酸碱平衡课件.ppt

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1、Acid-base disturbance,第四章 酸碱平衡紊乱,中山大学基础医学院病理生理学教研室那晓东,酸碱平衡紊乱：酸碱过负荷、不足或调节障碍致使体液酸碱稳态破坏如动脉血pH7.45或7.35,酸碱平衡：机体通过调节，维持体液pH值在相对恒定范围的过程，如动脉血pH7.35 7.45,第一节 酸碱物质的来源及调节,体液酸碱物质的来源酸碱平衡的调节,一、体液酸碱物质的来源,酸,能提供H的化学物质,如：HCl H2SO4 H2CO3 NH4,挥发性酸,H2CO3,CO2,H2O,CO2,CO2,CO2,固定酸,H2SO4 H3PO4尿酸 甘油酸丙酮酸 乳酸三羧酸 酮体,碱,能接受H的化学物质

2、,如: OH HCO3 Pr ,来源：,物质代谢,氨基酸脱氨基,二、酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用肺的调节细胞内外离子交换的调节作用肾的调节,细胞外液,细胞内液,血液的缓冲作用,缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓 冲酸或碱能力的混合溶液体系。,H2CO3 H HCO3,弱酸,共扼碱,NaHCO3H2CO3,Na2HPO4NaH2PO4,NaPrHpr,KHPO4KH2PO4,KHCO3H2CO3,Hb(O2)HHb(O2),H2PO4 - H HPO4 2-,HPr H Pr -,肺的调节,肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆pH相对恒定,组织细胞的调节作用,组织细胞,肾脏

3、的调节,肾脏通过排酸（H或固定酸）以及重吸收碱（HCO3）对酸碱平衡进行调节,近曲小管和集合管泌H、重吸收HCO3,Na,毛细血管 近曲小管上皮细胞肾小管腔,集合管上皮细胞 毛细血管,H2OCO2,H2CO3,尿胺的形成,Na,HCO3,H+,H2CO3,H,Cl ,毛细血管 近曲小管上皮细胞 肾小管腔,集合管上皮细胞 毛细血管,NH3,NH3,NH4+,NH4+,谷氨酰胺酶,第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标,酸碱平衡紊乱的分类常用检测指标及其意义,一、酸碱平衡紊乱的分类,血液正常pH范围：7.357.45 HCO3-/H2CO3=20/1 H2CO3 呼吸性酸中毒 血液pH酸中毒 HCO

4、3- 代谢性酸中毒 H2CO3 呼吸性碱中毒 血液pH碱中毒 HCO3- 代谢性碱中毒,二、反映酸碱平衡状况的常用指标,H值,动脉血CO2分压（PaCO2）,标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐(SB/AB),缓冲碱(BB),碱剩余(BE),阴离子间隙(AG),H值和H离子浓度,7.40 (7.357.45),判断是否存在酸碱平衡紊乱 不能确定酸碱平衡紊乱的类型,动脉血CO2分压(PaCO2),是血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力,反映肺的通气状态，PaCO2与肺的通气量成反比,正常值：40mmHg(33-46),PaCO2 呼酸或代偿后的代碱 PaCO2 呼碱或代偿后的代酸,标准碳酸氢盐和实际

5、碳酸氢盐,标准碳酸氢盐 （standard bicarbonate,SB）全血在标准状态下所测得的血浆HCO3- 含量,正常值：24mmol/L(22-27),SB 代酸或肾代偿后的呼碱 SB 代碱或肾代偿后的呼酸,实际碳酸氢盐(actual bicarbonate, AB),隔绝空气的血标本在实际状态下测得的HCO3-含量,缓冲碱（buffer base, BB）,包括血液中一切具有缓冲作用的阴离子总和。,正常值：45-52mmol/L (48), 碱剩余（base excess，BE）,在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至 pH7.40时所需的酸或碱的量,正常值：-3.0 3.0mmol/

6、L,反映代谢性因素的变化BE负值 代谢性酸中毒BE正值 代谢性碱中毒,用酸滴定，正值，碱过多 用碱滴定，负值，酸过多,阴离子间隙（anion gap, AG）,血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值,Na,UC,Cl-,HCO3-,AG,AG UA UC,Na (Cl-HCO3-),140(104 24),12mmol/L （10-14）,UA,AG 16mmol/L AG增高型代谢性酸中毒磷酸盐/硫酸盐/乳酸/酮体水杨酸/甲醇中毒,常用指标的意义,H 酸碱度PaCO2ABSBBBBEAG 代谢性酸中毒,呼吸性因素,代谢性因素,第三节 单纯性酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性

