《儿童重症哮喘》课件.ppt
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1、1,儿童重症哮喘,王立波 陆国平复旦大学附属儿科医院,儿童重症哮喘,1儿童重症哮喘王立波 陆国平儿童重症哮喘,哮喘的发病机理,引起哮喘的危险因素,炎症,气道高反应,气道阻塞,哮喘恶化的危险因素,症状,遗传因素,环境因素,儿童重症哮喘,哮喘的发病机理 炎症气道高反应 气,哮喘病人,正常人,气道炎症,儿童重症哮喘,哮喘病人正常人气道炎症儿童重症哮喘,过敏性炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,平滑肌功能缺陷,儿童重症哮喘,过敏性炎症气道高反应气道重塑哮喘症状平滑肌功能缺陷儿童重症,急性炎症,慢性炎症,结构改变,急性炎症,激素治疗的应答状况,时间,哮喘炎症过程,Barnes PJ,儿童重症哮喘,急性
2、炎症 慢性炎症 结构改变 急性炎症激素治疗的时间哮喘炎症,过敏,避免接触过敏原,WHO过敏性疾治疗的最佳方案,医生和患者建立长期伙伴关系,脱敏治疗,药物治疗,儿童重症哮喘,过敏避免接触过敏原WHO过敏性疾治疗的最佳方案 医生和患者建,哮喘治疗药物的分类,儿童重症哮喘,哮喘治疗药物的分类 抗炎性药物 缓解气道痉挛药物,哮喘治疗的全身使用GCS,儿童重症哮喘,哮喘治疗的全身使用GCS儿童重症哮喘,局部ICS的特点,高呼吸道局部活性低全身生物活性,儿童重症哮喘,局部ICS的特点高呼吸道局部活性药物低剂量(g)中剂量(,2受体激动剂,儿童重症哮喘,2受体激动剂作 用 维 持 时 间短 效长,M胆碱能受
3、体拮抗剂,与受体激动剂合用可相互增强疗效,如异丙托溴铵,一般不单用应用较大剂量2激动剂不良反应明显,可换此类药物,尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者0.025%溶液1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后5分钟左右起效,约30分钟作用达峰值,维持4-6小时,儿童重症哮喘,M胆碱能受体拮抗剂与受体激动剂合用可相互增强疗效,如异丙托,磷酸二酯酶抑制剂-茶碱,强心、利尿、扩血管、扩气管重症(24小时内未用):首剂4-6mg/kg,0.6-0.6mg/kg.h维持,有效浓度5-15ug/ml注意毒副作用:心率与心律,呕吐,儿童重症哮喘,磷酸二酯酶抑制剂-茶碱强心、利尿、扩血管、扩气管儿童重症哮,全身循环,全身性
4、副作用,(Barnes, N. Eng. J. Med.1995),全身生物活性,80-90%咽下,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠吸收,经“肝脏首过效应”失活,雾化吸入,儿童重症哮喘,全身全身性(Barnes, N. Eng. J. Med.1,药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响,微粒大小,无临床效果被机体吸收代谢, 5 mm,可获得理想临床疗效,临床效果不明确可被机体直接吸收产生全身副作用,2-5 mm, 2 mm,临床影响,沉积部位,口咽,大中小支气管,毛细支气管及肺泡,有效药物微粒,适用于直接进入系统循环的药物:如胰岛素,儿童重症哮喘,药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响微粒
5、大小无临床效果,各种装置的适用年龄,儿童重症哮喘,各种装置的适用年龄种类适用年龄pMDI (气 雾 剂)9岁,哮喘持续状态,儿童重症哮喘,哮喘持续状态儿童重症哮喘,哮喘持续状态,哮喘呈急性重度发作 (PEFR50%预计值)对吸入2受体激动剂反应差(PEFR增加10%)持续时间长 (12小时以上),儿童重症哮喘,哮喘持续状态哮喘呈急性重度发作 (PEFR50%预计值),急性重症哮喘危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。出现以下一种或多种症状心率、呼吸频率增快,语言断续或不能说话辅助呼吸肌运动动脉血氧饱和度 91%-92%奇脉(吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg)
6、气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)50%预测值,Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8.,儿童重症哮喘,急性重症哮喘Eur Respir J. 2005 Nov;2,病理基础,1. 严重的支气管痉挛 2. 过度的粘液分泌 3. 明显的粘膜水肿 4. 广泛的气道炎症 扭转这些因素是重症哮喘成功的关键,儿童重症哮喘,病理基础1. 严重的支气管痉挛儿童重症哮喘,诱发因素,1.长期用受体激动剂,未进行抗炎治疗2. 吸入大量的过敏物质3. 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4. 强烈理化因子的激发5. 脱水引起气道分泌物干燥,痰栓阻塞气道6. 伴有各种并发症,儿童重
