庆医科大学 附属儿童医院 呼 吸 科 黄英主任医师,肺 炎,定义： 由不同病原体或其他因素所致肺部炎症共同临床表现： 发热咳嗽 气促 紫绀 肺部固定的中细湿罗音,概 述,定义：概 述,小儿常见病 多发病 住院第一位 发展中国家小儿死亡原因第一位 （世界卫生组织（WHO）的统计数据 表明 小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数 的1/3-1/4）,概 述,概 述,支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)间质性肺炎(Interstitial Pneumonia),分类（一）根据病理及X线,支气管肺炎(Br

2、onchopneumonia)分类（一）根据,支气管肺炎,支气管肺炎,细菌性肺炎病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎其他肺炎,分类（二）按病因分类,细菌性肺炎分类（二）按病因分类,小儿肺炎病原体变迁,时间： 80年代前 球菌多，敏感菌多 80年代后 杆菌多，耐药菌多地区： 发展中 发达地区,小儿肺炎病原体变迁时间：,分类（三）按病程分类,急性肺炎 3个月,分类（三）按病程分类急性肺炎 1个月,分类 （四）按病情分类,轻症肺炎(Mild Pneumonia)重症肺炎(Severe Pneumonia),分类 （四）按病情分类轻症肺炎(Mild Pneumonia,SaO26

3、0次/分、呼吸困难、紫绀加重肺部固定的中细湿啰音(widespread rales)以肺泡炎症为主，间质病变较少度受限, 语颤减弱 , 叩浊 , 呼吸音减弱 。金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周；全身中毒症状明显 休克pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3肺部体征不明显 （特点 与症状不一致）3.发展中国家小儿死亡原因第一位胸部X线及病原学检查,分类（五）按住院48小时前后所患肺炎,社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia)院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia),SaO285%分类（五）按住院48小时前后所患肺

4、炎社区获得,支气管肺炎(Bronchopneumonia),支气管肺炎,婴幼儿最常见 四季均可发病，冬春及气候骤变时多见 有基础疾病或年小者, 易重症, 易并发症,概 述,概 述,细菌 肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见 肺炎杆菌、 流感杆菌 、铜绿假单胞菌等增多病毒 呼吸道合胞病毒 （RSV）最多见、 腺病毒（ADV）、流感病毒 、副流感病毒等 肺炎支原体 其他 衣原体 真菌,病 因 （一）病原体,病 因 （一）病原体,病 因 （二）易感因素,肺组织发育不健全免疫功能低下,病 因 （二）易感因素肺组织发育不健全,病 因 （三）诱因,气候突变 护理不当 通风不良某些疾病因素 ( 先天性心脏病

5、佝偻病 营养不良等),病 因 （三）诱因气候突变 护理不当 通风不良,病 理 (Pathology),病 理,肺组织充血，水肿，炎性浸润细菌性肺炎 以肺泡炎症为主，间质病变较少病毒性肺炎 以间质受累为主，也可累及肺泡,病 理,肺组织充血，水肿，炎性浸润病 理,*病理生理(Pathophysiology),*病理生理,病原体,上呼吸道炎,支气管炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症(hypoxemia),高碳酸血症(hypercapnia),毒血症,气促、紫绀,中细湿啰音,发热,咳嗽,病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿,低氧血症,高碳

6、酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,微循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,重症肺炎的病理生理,低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭微循环衰竭 DIC消化道,肺炎的基本病理生理,低氧血症（最基本的改变）炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍管腔狭窄，使进出交换的气体量高碳酸血症 气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症毒血症 病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状,肺炎的基本病理生理低氧血症（最基本的改变）,重症肺炎的病理生理,呼吸系统 呼吸衰竭 循环系统 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰） 微循环障碍 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水

7、肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 酸、碱、电解质失衡 酸中毒 （混合性） 稀释性低钠血症,重症肺炎的病理生理 呼吸系统 呼吸衰竭,*临床表现(Clinical Manifestation ),*临床表现,一般肺炎临床表现,发热 (fever)咳嗽 (cough)气促 (tachypnea) 频率快 三凹征 鼻扇紫绀 (cyanosis)肺部固定的中细湿啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状*不典型表现,一般肺炎临床表现发热 (fever),重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统

8、-中毒性脑病,重症肺炎临床表现呼吸系统-呼吸衰竭,呼吸系统-呼吸衰竭,按病变部位 周围性： 呼吸困难明显 中枢性： 呼吸节律的改变按血气分析 I型呼衰 SaO285% II型呼衰 SaO285%,呼吸系统-呼吸衰竭按病变部位 周围性： 呼吸困难明显,中毒性心肌炎：烦躁,多汗,面色苍白，心音低钝，心动过速,心率不齐;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)心力衰竭： 1.极度烦躁不安、面色苍白、青灰 2.呼吸加快 60次/分、呼吸困难、紫绀加重 3.心率增快 180次/分、心音低钝、奔马律 4. .肝脏进行性增大 2 . 5cm微循环衰竭或DIC,循环系统,中毒性心肌炎：烦躁,多汗,面色苍白，心

