《pe诊治讲稿》课件.ppt
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1、肺栓塞的诊断和治疗,定 西 市 人 民 医 院 周 杰 尚,肺栓塞的诊断和治疗,肺栓塞发病率高 肺栓塞误诊率高 肺栓塞病死率高,漏诊和误诊,肺栓塞的误诊率和漏诊率极高,尸检资料表明,肺栓塞的临床漏诊率为67%,假阳性率为63%,诊断的正确率仅为9%。,漏诊和误诊 肺栓塞的误诊率和漏诊率极高,尸,肺栓塞相关名词,肺栓塞(PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征。肺动脉血栓形成: 指肺动脉病变基础上(如肺血管炎等)原位血栓形成,多见于肺小动脉,并非外
2、周静脉血栓脱落所致,临床不易与肺栓塞相鉴别。,肺栓塞相关名词肺栓塞(PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统的一,肺栓塞相关名词,深静脉血栓形成(DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等在深静脉管腔内形成凝血块。静脉血栓栓塞症(VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段, 统称为VTE.,肺栓塞相关名词深静脉血栓形成(DVT): 纤维蛋白、血小板、,肺栓塞相关名词,肺梗死(PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织不易发生坏死。肺组织有四重血液供应:肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。,肺栓塞相关名词肺梗死(PI)
3、: 是指肺栓塞发生后引起肺组织出,易患因素,85肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉。静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。绝大多数的肺栓塞都可能存在静脉血栓形成的易患因素。,易患因素85肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉。,DVT 的常见位置,股静脉,股深静脉,腘静脉,小腿肌肉内静脉,左髂静脉,胫后静脉,DVT 的常见位置股静脉股深静脉腘静脉小腿肌肉内静脉左髂静脉,DVT的继发危险因素,创伤/骨折 髋部骨折(50%-75%);脊髓损伤(50%-100%) 外科手术后 疝修补术(5%)、腹部大手术(15%-30%)、 冠脉搭桥术(3%-9%)、脑卒中(30%-60%)中心静脉置
4、管吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高,DVT的继发危险因素,DVT形成继发性危险因素,充血性心力衰竭因各种原因的制动长期卧床急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗,长途航空或乘车旅行口服避孕药植入人工假体高龄肥胖,DVT形成继发性危险因素充血性心力衰竭长途航空或乘车旅行,肺栓塞流行病学,肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约有65万70万新发患者,是第三位常见的心血管疾病,其发病率仅次于冠心病和高血压。未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30,但经过充分治疗后,病死率可降至28。,肺栓塞流行病学肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约有6,VTE: 常见的血管疾病,“实际上等于卒中的发生率3,单纯DVT
5、,PE 伴有或不伴 DVT,年发生率,高达 69/10万,高达 145/10万,1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE: 常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率3单纯DV,VTE: 经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80% DVT病例无临床表现 2,3,1.Goldhaber SZ,
6、et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,非致死性PE,VTE: 经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊,肺血管阻力肺动脉高压 右心室后负荷 右心室扩张 右心室收缩功能不全 右室壁张力 心室间隔左移 左心室顺应性 左心室前负荷 右心室缺血 每搏量
7、冠状血流 心排血量 低血压/低灌注 肺栓塞引起血流动力学紊乱(心功能)的病理生理学,病理生理学,肺血管阻力病理生理学,肺栓塞对呼吸功能的影响,通气/灌注(V/Q)失调分流严重的肺动脉高压可使肺内动、静脉吻合支开放,导致肺内右向左分流右房压剧增致卵圆孔未闭混合静脉血氧饱和度降低,病理生理学,肺栓塞对呼吸功能的影响 通气/灌注(V/Q)失调病理生理学,肺栓塞对呼吸功能的影响,肺泡死腔量增加。气管痉挛-气道阻力增加肺水肿-降低肺顺应性代偿性过度通气(低碳酸血症)或相对性低肺泡通气。,病理生理学,肺栓塞对呼吸功能的影响肺泡死腔量增加。病理生理学,临床表现1,肺栓塞临床表现多样,无特异性。临床症状轻重主
8、要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺功能的基础状态,轻者23个肺段,可无症状;重者1516个肺段,可发生休克或猝死。,临床表现1 肺栓塞临床表现多样,无特异性。临床症状轻重,临床表现2,呼吸困难:是肺栓塞最常见的症状,约占84%90%。呼吸困难多突然发生,或在原有的呼吸困难基础上突然加重,程度不等。咯血:约占10%30%,常提示合并肺梗死,多在梗死后24小时内发生,量不多,鲜红色,数日后可变成暗红色。,临床表现2呼吸困难:是肺栓塞最常见的症状,约占84%90%,临床表现3,胸痛:约占40%70%,与呼吸有关,吸气时加重。胸痛无论是否合并呼吸困难,都是肺栓塞常见的症状,通常为周围肺动脉栓塞刺激
