《护理程序运用》课件.ppt

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1、护理程序在临床护理工作中的应用,护理程序运用,护理程序在临床护理工作中的应用 护理程序运用,护理程序：,是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统的、科学地解决问题的方法。 它是一个持续的、循环的和动态变化的过程。,护理程序运用,护理程序： 护理程序运用,护理程序的步骤：,评估 诊断 计划 实施 评价,护理程序运用,护理程序的步骤： 评估护理程序运用,是指有组织地、系统地 收集资料 分析资料 记录资料是我们获取有关健康问题的基础资料，为提出护理问题提供依据。,评估,护理程序运用,是指有组织地、系统地评估护理程序运用,资料的分类：1、主观资料 是病人对其健康问题的感觉，这些感觉

2、只有病人本人才能描述与证明。2、客观资料是检查者通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查等方法所获得的资料。,评估,护理程序运用,资料的分类：评估护理程序运用,收集资料的方法：1、交谈法(问诊)2、观察法3、身体评估4、查阅病历及文献资料,评估,护理程序运用,收集资料的方法：评估护理程序运用,一、问诊 1、现病史 2、既往史 3、个人史 4、过敏史 5、家族史 6、生活习惯和自理程度 7、社会状况和心理状态,评估,护理程序运用,一、问诊评估护理程序运用,1、现病史： 就医原因（主诉），疾病发生的时间、情景、主要症状、伴随症状、处理方法、效果如何、本次就医的经历（治疗用药、检查）、对个人的影

3、响、有无类似情况发生等。,评估内容,护理程序运用,1、现病史： 评估护理程序运用,2、既往史 既往患病史、住院史、手术外伤史、药物治疗史。,评估内容,护理程序运用,2、既往史评估护理程序运用,3、个人史 出生地、居住地和居留时间（疫源地和地方病流行区）、受教育程度、职业及工作条件；婚姻史、生育史及月经史（女）等。 儿童：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。,评估内容,护理程序运用,3、个人史评估护理程序运用,4、家族史 家人的健康状况，通常询问范围包括三代，疾病有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肺结核、脑血栓、肾脏疾病、贫血、关节炎、精神疾病、癫痫、哮喘、过敏等。,评估内容,护理程序运用,

4、4、家族史评估护理程序运用,5、过敏史 有无药物、食物等过敏,评估内容,护理程序运用,5、过敏史评估护理程序运用,6、生活习惯和自理程度（五方面） 1）饮食习惯 2）烟酒嗜好 3）自理情况与保健意识 4）休息与睡眠 5）排泄,评估内容,护理程序运用,6、生活习惯和自理程度（五方面）评估护理程序运用,7、社会状况和心理状态（六社会心理） 1）精神状态 2）对疾病的认识 3）心理状态 4）性格及交往能力 5）家庭关系 6）经济状况,评估内容,护理程序运用,7、社会状况和心理状态（六社会心理）评估护理程序运用,二、体格检查： 备齐用物 全面体格检查，突出重点 动作轻柔、体现人性化关怀基本方法： 视诊

5、、触诊、叩诊、听诊等,评估,护理程序运用,二、体格检查：评估护理程序运用,视诊： 是最简单也是最易被忽视的检查技巧。 检查者除了用眼睛观察之外，嗅觉、听觉也应同时使用。对观察的部位要评估大小、形状、位置、及颜色等。,体格检查,护理程序运用,视诊：体格护理程序运用,触诊： 是身体检查的第二步。 首先检查者需要向病人解释检查的目的、可能造成的不适，以减轻病人的紧张情绪；其次，检查者双手保持温暖，防止因手的温度影响病人的配合。,体格检查,护理程序运用,触诊：体格护理程序运用,叩诊： 根据叩诊的特性可以分辨出检查部位（组织或器官）的大小、形状、位置和密度，不但可以协助检查者验证在收集病史、视诊和触诊时

6、碰到的问题，而且还可以发现更多的特征。,体格检查,护理程序运用,叩诊：体格护理程序运用,听诊： 是借助听诊器倾听体内肺脏、心脏、血管、肠道发出的声音。 在进行听诊之前，检查者也要尽量保持听诊环境安静，避免干扰。,体格检查,护理程序运用,听诊：体格护理程序运用,一般情况检查: 性别、年龄、 生命体征、发育与体型、营养状态、意识状态、精神状态、语言与语调、面容与表情、姿势、体位、步态等皮肤： 颜色、温度、弹性、皮疹、蜘蛛痣与肝掌、水肿皮下结节、毛发与指甲、溃疡、脱屑、疤痕,体格检查,护理程序运用,一般情况检查:体格护理程序运用,全身检查:头部：头发与头皮、头颅、颜面及其器官颈部：颈部外形与分区、姿

7、势与运动、皮肤与包块、血管、甲状腺、气管。胸部：胸壁、胸廓、乳房、肺、心脏、血管。腹部：视诊、触诊、叩诊、听诊生殖器、肛门与直肠：脊柱与四肢：神经系统检查：,体格检查,护理程序运用,全身检查:体格护理程序运用,查阅病历及相关资料： 包括查阅病人的医疗病历（门诊或住院的）、护理病历、实验室和其他检查结果等资料、进行有关文献资料的检索。,评估,护理程序运用,查阅病历及相关资料：评估护理程序运用,护理诊断 是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题和需求的一种临床判断。 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。,护理诊断,护理程序运用,护理诊断护理诊断护理程序运用,