9、音低钝，心动过速,心率,全身感染中毒症状不重紫绀 (cyanosis)佝偻病 营养不良等)(hypoxemia)全身中毒症状重 休克营养 体位 避免交叉感染毛细支气管炎（Bronchiolitis)中药 鱼腥草制剂、双黄连制剂全身中毒症状重 休克pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血（频咳 喘息 呼困 紫绀）3.SaO285%有基础疾病或年小者, 易重症, 易并发症,脑水肿中毒性脑病,神经系统,全身感染中毒症状不重脑水肿神经系统,中毒性肠麻痹消化道出血,消化系统,中毒性肠麻痹消化系统,脓胸（empyema): 病变累及胸膜 ， 表现呼吸困难加重, 发热

10、, 患侧呼吸动 度受限, 语颤减弱 , 叩浊 , 呼吸音减弱 。脓气胸(pyopneumothrorax): 脓胸基础上肺 泡破裂并与小支气管相 通 形成脓气胸。（注意张力性脓气胸）肺大疱(pneumatocele): 细支气管管腔形成 活瓣，导致肺泡扩大,破裂融合形成肺大疱。 其他 肺不张 肺脓肿 化脓性心包炎 败血症 等,并 发 症,脓胸（empyema): 病变累及胸膜 ，并 发,实验室检查(Laboratory Findings),实验室检查,肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影。 并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱， 肺脓肿时X线有相应的改变。,

11、X线检查(Chest Roentgenogram),肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影,肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影。 并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱， 肺脓肿时X线有相应的改变。,X线检查(Chest Roentgenogram),肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影,细菌学检查：细菌培养 涂片（痰液、气管吸 出物、胸穿液、肺活检、血液等） 其他病毒学检查：快速检测（特异性抗原，血清 特异性IgM, IgG）病毒分离其他 肺炎支原体 特异性IgM 检测 聚合酶链检查(PCR) 鼻咽分泌物分离 培养

12、 沙眼衣原体 鼻咽分泌物分离 培养 等,病 原 学 检 查,细菌学检查：细菌培养 涂片（痰液、气管吸 病 原,H PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 判断呼吸衰竭 I型呼衰 SaO285% II型呼衰 PaO2=6.67KPa SaO285% 判断酸碱失衡 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 严重者混合性酸中毒,血气分析(Blood Gas Analysis),pH PaO2 SaO2 PaCO,1.血常规：细菌 WBC 增高 N增高 病毒 WBC 正常或降低 L 增高 2.四唑氮蓝试验（NBT） 细菌 10% 病毒 10% 3. C反应蛋白（CRP） 细菌感染 增高,外周血检查,1.血常规：细

13、菌 WBC 增高,诊 断(Diagnosis),诊 断,典型的肺炎:五大临床表现 典型X线表现 注 意： 1. 不典型的肺炎 新生儿 早产儿 幼婴等 2. 判断一般肺炎或重症肺炎 3. 有无并发症 4. 有条件作病原学诊断,典型的肺炎:五大临床表现 典型X线表现,鉴别诊断(Differential Diagnosis),鉴别诊断,支气管炎（Bronchitis)支气管异物 (Foreign Body Inspiration)肺结核 (Tuberculosis)支气管哮喘 (Bronchial Asthma),支气管炎（Bronchitis),*治 疗(Treatment),*治 疗,采取综合疗

14、法，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。,治疗原则,治疗原则,（一）一般治疗,室内空气流通 温度 湿度 营养 体位 避免交叉感染2.补 液 60-80ml/kg.d 1/4张1/5张3.支 持,（一）一般治疗 室内空气流通 温度 湿度,细菌：1.原则 根据病原菌选用敏感药物 ； 早期用药 ， 足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药。 2.常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 3.疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周；肺炎支原体 2-3周。,（二）控制感染,细菌：（二）控制感染,抗生素的选用,选药与疗程病 原 选