9、胸膜所引起。较大栓子也可引起胸骨后剧烈的挤压痛,向肩部和胸部放射,酷似心绞痛发作。,临床表现3胸痛:约占40%70%,与呼吸有关,吸气时加重。,临床表现4,晕厥:约占13%,是因大块血栓堵塞肺动脉,并发严重的血流动力学障碍,引起脑供血不足所致,多伴有低血压、右心衰竭,严重者导致肺血流中断,发生猝死。其它:37%患者有咳嗽,多为干咳,或有少量白痰,少数患者伴有喘息发作。也有的患者伴发腹痛。典型的胸痛、咯血、呼吸困难者仅占肺栓塞的28% 。,临床表现4晕厥:约占13%,是因大块血栓堵塞肺动脉,并发严重,化验,少部分患者可出现心肌酶学(肌钙蛋白,CK、CK-MB)升高,属重症患者,提示预后不良。,化
10、验少部分患者可出现心肌酶学(肌钙蛋白,CK、CK-MB)升,心电图1,18导联心电图动态观察心电图无特异性改变,多在发病后数小时出现,常于数周内消失。,心电图118导联心电图,心电图2,窦速T波倒置和ST段下降S1QT型1-4倒置电轴右偏 完全性或不完全性右束支传导阻滞右室肥厚,心电图2窦速,溶栓后,例1溶栓前,溶栓后例1,发病前,发病时,患者男42岁,突发晕厥,冠造正常,例2,发病前发病时患者男42岁,突发晕厥,冠造正常例2,例2 溶栓后2小时,例2 溶栓后2小时,晕厥前,例3 女 49岁疑诊冠心病,晕厥后,晕厥前例3 女 49岁疑诊冠心病晕厥后,晕厥后次日,晕厥后第三日,晕厥后次日晕厥后第
11、三日,动脉血气分析,肺血管床堵塞15%20%即可出现低氧血症(PaO280mmHg)大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差(P(A-a)O2)增大但部分患者PaO2和PaCO2正常PaO2正常不能除外肺栓塞 急性肺栓塞患者76%有低氧血症,93%有低碳酸血症,86%95% P(A-a)O2增大,后二者正常可能是诊断肺栓塞的反指征,动脉血气分析肺血管床堵塞15%20%即可出现低氧血症(Pa,D-二聚体,敏感性高,D-二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上。特异性差,老年、术后、心肌梗死、脓毒病或几乎所有的其他全身疾病D-二聚体也增加。小于500ng/ml强烈提示无肺栓塞,有排除诊
12、断的价值。,D-二聚体敏感性高,D-二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感,胸部X线检查1,区域性肺纹理的稀疏、纤细,肺透光度增加。未受累部分可呈现纹理相应增多。肺门动脉增宽,外围纤细,呈截断现象。如果发生肺梗死,可有三角形阴影,基底接近胸膜,尖端朝向肺门的特征性影像。陈旧梗死可呈现纤维条索影。,胸部X线检查1区域性肺纹理的稀疏、纤细,肺透光度增加。,胸部X线检查2,胸膜改变,积液、粘连及膈肌升高。累及范围较大可出现肺动脉高压征象肺动脉段膨突,右下肺动脉增宽1.5cm。右心房室增大。上述胸部放射线征象不是特异性的,X线胸片也可完全正常,因此,正常的X线胸片不能除外肺栓塞的可能。,胸部X线检查2胸
13、膜改变,积液、粘连及膈肌升高。,左上叶纹理稀疏,左上叶纹理稀疏,超声心动图,间接征象:右室扩张,右肺动脉内径增加,左室径变小,室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增高等。直接征象:肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时,出现相应的超声征象,如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等。,超声心动图间接征象:右室扩张,右肺动脉内径增加,左,肺通气/灌注显像1,单纯肺灌注显像对诊断肺栓塞已相当敏感。肺灌注显像的特异性也有一定限度,除血栓形成或栓塞外,多种原因也可引起肺灌注缺损,导致假阳性结果。,肺通气/灌注显像1,肺通气/灌注显像2,肺通气显像与灌注显像的
14、对比分析可提高肺栓塞的诊断准确率达91%95%。如果肺通气和灌注显像均正常可排出症状性肺栓塞。如肺通气显像正常而灌注显像呈典型改变,可诊断肺栓塞如肺通气和灌注显像均异常,不能诊断肺栓塞,可见于任何肺实质性疾病(包括肺梗死),如需进一步明确诊断时,可行增强CT或肺动脉造影检查。,肺通气/灌注显像2肺通气显像与灌注显像的对比分析可,肺灌注,肺灌注,肺灌注 肺通气呈典型不匹配提示肺栓塞,肺灌注 肺通气呈典型不匹配提示肺栓塞,增强CT,增强CT,可以直接显示肺段血管以上分支栓塞。直接征象:半月形或环形充盈缺损,完全梗阻,轨道征等。间接征象:主肺动脉及左右肺动脉扩张,血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死
15、灶、胸膜改变等。,增强CT增强CT,可以直接显示肺段血管以上分支栓塞。,主肺动脉,主肺动脉,右房,右房,右房,右室,右室,左室,左房,左室,右房右房右房右室右室左室左房左室,玛赛格征象,玛赛格征象,值得注意!,增强CT和肺通气灌注检查均为确诊肺栓塞的有效手段,但两者均有假阴性和假阳性的不足。绝大多数患者应用两个检查之一就可明确诊断,值得注意!增强CT和肺通气灌注检查均为确诊肺栓塞的有效手段,,肺动脉造影,肺动脉造影目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法。肺动脉造影常见的征象有:肺动脉及其分支充盈缺损栓子堵塞造成的肺动脉截断现象肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注,不对称的血管纹理减少,肺透过度增强栓塞区出现
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