7、碱中毒 呼吸性碱中毒,一、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,概念： ECF H+和/或HCO3- 丢失引起血浆 HCO3- 为特征的酸碱平衡紊乱,原因和机制：,代谢性酸中毒的分类,AG增高型代谢性酸中毒AG正常型代谢性酸中毒,AG增高型代酸 正常 AG正常型代酸,乳酸/酮症/水杨酸酸中毒肾功能障碍,轻/中度肾衰肾小管酸中毒CA抑制剂含氯酸性盐,机体的代偿调节,血液及细胞内外离子交换的调节作用肺的代偿调节作用肾的代偿调节作用,血液及细胞内外离子交换的缓冲调节,血液的缓冲,H+,H HCO3-,H2CO3,CO2 H2O,肺,H Buffer- HBuf,缓冲作用即刻发生，HC

8、O3-被不断消耗,2-4小时起作用，易引起高钾血症,细胞内外离子交换的缓冲作用,外周化学感受器,肺的调节,H,呼吸中枢兴奋,呼吸频率幅度,CO2排出,作用迅速强大，30分钟见效，12-24小时达高峰最大极限：PaCO210mmHg,Pa CO2,肾脏的代偿调节作用,pH,HCO3-重吸收,HCO3-生成,泌NH4+,CA活性 ,谷氨酰胺酶活性 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天达高峰效率高，作用持久由肾脏疾病引起者代偿作用差,常用指标的变化趋势,原发性变化：SB AB BBBE负值 pH 继发性变化：Pa CO2 ABSB 血K,代酸对机体的影响,防治原则,防治原发病 纠正水/电

9、解质紊乱(血钾、血钙) 恢复血容量 改善肾功能碱性药物的应用 轻症口服补碱(碳酸氢钠) 重症血气监护下分次补碱、量宜小不宜大,二、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,概念： CO2 排出障碍/吸入引起血浆H2CO3 为特征的酸碱平衡紊乱,原因和机制：,呼吸性酸中毒的分类,急性呼吸性酸中毒 急性气道阻塞 急性心源性肺水肿 中枢/呼吸肌麻痹引起的呼吸暂停慢性呼吸性酸中毒 慢性阻塞性肺部疾病(COPD) 肺广泛纤维化 肺不张,机体的代偿调节,细胞内的缓冲代偿调节作用肾的代偿调节作用,细胞内的缓冲调节,作用迅速缓冲作用有限不能完全代偿,CO2+H2O,H+HCO3-,Hb-HHb

10、,CO2+H2O,H2CO3,CA,K+,Cl-,肾脏的代偿调节作用,pH,HCO3-重吸收,HCO3-生成,泌NH4+,CA活性 ,谷氨酰胺酶活性 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天达高峰效率高，作用持久轻/中度慢性呼酸可能代偿,常用指标的变化趋势,原发性变化：PaCO2 pH ABSB继发性变化： SB AB BB,呼酸对机体的影响,呼酸对机体的影响,防治原则,防治原发病 去除呼吸道梗阻 兴奋呼吸中枢 使用人工呼吸器改善通气功能，PaCO2 慎用人工呼吸器 肾功能正常者慎用碱性药物,三、代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）,概念： ECF HCO3-和/或

11、H+丢失引起血浆HCO3- 为特征的酸碱平衡紊乱,原因和机制：,代谢性碱中毒的分类,盐水反应型代谢性碱中毒 胃液丢失、使用利尿剂 ECF/血钾/血氯肾排HCO3- 补充等张或半张盐水盐水抵抗型代谢性碱中毒 全身性水肿原发性醛固酮增多症 血钾Cushing综合征,代碱时机体的代偿调节,血液及细胞内外离子交换的调节作用肺的代偿调节作用肾的代偿调节作用,血液及细胞内的缓冲调节,血液的缓冲,OH -,H HCO3-,H2CO3,H Buf - HBuf,缓冲作用即刻发生，HCO3- ,H2O,K+,2-4小时起作用，易引起低钾血症,H+,细胞内外离子交换的缓冲作用,外周化学感受器,肺的调节,H,呼吸中