15、药 疗 程肺炎链细菌 青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄 7- 10 天 青霉素、一、二代头孢菌素葡萄球菌 半合成青霉素素、 万古霉素 3 - 4 周G- 杆菌肺炎 羟氨苄青霉素、 三代头孢菌素 1 - 2 周支原体 红霉素、阿奇霉素、罗红霉素 2 - 3 周衣原体 红霉素、阿奇霉素、罗红霉素 2 - 3 周,抗生素的选用选药与疗程,病毒：目前无特效的抗病毒药 三氮唑核苷 （病毒唑10-20 mg /kg /d, iv, im) 干扰素 （利分能100万单位，im, 3-5天) 中药 鱼腥草制剂、双黄连制剂,（二）控制感染,病毒：目前无特效的抗病毒药（二）控制感染,1. 保持呼吸道通畅 （1）祛痰（2

16、）雾化吸入，吸痰 （3）支气管解痉剂 （4）保证液体入量2.给氧 鼻导管 面罩 头罩 （氧流量、氧浓度）4.止咳平喘 棕色合剂 中药 等,（三）对症治疗,1. 保持呼吸道通畅 （1）祛痰（2）雾化吸入，吸痰（三）,5. 心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿， 血管活性药物（酚妥拉明）6. 中毒性脑病：镇静止惊，降低颅内压 （ 20甘露醇、地塞米松）7.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压， 肛管排气，药物 8.中毒性心肌炎： 营养心肌药,（三）对症治疗,5. 心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，（三）对症治疗,适应症：1.全身中毒症状明显 休克 2.严重喘憋 呼吸衰竭 3.伴有脑水肿 中毒性脑病等原则： 有

17、效抗生素前提下 疗程短 （氢化可的松、地塞米松）,（四）肾上腺皮质的应用,适应症：1.全身中毒症状明显 休克（四）肾上腺皮质的应,局部穿刺引流闭式引流加强全身抗感染和支持,（五）并发症治疗,局部穿刺引流（五）并发症治疗,中医中药物理治疗,（六）其它治疗,中医中药（六）其它治疗,预 防,注意营养精心护理避免受凉避免接触呼吸道感染的患儿,预 防注意营养,几种特殊病原的肺炎,几种特殊病原的肺炎,病因： RSV （呼吸道合胞病毒A/B）为主病理: 毛细支气管充血 水肿 炎性渗出 上皮细胞坏死脱落 造成小气道阻塞,毛细支气管炎（Bronchiolitis),毛细支气管炎（Bronchiolitis),临

18、床特点：年龄 季节 下呼吸道阻塞表现喘息 喘憋 呼吸困难 紫绀 鼻扇 三凹3. 全身感染中毒症状不重4. 肺部体征发作时哮鸣音5. 胸部X线及病原学检查病程；7-10天治 疗: 保持呼吸道通畅, 解痉治疗 肾上腺皮质激素预 后：近期好 远期哮喘2050,毛细支气管炎（Bronchiolitis),临床特点：毛细支气管炎（Bronchiolitis),金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。病理：出血性坏死和多发性小脓肿临床特点： 1.年龄 新生儿 婴幼儿多见 2.起病急骤 高热 呼吸道症状严重 3.全身中毒症

19、状重 休克 5.发展迅速 易出现各种并发症X线及病原学检查治疗:半合成青霉素治疗无效时，可用万古霉素,金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureu,腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点： 1. 年龄（6个月2岁） 季节（冬春） 2.起病急 高热 可稽留热 热程长 3.中毒症状重 （神萎 熟嗜 昏迷 惊厥等）（频咳 喘息 呼困 紫绀） 体征出现晚（37天）X线（间质明显 吸收慢） 病原学检查治疗：无特殊治疗，有自限性,腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)病因：,肺炎支原体肺

20、炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),临床特点：（年长儿） 季节 2.起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，可呈百日咳样痉咳，持续时 间长 4.肺部体征不明显 （特点 与症状不一致） 5.部分有肺外表现 （皮疹 心肌炎等）X线（多样性易变性） 病原学治疗:一般抗生素无效，仅大环内酯类抗生素有效。,肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae,衣原体肺炎（Chlamydial pneumonia）,病原 沙眼衣原体（CT） 肺炎衣原体等 病理 间质性肺炎 临床特点 1 年龄（13月 ） 起病较缓 2 呼吸系统表现（气促 阵咳 鼻塞 伴结膜炎） 3 一般不发热 4 病程迁延 5 胸部X线 （间质或小片状）治疗 大环内酯类抗生素有效。,衣原体肺炎（Chlamydial pneumonia）,总结（Summary),肺炎的分类与病原肺炎的基本病理生理与重症病理生理 改变肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎的治疗原则几种特殊病原肺炎的临床特点,总结（Summary)肺炎的分类与病原,参考资料,儿科学（七年制）儿科学（五年制-第六版）实用儿科学（第七版）Nelson Textbook of Paediatrics,参考资料儿科学（七年制）,七年制医学课件-儿科-肺炎全面版,