XXACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南课件.ppt

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1、美国胸科协会抗栓治疗指南,简介,美国胸科协会抗栓治疗指南简介,提纲,?,第七届,ACCP,指南制定背景,?,动脉系统血栓的预防和治疗,?,静脉系统血栓的预防和治疗,?,新型抗凝药,提纲?第七届ACCP指南制定背景?动脉系统血栓的预防和治疗?,血栓预防循证指南的制定历程,?,NIH Consensus Development Conference (1986),?,Thromboembolic Risk Factors Group (1992, 1998),?,European Consensus Statement (1992),?,WHO Task Force on Pulmonary Em

2、bolism (1992),?,Scottish National Guideline (1995, 2002),?,International Consensus Statement (1997),?,American College of Chest Physicians Consensus,(1986, 1989, 1992, 1995, 1998, 2001, 2004),N=15,血栓预防循证指南的制定历程?NIH Consensus De,血栓预防,?,使患者获得最大限度的安全保障,?,让健康保障更安全,:,A Critical Analysis of Patient Safety

3、 Practices,Shojania (2001) -www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/,?,使患者获得更显著的临床获益，并降低费用,血栓预防?使患者获得最大限度的安全保障?让健康保障更安全,血栓预防方法,?,个体预防,?,个体血栓栓塞危险性评估,?,根据危险性制定血栓预防方案,?,分组预防,?,依据患者特点分入不同组别,?,对各组患者进行血栓预防,血栓预防方法?个体预防?个体血栓栓塞危险性评估?根据危险性制,血栓预防的个体化,?,血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而,有所不同,?,预防治疗复杂性,(,不同危险因素会产生相互作用,),?,个体危险性评价及血栓

4、预防的临床益处尚未得到肯定,?,无法证实哪些患者无需进行血栓预防,?,障碍：患者依从性不足,强烈推荐进行分组血栓预防,血栓预防的个体化?血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病,第七届,ACCP,血栓栓塞预防指南,W. Geerts, chair,G. Pineo,J. Heit,D. Bergqvist,M. Lassen,C. Colwell,J. Ray,Seventh ACCP,Consensus,Conference on,Antithrombotic,Therapy,Chest 2004; 126: 338S-400S,第七届ACCP血栓栓塞预防指南W. Geerts, chai

5、,XXACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南课件,第七届,ACCP,血栓栓塞预防指南,?,国际前瞻性,?,对,23,个章节进行的最新的，综合性的回顾,?,最终修订版,?,对每一章节的回顾都进行了合理的延展,?,来自,12,个国家的,70,位专家共撰写了,82,篇综述,?,大量的编者评论,?,其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念,?,对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况,进行判断,?,例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程,第七届ACCP血栓栓塞预防指南?国际前瞻性?对23个章节进行,新增建议,?,新增,230,项分级建议,?,首次发布对长途旅行血栓栓塞预防,建议,?,提出了许多新型抗凝

6、药物,新增建议?新增230项分级建议?首次发布对长途旅行血栓栓塞预,咸宁万佳贝妇产医院好不好：,http:/,咸宁万佳贝妇产医院：,咸宁妇产科医院：,咸宁万佳贝妇产医院好不好：,http:/,咸宁万佳贝妇产医院：,http:/,咸宁妇产科医院：,http:/,http:/www.wjbfcyy.co,m,http:/,咸宁万佳贝妇产医院好不好：http:/www.wjbfcy,动脉血栓栓塞性疾病,预防和治疗建议,动脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议,NSTE ACS,治疗建议,?,UFH,?,在抗血小板治疗基础上短期,UFH,优,于不用肝素,(Grade 1A),?,根据体重调整,UFH,剂量，,

