XX急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南课件.ppt

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1、(2016,版,),(2016版),主要内容,?,?,?,?,?,?,?,ST,段抬高型心肌梗死定义与发病机制,ST,段抬高型心肌梗死救治原则,ST,段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程,ST,段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗,ST,段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程,并发症诊断及处理,二级预防,主要内容?ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制S,溶栓药物及分类,红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶,栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原,变成纤维蛋白溶解酶,(,纤溶酶）,.,溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其,发展经历从,非特异性纤溶酶原激活剂,到,特异性,纤溶酶原激活剂,，从,静脉持续滴注药物

2、,到,静脉,注射药物,.,溶栓药物及分类红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能,溶栓治疗机制,激活物（溶栓剂）,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白（纤维蛋白原）,降解产物,溶栓治疗机制激活物（溶栓剂）纤溶酶原纤溶酶纤维,溶栓药物及分类,非特,异,性,纤,溶酶原激,活,剂,特,异,性,纤,溶酶原激活,剂,?,链,激酶,?,尿激酶,?,阿替普酶,(t-PA),?,瑞替普酶,(r-PA),?,兰,替普酶,(n-PA),?,替奈普酶,(TNK-tPA),溶栓药物及分类非特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂?链,非特异性纤溶酶原激活剂,?,链激酶和尿激酶（第一代溶栓剂）,链激酶（,SK,）,进入机体

3、后与纤溶酶原按11的比率结合成链激酶,-,纤溶酶原复合物,(SK-PLG),而发挥纤溶活性，,SK,并不具有纤维蛋白特异性,，可出现全身性纤溶激活带来出血风险增加,。,SK,具有抗原性，部分患者,输注,SK,时可出现过敏反应。,尿激酶,是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白,酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，不具有纤,维蛋白特异性，可出现全身性纤溶激活状态，增加出血风险。无抗原性,和过敏反应，,价格便宜,。,非特异性纤溶酶原激活剂?链激酶和尿激酶（第一代溶栓剂）链激酶,特异性纤溶酶原激活剂,?,第二代溶栓剂,-,组织型纤溶酶原激活剂（,t-PA,）（,阿替普酶

4、,）,-,单链激酶型纤溶酶原激活剂（,scu-PA,）,?,第三代溶栓剂,-,替奈普酶（,tnk-tPA,）,-,瑞替普酶（,r-PA,）,特异性纤溶酶原激活剂?第二代溶栓剂-组织型纤溶酶原激活剂（,第二代溶栓剂,?,组织型纤溶酶原激活剂（,t-PA,）（,阿替普酶,）,-t-PA,最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，生理情况下,t-PA,具有,较弱的纤溶酶原激活作用，与纤维蛋白结合后可致构型改变，使,t-PA,与,纤溶酶原结合力增加,600,倍，因此,t-PA,具有相对纤维蛋白特异性，溶栓时,不引起全身全身纤溶酶激活状态。阿替普酶具有较强的局部溶栓作用，,无抗原性，,但由于半衰期短，需要持

5、续静脉给药,。,?,单链激酶型纤溶酶原激活剂（,scu-PA,）,-,也称尿激酶原或前尿激酶，可由人尿或肾胚细胞培养液提取，也可人,工合成。具有酶原和酶的双重性，他在血浆中是惰性的，当血栓栓塞前,部分产生纤维蛋白,Y/E,片段时，尿激酶原与,Y/E,片段的,C,末端结合，,激活,纤溶酶原诱导血栓溶解，同时激活的纤溶酶将血栓附近的尿激酶原转化,为尿激酶,，致血栓大量溶解，尿激酶原诱导的溶栓具有相对血栓专一性,，,scu-PA,无抗原性，过敏反应少。,第二代溶栓剂?组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）（阿替普酶）-,第三代溶栓剂,?,替奈普酶（,TNK-tPA,）,-TNK-tPA,是,t-PA,的突