12、枢抑制,呼吸频率幅度,CO2排出,作用迅速，24小时达高峰代偿作用极限：PaCO2至55mmHg,pH,PaCO2 ,肾脏的代偿调节作用,pH,HCO3-重吸收,HCO3-生成,泌NH4+,CA活性 ,谷氨酰胺酶活性 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天达高峰缺氯/缺钾/醛固酮泌H+尿呈酸性,反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势,原发性变化：SB AB BB BE正值 pH 继发性变化：PaCO2 ABSB 血K,代碱对机体的影响,代碱对机体的影响,防治原则,四、呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）,概念： 肺通气过度引起血浆H2CO3 原发性为特征的酸碱平衡紊乱

13、,原因和机制,呼吸性碱中毒的分类,急性呼吸性碱中毒 人工呼吸机使用不当 高热 低氧血症慢性呼吸性碱中毒 慢性颅脑疾病 肺部疾病 肝部疾病,呼碱时机体的代偿调节,细胞内的缓冲代偿调节作用肾的代偿调节作用,细胞内的缓冲调节,CO2+H2O,H+HCO3-,Hb-HHb,CO2+H2O,H2CO3,CA,K+,Cl-,肾脏的代偿调节作用,pH ,HCO3-重吸收,泌NH4+,PaCO2 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天达高峰效率高，作用持久,反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势,原发性变化：PaCO2 pH ABSB 继发性变化： SB AB BB BE负值,呼碱对机体的影响,防治原则,

14、防治原发病精神性通气过度者，酌情使用镇静剂手足搐搦者，静脉注射葡萄糖酸钙,单纯性酸碱平衡紊乱小结,第四节 混合型酸碱平衡紊乱,双重性酸碱平衡紊乱三重性混合型酸碱平衡紊乱,混合型酸碱平衡紊乱,混合型酸碱平衡紊乱,酸碱一致型 1. 呼酸并代酸,原因 严重通气障碍呼酸持续缺氧代酸 心跳呼吸骤停 慢性阻塞性疾病并心衰或休克 糖尿病酮症酸中毒并肺部感染致呼衰特点 严重失代偿 SB、AB、BB均 ABSB AG血钾,2. 呼碱并代碱,通气过度,酸碱混合型 1. 呼酸并代碱,2. 代酸并呼碱,3. 代酸并代碱,二、三重性酸碱失衡,呼酸并高AG代酸+代碱 PaCO2、AG16mmol/L、HCO3-、 Cl-

15、呼碱并高AG代酸+代碱 PaCO2、AG16mmol/L、HCO3-可高可低、 Cl-,第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法,单纯型酸碱平衡紊乱的判断混合型酸碱平衡紊乱的判断,一、单纯性酸碱平衡紊乱的判断,单纯性酸碱平衡紊乱的代偿范围,二、混合型酸碱平衡紊乱的判断,代偿调节的方向性 1. Pa CO2与HCO3-变化方向相反为酸碱一致型酸碱平衡紊乱 2. Pa CO2与HCO3-变化方向一致为酸碱混合型酸碱平衡紊乱,代偿预计值和代偿限度,肾衰患者因无尿放置导尿管后，出现低血压和发热，尿中有大量白细胞和细菌。血气检查： pH7.32、Pa CO2 20mmHg、HCO3- 10mmol /L。分析

16、酸碱平衡紊乱的类型。 分析： pH、 HCO3- 、肾衰代酸 Pa CO2 预计代偿：PaCO2 =1.2HCO3- +2 =16.8 +2 PaCO2 =40- 16.8 +2(21.225.2) Pa CO2 预计代偿值代酸并呼碱,以AG值判断代酸的类型及混合型酸碱平衡紊乱,肺心病、呼衰并肺性脑病患者，经利尿剂处理，血气及电解质检查：pH7.43、Pa CO2 61mmHg、HCO3- 38mmol/L、 Na+140mmol/L、Cl-74 mmol/L。分析酸碱平衡紊乱类型。分析： 原发性Pa CO2呼酸 HCO3- 预计代偿： HCO3-=0.35PaCO2+3 =7.35 +3 HCO3-= 24+ 7.35 +3 (31.35 +3 ) HCO3- 预计代偿值呼酸并代碱 AG=140-38-74=28呼酸并AG代酸和代碱,本章小结,掌握：四种酸碱紊乱的名词解释机体对酸碱平衡的调节作用酸碱平衡常用指标的正常值与意义四种酸碱紊乱的病因、主要指标变化、机体的代偿调节和对机体的影响单纯性酸碱平衡紊乱的判断熟悉： 四种酸碱紊乱防治的病理生理学基础,Thank you,