7、aPTT,维持,在,50s-75s (Grade 1C+),NSTE ACS 治疗建议?UFH?在抗血小板治疗基础上短期,NSTE ACS,治疗建议,?,LMWH,?,急性期,LMWHs,优于,UFH(Grade 1B),?,LMWHs,治疗不需常规监测,(Grade 1C),?,已用,LMWHs,，,PCI,中继续应用,LMWHs(Grade 2C),?,应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂者，,LMWH,安全性,优于,UFH(Grade 2B),NSTE ACS 治疗建议?LMWH?急性期,LMWHs优于,NSTE ACS,中,LWMH,疗程的评价,?,NSTE ACS,患者应早期介入

8、治疗,?,如果冠脉干预延迟，可考虑延长,LMWH,治疗作为血运重建的,“桥梁”,NSTE ACS中LWMH疗程的评价?NSTE ACS患者应,PCI,抗栓治疗,抗血小板治疗疗程：,?,PCI,后，阿司匹林,+,氯吡格雷（,75mg/d,）至少,9-12,个月（,Grade 1A,）,?,血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变,?,裸金属支架后应用氯吡格雷至少,2,周,(Grade 1A),?,雷帕霉素涂层支架后应用,2-3,月,（,Grade 1C+,）,?,紫杉醇涂层支架后,6,个月,（,Grade 1C,）,PCI抗栓治疗抗血小板治疗疗程：?PCI后，阿司匹林+氯吡格,PCI,抗栓治疗,普

9、通肝素,GPIIb/IIIa,抑制剂,UFH,50,70IU/kg,，,靶,ACT,值,200S,（,1C,）,UFH,ACT,值,250,300S,(1C,),按体重调节,UFH,60,100IU/kg,（,2C,）,PCI,后常规静脉肝素,（证据,1A,）,PCI抗栓治疗普通肝素GPIIb/IIIa抑制剂UFH50,UA/NSTEMI,病人的,LMWH,治疗,UA/NSTEMI,病人,LMWH,治疗,PCI,根据,LMWH,时间（证据,1C,）,距最后一次,注射, 8 h,距最后一次,注射,8,12 h,距最后一次,注射,12 h,不再加用,UFH/ LMWH,（证据,2C,）,依诺肝素,

10、0.3 mg/kg,IV bolus,（证据,2C,）,传统抗凝治疗,UFH,（证据,2C,）,2C,证据,（来自于观察性研究）,:,极不推荐，其他替代治疗方法同样有效,UA/NSTEMI病人的LMWH治疗UA/NSTEMI病人L,心房颤动,/,心房扑动抗栓治疗,有危险因素,危险因素,?,卒中病史,?,TIA,或栓塞病史,?,年龄,75,岁,?,中度或重度左室,功能受损和,/,或,充血性心力衰竭,?,高血压病史,?,糖尿病,无危险因素,华法林（,INR2.0-3.0,）,证据级别：,1A,年龄,75,岁：华法林,(INR2.0-3.0,）,证据级别：,1A ,年龄,65,75,岁：,阿司匹林,

11、(325mg/d),或华法林,(INR2.0-3.0,）,证据级别：,1A ,年龄,65,岁：阿司匹林,(325mg/d),证据级别：,2B ,心房颤动/心房扑动抗栓治疗有危险因素危险因素?卒中病史?TI,心房颤动,/,心房扑动抗栓治疗,?,心房扑动,=,心房颤动（证据级别：,2C,）,?,房颤,+,二尖瓣狭窄，华法林（证据级别：,1C,）,?,房颤,+,瓣膜置换，华法林（证据级别：,1C,）,注：抗凝的目标强度可能是,INR3.0,（范围,2.5,3.5,），高于常规的,目标值,2.5,（范围,2.0,3.0,），根据瓣膜置换类型、位置和其他,危险因素，可能加用阿司匹林。,?,开胸术后短期发