6、变体，血浆清除率呈双向性，起初半衰期为,20-2,4,分钟，终末期半衰期为,90-130,分钟，临床上可单次静推给药。,TNK-tPA,对纤维蛋白特异性较,t-PA,强，对血凝块有较大的亲和力,，拮抗纤溶酶原,激活抑制剂的能力也较,t-PA,强。,?,瑞替普酶（,r-PA,）,-,瑞替普酶,运用遗传工程修饰的一种非糖基化组织纤溶酶原激活剂，,是,t-PA,的单链缺失突变体，能自由地扩散到血栓中，促使纤维蛋白溶解,酶原转化为有活性的纤维蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥,溶栓作用。瑞替普酶具有半衰期较长（,14,18min,）、血浆清除率低、纤,溶作用强、无抗原性、在体内对纤维蛋白的结合具

7、有选择性、出血并发,症少等特点，是一种,长效、专一性强,的溶栓药，在临床上应用广泛。,第三代溶栓剂?替奈普酶（TNK-tPA）-TNK-tPA是,溶栓药物比较,溶栓,药,物,尿激酶,链,激酶,阿替普酶,瑞替普酶,替奈普酶,常,规剂,量,150,万,单,位,60min,150,万,单,位,30,60min,100mg,，,90min,10MU,2,每次,2min,30,50mg,根据体重,a,纤维,蛋白,特,异,性,否,否,是,是,是,抗原性,及,过,敏,反,应,无,有,无,无,无,纤维,蛋白,原消耗,明,显,明,显,轻,度,中度,极,小,90min,TIMI ,再通率,级,血流,(%),(%)

8、,未知,50,80,80,75,未知,32,54,60,63,注：,a.,体重,60kg,，,剂,量,为,30mg,；每增加,10kg,，,剂,量增加,5mg,；直至体重,90kg,，,最大,剂,量,为,50mg.,溶栓药物比较溶栓药物尿激酶链激酶阿替普酶瑞替普酶替奈普酶常规,时间就是心肌,时间就是心肌,溶栓治疗,1,2,院前溶栓,?,急救车上有内科医生,?,良好的,医疗,急救系,统,，配,备,有,传,送心,电图,的,设备,，,能,够,解,读,心,电图,的全天候一,线医务,人,员,?,有能,负责远,程的,医疗,指,挥负责医,生,?,溶栓的适,应证,?,禁忌,证,和注意事,项,?,溶栓,与,PC

9、I,的,选择,院内溶栓,溶栓治疗12院前溶栓?急救车上有内科医生?良好的医疗急救系统,溶栓治疗,STEMI,溶栓治疗,适,应,症,禁忌症和注意,事,项,溶栓,与,PCI,选择,出血性卒中或原因不明的卒,3,个月内的短暂性脑缺血发,STEMI,症状出现,12h,内，心电图两个胸前相邻导联,ST,段抬高0.2mV,不具备,24h,急诊,PCI,治疗条件也不具备迅速转运条件的医院,口服抗凝药物,3,个月内的缺血性卒中,作,(TIA),中,绝对,禁,忌症,近期,(3,周内,),的严重创伤、,中枢神经系统创伤或肿瘤,不具备,24h,急诊,PCI,治疗条件的医院,血压控制不良,或肢体导联,ST,段抬高0.