8、护理诊断的形成过程 分析资料 找出健康问题 作出护理诊断,护理诊断,护理程序运用,护理诊断的形成过程护理诊断护理程序运用,注意点：紧扣阳性体征、记住相关因素注意诊断的准确性分轻重缓急、优先原则,护理诊断,护理程序运用,注意点：护理诊断护理程序运用,护理诊断的排列顺序 当病人出现多个护理诊断时，要对护理诊断进行排序，确定解决问题的优先顺序，根据问题的轻、重、缓、急安排护理工作。,护理诊断,护理程序运用,护理诊断的排列顺序护理诊断护理程序运用,首优问题：是指威胁病人生命、需要及时行动、采取护理措施解决的问题。中优问题：是指虽然不直接威胁病人的生命，但可能影响病人身心健康的问题。次优问题：是指与此次

9、发病关系不大，不属于此 次疾病的反应问题，这些问题并不重要， 在安排护理工作时可以稍后考虑。,护理诊断,护理程序运用,首优问题：是指威胁病人生命、需要及时行动、采取护理措施解决的,护理诊断的书写格式有三种： 三部分陈述：PES（问题-原因-症状或体征） 多用于现存的护理诊断 二部分陈述: PE （问题-原因）或者SE（症状-原因） 多用于潜在的护理诊断。 一部分陈述：P 用于健康的护理诊断。 （精神健康增强、婴儿行为调节增强等）,护理诊断,护理程序运用,护理诊断的书写格式有三种：护理诊断护理程序运用,1、制订护理目标：护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护

10、理效果的标准。明确护理工作的方向，指导护士为达到目标设计护理措施，对护理工作进行效果评价。,护理计划,制定解决健康问题的目标、计划和措施,护理程序运用,1、制订护理目标：护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达,护理目标的种类:长期目标:(远期目标) 在较长时间内（数周或数月）能够达到的目标。短期目标:(远期目标) 在较短的时间内（1周或1天甚至更短的时间） 能够达到的目标。,护理计划,护理程序运用,护理目标的种类:护理计划护理程序运用,制订目标时的注意事项： （1）目标的主语一定是护理对象。（2）目标与护理诊断相对应。（3）目标是可评价的和可测量的。（4）目标可以通过护理措施达到。（5）目标

11、具有现实性和可行性。（6）指导病人参与到护理目标的制定中。（7）护理目标与医疗措施方向一致。,护理计划,护理程序运用,制订目标时的注意事项：护理计划护理程序运用,2、制定护理措施（1）依赖性护理措施： 护士执行医生、营养师或药剂师等人的医嘱。如给药、输液、输血、膳食等活动。是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法。,护理计划,护理程序运用,2、制定护理措施护理计划护理程序运用,2、制定护理措施（2）协作性护理措施：护士与其他医务人员相互合作完成的护理活动。（3）独立性护理措施： 护士运用自己的护理知识和能力，自行或授权其他护理人员进行的护理活动。,护理计划,护理程序运用,2、制定护理措施

12、护理计划护理程序运用,制订护理措施的注意事项：必须能实现护理目标。针对病人的具体情况，能解决病人实际问题。有充足的资源。保证病人的安全。具有科学性、可行性。保证健康服务活动的协调。,护理计划,护理程序运用,制订护理措施的注意事项：护理计划护理程序运用,实施前准备做什么？谁去做？怎样做？何时做？,实 施,护理程序运用,实施前准备实 施护理程序运用,实 施,是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施、帮助病人达成目标的过程。 实施、评价、评估同时进行,护理程序运用,实 施 是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力,实施后记录及时、准确、真实、重点突出病人有什么

13、问题？护士做了什么？病人的反应？有无新情况出现？PIO记录：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I：给杜冷丁50mg im. / 抬高床头，呈半坐位O：病人主诉疼痛减轻,实 施,护理程序运用,实施后记录实 施护理程序运用,实施后记录可作为护理质量评价的内容；有利于其他医护人员了解病人情况；为以后的护理工作提供资料和经验；是护士完成护理工作和病人接受护理的证明。,实 施,护理程序运用,实施后记录实 施护理程序运用,护理评价的目的及意义： 了解病人病情进展和反应 明确护理措施的效果 总结护理经验,评 价,确认健康目标是否实现必要时制定下一个目标,护理程序运用,护理评价的目的及意义：评 价确认健康目

14、标是否实现护理程,评价的过程： 观察收集执行护理措施后病人的资料 将病人情况与护理目标进行比较 分析原因 重新收集病人资料以调整护理诊断和护理计划,评 价,护理程序运用,评价的过程：评 价护理程序运用,将病人情况与护理目标比较：1目标完全实现 病人目前的反应与护理目标、预期效果相同。2目标部分实现 护理措施只解决了病人的一部分问题，病人健康状况部分好转。 3目标未实现 所有预期效果均未实现，病人情况恶化。,评 价,护理程序运用,将病人情况与护理目标比较：评 价护理程序运用,修订护理计划：,根据目标实现程度修改收集资料是否准确？全面？护理诊断是否正确？是否严格按照诊断依据？/相关因素正确否？目标是否正确？（专业范围/病人能力和条件）护理措施设计是否得当？执行是否有效？病人配合否？出现新诊断，增加新内容,护理程序运用,修订护理计划：根据目标实现程度修改护理程序运用,评价,实施,计划,诊断,评估,五步关系示意图,护理程序运用,评价实施计划诊断评估五步关系示意图护理程序运用,谢 谢,护理程序运用,谢 谢护理程序运用,