12、生的房颤,48,小时，,?,口服华法林，,INR2.5,（范围,2.0,3.0,）（证据级别：,2C,）,?,恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险,因素者（证据级别：,2C,）,心房颤动/心房扑动抗栓治疗?心房扑动=心房颤动（证据级别：2,心房颤动复律,紧急复律,持续,48,小时,*,择期复律,持续,48,小时或,持续时间未知,UFH IV,（,2C,）,不抗凝,（,2C,）,UFH IV,或,LMWH,（,2C,）,华法林,3,周,（,1C+,）,UFH IV,或华,法林至少,5,天,无,TEE,血栓,药物,/,电复律,华法林至少,4,周（,2C,）,UFH IV:,目标,PT

13、T60s,范围,50,70s,；,VKA,：如华法林（目标,INR2.5,；范围,2.0,3.0,）,有,抗凝,心房颤动复律紧急复律持续48小时*择期复律持续48小时或,肝素诱导的血小板减少症,Heparin-induced,thrombocytopenia,Myth or reality?,肝素诱导的血小板减少症Heparin-induced thr,UFH,或,LMWH,的,HIT,的发生率,?,UFH,的,HIT,发生率为,1,3%,因不同人群而,不同,(CVS,和矫形外科手术高于内科患者,),?,LMWH,出现,HIT,抗体阳性和肝素诱导的血,小板减少,/,血栓的发生率低于,UFH,?

14、,临床诊断困难,Pay more attention !,UFH或LMWH的HIT的发生率?UFH的HIT发生率为1,静脉血栓栓塞性疾病,预防和治疗建议,静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议,第七届,ACCP,血栓栓塞预防指南,静脉血栓预防,?,与,2001,版指南的不同：,?,74,项建议, 18,个表格, 794,篇参考文献,?,放弃了汇总表格,?,新增部分,:,血管外科,通过腹腔镜进行的手术,膝关节成形术,长途旅行,?,最新修改的部分,:,脑卒中、心肌梗死,第七届ACCP血栓栓塞预防指南静脉血栓预防?与2001版,第七届,ACCP,血栓栓塞预防指南,静脉血栓预防,?,较,2001,年抗凝理论

15、的进展：,?,新的研究,:,数量众多,?,新的抗凝药物,: fondaparinux,melagatran/ximelagatran,?,不再使用的抗凝药物,:,调节剂量普通肝素,danaparoid,重组水蛭素,低分子右旋糖酐,?,强烈的负面评论,:,阿司匹林,口服维生素,K,拮抗,剂,第七届ACCP血栓栓塞预防指南静脉血栓预防?较2001年,VTE:,第,3,位最常见的血管疾病,“,实际上等于卒中的发生率,3,年发生率,单纯,DVT,高达,145/100,000,1,2,PE,伴有或不伴,DVT,高达,69/100,000,3,1. Gillum RF. Am Heart. 1987;11

16、4:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.,3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE: 第3位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率3年,VTE:,经常得不到及时诊断,所有致死性,PE,病例在死亡,约,80% DVT,病例无临床表现,2,3,前得到诊断的不足一半,1,致死性,PE,DVT,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.,

17、2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,VTE: 经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡约80%,VTE :,威胁生命的疾病,?,明确诊断的,PE,的病死率,: 3,个月,17%,?,75% PE,死亡发生于首次住院期间,16,14,12,10,8,6,4,2,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,距离诊断的时间,(,天,),Goldhaber SZ,

18、et al. Lancet 1999;,353,:1386,1389.,VTE : 威胁生命的疾病?明确诊断的PE的病死率: 3个月,THR,术后,VTE,发生率,未进行,血栓预防,DVT,近端,DVT,50 %,20 %,致死性,PE,0.5 %,已进行,血栓预防,有症状,VTE,2-5 %*,致死性,PE,几乎没有,* Commonest cause of re-admission,THR 术后VTE发生率未进行血栓预防DVT近端DVT50,VTE,的干预策略,?,识别高危患者,?,预防性抗凝,VTE的干预策略?识别高危患者?预防性抗凝,静脉血栓栓塞的预防,一般建议,?,机械性预防主要用于