10、1mV,感染性心内膜炎,手术、头部损伤,具备,24h,急诊,PCI,治疗条件，患者就诊早（症状持续3h），,近期（,1,个月）胃肠道出血,或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者,活动性肝肾疾病,心肺复苏无效,主动脉夹层,而且直接,PCI,明显延迟,STEMI,症状出现,12,24h,内，而且仍然有缺血症状以及心,难以压迫的穿刺,(,内脏活检、,出血性疾病,具备,24h,急诊,PCI,治疗条件，患者就诊时症状持续,电图仍然有,ST,段抬高,腔室穿刺,),3h,，但,就诊,-,球囊扩张与就诊,-,溶栓时间相差（,PCI,相关的延误）,心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如,PCI,或冠,

11、超过,60min,或就诊,-,球囊扩张时间超过,90min,状动脉旁路移植术（,CABG,），无条件或明显延迟,右室心肌梗死的患者常常合并低血压，如不能行,PCI,相,对,禁,忌症,溶栓治疗STEMI 溶栓治疗适应症禁忌症和注意事项溶栓与P,常用溶栓药物的剂量和用法,阿替普酶,?,3h,给药,法,给药,法,?,90min,加速,?,首先,静,脉推注,10mg,，,随,后,1h,持,续,?,首先,静,脉推注,15mg,，,随,后,30min,静,脉滴注,50mg,，剩余,剂,量按,10mg,持,续静,脉滴注,50mg,，剩余的,35mg,30min,静,脉滴注，至,3h,末滴完，,于,60min

12、,持,续静,脉滴注，最大,剂,量,最大,剂,量,100mg,100mg,尿激酶,?,150,万,单,位（,2.2,万,单,位,/kg,）溶于,100ml,注射用水，,30,60min,内静,脉,滴入,链,激酶,溶栓药物,?,10MU,瑞替普酶溶于,5,10ml,注射用水，,静,脉推注,时间,大,于,2min,，,30min,后重,复,上述,剂,量,?,链,激酶,150,万,单,位，,30,60min,静,脉滴注,瑞替普酶,常用溶栓药物的剂量和用法阿替普酶?3h给药法给药法?90mi,疗效评估,溶栓,开,始后,60,180min,应当监测临,床症,状,、,心,电图,ST,抬高程度及演,变,和心律

13、的,变,化。冠,状动,脉造影TIMI 或,级,血流是,评,估冠,状动,脉血流,灌注的“,金,标,准,”，但,临,床中,并,非常,规,用于,评,价是,否溶栓成功。,临,床常用的,间,接判定指,标,包括症,状,、心,电图,、,心肌酶,学,峰,值,、再灌注心律失常，其中心,电图,和,心肌,损伤标,志物峰,值,前移最重要。而,临,床判,断,溶,栓治,疗,失,败,，,应,首,选进,行,补,救性,PCI,。,疗效评估溶栓开始后60180min应当监测临床症状、心电图,疗效评估,1.,2.,3.,4.,溶栓治疗开始后,60,90min,内,ST,段抬高至少降低,50%,（新指南推荐,90min,进行临床评价

14、）,患者在溶栓治疗后,2h,内胸痛症状明显缓解，但症状不,典型的患者很难判断,心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同,工酶酶峰提前到发病,14h,内，肌钙蛋白峰值提前到,12h,内,溶栓治疗后,2,3h,内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、,房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性,窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压,疗效评估1. 2. 3. 4. 溶栓治疗开始后6090mi,溶栓的辅助治疗,?,普通肝素,抗凝治,疗,?,普通肝素（,UFH,）,?,低分子肝素,?,a抑制,剂,磺,达,肝癸,钠,?,直接凝血酶抑制,剂,（,UFH,）,低分子,肝素,a抑

15、,制,剂,直接凝血,酶抑制,剂,溶栓的辅助治疗?普通肝素抗凝治疗?普通肝素（UFH）?低分子,溶栓的辅助治疗,ADP,受体,拮抗,剂,阿司匹林,抗血小板治,疗,?,阿司匹林,?,ADP,受体拮抗,剂,?,糖蛋白b/a抑制,剂,糖蛋白,b/a,抑制,剂,溶栓的辅助治疗ADP受体拮抗剂阿司匹林抗血小板治疗?阿司匹林,溶栓后的处理流程,?,药物治疗,-,抗凝,：,在溶栓后应监测,ACT,或,APTT,，并根据,ACT,或,APTT,继续应用肝素,12 U/ (kg*h),静,脉滴注，维持,ACT,或,APTT,至对照值的,1.5,一,2.0,倍,(APTT,为,50,一,70,秒,),，通常需维持,