7、症哮喘,诱发因素1.长期用受体激动剂,未进行抗炎治疗儿童重症哮喘,高危因素,曾经有严重哮喘发作,需要气管插管和机械通气在过去1年,曾经因哮喘发作而住院或急症处理现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素过分依赖于吸入2受体激动剂,儿童重症哮喘,高危因素曾经有严重哮喘发作,需要气管插管和机械通气儿童重症,急重症哮喘的重要特征肺过度充气,过度充气,弹性回缩力,胸廓外向弹力,气流受限,声门狭窄,解剖因素,分泌物,粘膜水肿,动态压缩,儿童重症哮喘,急重症哮喘的重要特征肺过度充气过度充气弹性回缩力胸廓外向弹,临床类型,突发起病型3小时内出现严重哮喘发作主要为支气管痉挛,支扩药能迅速缓
8、解粘膜下大量中性粒细胞浸润,气道分泌物少触发因素:暴露高浓度过敏物或刺激物,使用受体阻滞剂缓慢起病型进行性气道壁炎症,分泌物聚积,支气管痉挛 未经适当治疗,伴感染、过敏、刺激物吸入,儿童重症哮喘,临床类型突发起病型儿童重症哮喘,儿童重症哮喘,儿童重症哮喘,血气分析,Stage1 气道阻塞 PaO2 PaCO2 pHStage2 V/Q比例失调 PaO2 PaCO2 pHStage3 肺泡通气下降 PaO2 PaCO2 pHStage4 呼吸衰竭 PaO2 PaCO2 pH,儿童重症哮喘,血气分析Stage1 气道阻塞 PaO2,儿童重症哮喘,儿童重症哮喘,wood 临床评分标准,项目 0分 1
9、分 2分1.PaO2(kPa)或 9.311.3 in air 8.7 kPa 为呼吸衰竭,儿童重症哮喘,wood 临床评分标准项目,呼吸微弱,面部青紫,不能平卧哮鸣音明显减弱或消失心动过缓或血压下降意识混乱或昏迷PEF低于最佳值的33%当PaCO2正常或升高,PaO260mmHg,且吸氧无明显改善,PH下降,致命性哮喘(危及生命的哮喘,life threatening asthma),儿童重症哮喘,呼吸微弱,面部青紫,不能平卧致命性哮喘(危及生命的哮喘,l,脆性哮喘,脆性哮喘(brittle asthma,BA) 20年前已经提出该病,近年来受到广泛的重视Ayres和Miles等主张把BA分
10、为2类:I型脆性哮喘:积极治疗,仍有持续性大幅度PEF变异为特征的反复哮喘发作II型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情况下,突然出现急性哮喘发作,儿童重症哮喘,脆性哮喘 脆性哮喘(brittle asthma,BA),1. 呼吸衰竭2. 自发性气胸3. 电解质紊乱与酸碱平衡4. 肺炎、肺不张或支气管扩张症5. 肺气肿、肺源性心脏病6.哮喘死亡的直接原因:心律失常、气道阻塞,并发症,儿童重症哮喘,1. 呼吸衰竭并发症儿童重症哮喘,哮喘危重状态的诊断和治疗2004,中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会,儿童重症哮喘,哮喘危重状态的诊断和治疗2004 中华医学会儿科学分会呼吸,氧疗
11、持续雾化吸入2受体激动剂静滴糖皮质激素如甲强龙静滴氨茶碱静脉滴注硫酸镁静脉2受体激动剂;肾上腺素雾化吸入抗胆碱药,口服白三烯拮抗剂维持水电解质和酸碱平衡(7.1),防治并发症和病情恶化缺氧不能纠正,出现酸血症,进行机械通气,治疗方法,32,儿童重症哮喘,氧疗治疗方法32儿童重症哮喘,儿童重症哮喘,儿童重症哮喘,初始病情评估病史、体检、检查结果 ( 听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查 ),起始治疗吸入短效2激动剂,通常采用雾化法,每20 min 吸入一个剂量,共1 h吸氧使氧饱和度90% (儿童95%)若症状不能迅速缓解,或患者最近已服用糖
12、皮质激素,或急性发作的症状严重, 可全身用糖皮质激素禁忌使用镇静药,再次病情评估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等,儿童重症哮喘,初始病情评估起始治疗再次病情评估儿童重症哮喘,中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%80% 体检:中等度症状、辅助呼吸肌活动 每60 min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗13 h,病情有所改善,严重发作 PEF预计值或个人最佳值的60% 体检:静息时症状严重,三凹征 病史:高危患者 起始治疗没有改善 雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 氧疗 全身糖皮质激素治疗 考虑静脉使用茶碱类药物 考虑静脉使用2激动剂 考虑静脉使用镁剂,疗效良好
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