16、48,小时,左右。,48,小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前,只有依诺肝素有临床应用证据与效果。依诺肝素用法,:,年龄,75,岁,，,1 mg/kg,皮下注射，,每,12,小时,1,次，可使用,8,天,;,75岁者,，不用静脉负荷剂量，直接,0.75 mg/kg,皮下注射，每,12,小时,1,次，可使用,8,天。无论年龄，肌酐清除率,30 ml/min,者，给予,1 mg/kg,皮下注射,，每,24,小时,1,次。但仍需强调的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，,应首选普通肝素,，通常不以低分子肝素代替。,-,抗血小板,-,双重抗血小板：,对于阿司匹林不耐受或胃肠

17、道反应较大者，可考虑使用,吲哚布芬,100,mg,，一日两次,-,受体阻滞剂,-,ACEI/ARB,-,他汀类药物,溶栓后的处理流程?药物治疗-抗凝：在溶栓后应监测ACT或A,溶栓后的处理流程,?,溶栓后的转诊,-,溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。,STEMI,患者溶栓治疗后，,3,一,24,小时内应转至上级,PCI,医院行冠状动脉造影检查,;,溶栓后再通指标不明确,者或溶栓失败者，更应尽早转至上级,PCI,医院行冠状动脉造影检查和,(,或,),PCI,。当出现各种并发症,(,如频发恶性室性心律失常室性心动过速,/,心室,颤动,/,交感风暴、心力衰竭、心源性休克、机械性并发症等,),时，应迅

18、速,联系上级,PCI,医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级,PCI,医院,以便进一步处理。,溶栓后的处理流程?溶栓后的转诊-溶栓是再灌注治疗的开始而不,并发症的诊断及处理,?,心室颤动,-,应立即予以非同步直流电除颤,(,双相波,200 J,，单相波,360 J),，在未恢复有效,的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸，,争取尽早再灌注治疗,;,应静脉使用,受体阻滞剂,:a.,美托洛尔,:,稀释或不稀释,2.5,一,5.0 mg,静脉注射，继以,25,一,50 g/,（,kg*min),静脉滴注维持，如病情需要，间,隔,5,一,15,分钟可再次予以,2.5,一

19、,5.0 mg,静脉注射,;b.,艾司洛尔,:,负荷剂量,0.5 mg/kg,静脉注射，继以,50g/ (kg*min),静脉滴注维持，如疗效不满意，间隔,4,分钟，可,再次予以,0.5 mg/kg,静脉注射，静脉维持剂量可按,50,一,100g /,（,kg*min,）的,间距,逐渐递增,;,若无静脉,受体阻滞剂可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。可酌,情使用利多卡因及胺碘酮，由于早期,STEMI,心室颤动患者大多合并急性绝,对或相对血钾降低，故同时应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平,4.5 mmol,/L,并发症的诊断及处理?心室颤动-应立即予以非同步直流电除颤,并发症的诊断及处理,?,

20、交感风暴,-,电除颤,/,电复律,:,应尽快进行电除颤,/,电复律以期恢复血流动力学稳定。在转复,心律后，应进行常规的心肺脑复苏后治疗,;,抗心律失常药物,:,应首选静脉受体阻,滞剂，用法用量同上，根据病情可增加剂量并重复给药,;,应积极静脉补钾治疗,;,应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行冬眠疗法,;,应尽快开通血管，恢复,灌注，维持心电生理及血流动力学稳定。,并发症的诊断及处理?交感风暴-电除颤/电复律:应尽快进行,并发症的诊断及处理,?,尖端扭转型室性心动过速,-,对于尖端扭转型室性心动过速不能自行终止或演变为心室颤动者，应予最大,能量非同步直流电除颤,(,双相波,200 J,，单相波,

21、360 J);,应静脉应用受体阻滞剂，,用法用量同上,;,补钾,:,尖端扭转型室性心动过速往往与低钾血症相关，故应积极,静脉补钾，将血钾水平维持在,4.5,一,5.0 mmol/L,。,并发症的诊断及处理?尖端扭转型室性心动过速-对于尖端扭转,并发症的诊断及处理,?,持续性室性心动过速,-,有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血流动力学相对稳定者可使用抗,心律失常药物（ 受体阻滞剂、利多卡因或胺碘酮），无效者也可使用电复律。,?,室性期前收缩,-,室性期前收缩,多源、多形性室性期前收缩或,R on T,型期前收缩等高危室性期前,收缩可为心室颤动先兆，常发生于高交感状态、严重心肌缺血、低钾血

22、症时，应,立即给予静脉, 受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗，以提高心室颤动阈值，,避免恶化发展为室性心动过速或心室颤动。同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交,感张力。,并发症的诊断及处理?持续性室性心动过速-有血流动力学障碍者,并发症的诊断及处理,?,非持续性室性心动过速（持续时间,30,秒）和,加速性室性自主心律通常不需预防性使用抗心律,失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器,处于备用状态。,?,缓慢性心律失常,在窦性心动过缓合并低血压、,二度房室传导阻滞（莫氏,2,型）或三度房室传导,阻滞心动过缓时，应给予阿托品,0.5,1 mg,静,脉注射，必要时可重复给药，总量一般不超过,3,mg,

23、。也可静脉应用山莨菪碱,30,60 g/min,提升心率。药物治疗无反应、伴血流动力学障碍,的严重缓慢性心律失常患者，建议行临时心脏起,搏治疗,并发症的诊断及处理?非持续性室性心动过速（持续时间30 秒,并发症的诊断及处理,?,急性左心衰竭、肺水肿,?,心源性休克,?,机械性并发症,并发症的诊断及处理?急性左心衰竭、肺水肿?心源性休克?机械性,溶栓治疗后的,PCI,选择,1.,?,?,溶栓后,PCI,适应症,1.,易化,PCI,?,没有减少梗死面积或改,善预后，但出血风险增,加,?,积极进行补救性,PCI,：,补救性,PCI,对高危患者有,益，但仍有风险,?,无禁忌症者,3,24h,内进行血,

24、管造影,根据结果结合患者临床,情况,进一步决定后续的治疗,?,判断溶栓失败或不确定立即行,补救性,PCI,?,缺血复发或再闭塞立即行,PCI,?,血流动力学不稳定的室性心律,失常立即行,PCI,?,心源性休克,*,立即行,PCI,?,存在大量缺血的心肌立即行,PCI,?,严重充血性心力衰竭和,(,或,),肺,水肿(Killip )立即行,PCI,?,临床判断溶栓成功,3,24h,内进,行造影,2.,溶栓失败者,3.,溶栓成功者,溶栓治疗后的PCI选择1.?溶栓后PCI适应症1. 易,再次溶栓治疗,如果有,证,据,显,示梗死相,关,血管持,续,闭,塞或,开,通后再,闭,塞，如下降的,ST,段再,次抬高等提示患者,发,生再梗死，,应该,血,管造影,并,根据情,况进,行血,运,重建治,疗,或,转运,至可行,PCI,的,医,院。,如不能迅速（症,状发,作后,60min,内,）,进,行,PCI,，可考,虑进,行再次溶栓治,疗,，,并,选择,无免疫原性的溶栓,药,物。,再次溶栓治疗如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞,总结,溶栓治疗的优势,选择纤维,蛋白特,异,性的溶栓,药,物,经济,快速,简便,易操作,总结溶栓治疗的优势选择纤维蛋白特异性的溶栓药物经济快速简便,