19、,?,高出血危险的患者（证据级别：,1C,）,?,抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：,2A,）,?,为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨,慎的态度,（证据级别：,1C+,）,静脉血栓栓塞的预防一般建议?机械性预防主要用于?高出血危险的,静脉血栓栓塞的预防,一般建议,?,不建议,单独使用阿司匹林用于任何患,者群体,VTE,的预防（证据级别：,1A,）,静脉血栓栓塞的预防一般建议?不建议单独使用阿司匹林用于任何患,致死性,PE,有症状,VTE,近端,DVT,腓静脉,DVT,骨科大手术,致死性PE有症状VTE近端DVT腓静脉DVT 骨科大手术,未进行预防治疗的血栓危险性,危险水平,低度危险,

20、40,岁、无其它危险因素的小手术患者,中度危险,有其它危险因素的小手术患者,年龄,40,60,岁、无其它危险因素的手,术患者,高度危险,60,岁或,40,60,岁但合并其它危险因素,（,VTE,病史、肿瘤、凝血因子高凝状态）,的外科手术患者,极度高危险,有多重危险因素的外科手术患者,（,40,岁、肿瘤、,VTE,病史）,髋或膝关节置换术，,HFS,大的创伤，,SCI,DVT,，,腓肠肌,2,近端,0.4,临床,0.2,PE,，,致死性,0.01,10-20,2-4,1-2,0.1-0.4,20-40,4-8,2-4,0.4-1.0,40,80,10,20,4,10,0.2,5,未进行预防治疗的

21、血栓危险性危险水平低度危险40岁、无其它危,低危患者,?,患者群：,?,内科：无活动障碍,住院时间短,?,外科：手术时间, 30 min,可以活动,无其他危险因素,?,推荐的预防措施：,?,无特殊预防治疗,?,活动,低危患者?患者群：?内科：无活动障碍, 住院时间短?外科：手,中危患者,?,患者群：,内科：卧床,/,病重,外科：,大型普外手术、,泌尿及妇科手术,?,证据证明,: LDH LMWH,?,可供选择的抗凝方法,: LDH,LMWH,I PC (,高出血危险性,),?,治疗开始：越快越好,?,治疗时间：出院,(,而不是“可以活动”,),中危患者?患者群：内科：卧床/病重外科：大型普外手

22、术、泌尿及,高危患者,?,患者群：接受大型骨科手术的患者,(THR, TKA, HFS),?,证据证明：,?,静脉造影：,fondaparinux LMWH OVKA,?,临床：,LMWH OVKA,?,可供选择的抗凝药物：,LMWH,fondaparinux,OVKA (INR 2-3),?,治疗开始：术后,(,若,HFS,延迟进行，术前即开始预防,),?,抗凝时间：, 10,天,(2-4,周,),高危患者?患者群：接受大型骨科手术的患者(THR, TKA,癌症患者的血栓预防,?,建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态,相匹配的预防性抗栓治疗（,1A,参照相关外科手术部分的,建议,

23、),?,由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当,前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（,1A,参照相关内,科患者处理的相关建议,),?,对于长期置入中心静脉导管（,CVCs,）的癌症患者，建,议无需常规预防血栓形成（,2B,）,.,特别建议不使用,LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（,1B),癌症患者的血栓预防?建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前,内科患者的血栓预防,?,下列患者建议采取预防措施：,?,住院的急性重症患者,?,有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病,?,卧床一种或多种危险因素（癌症既往,VTE,病史、,脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）,?,建议预防性应用

24、：,?,低剂量,UHF,（证据级别：,1A,）,?,LMWH,（证据级别：,1A,）,内科患者的血栓预防?下列患者建议采取预防措施：?住院的急性重,新增建议,长途旅行血栓栓塞预防,?,飞行超过时间,6,小时，无论有无,VTE,危险，应,该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，,并且经常进行腓肠肌伸缩,?,有,VTE,危险者应该考虑分级加压袜或行程前应,用一剂,LMWH,或,fondaparinux,?,不建议应用阿司匹林作为旅行相关,VTE,的预防,新增建议长途旅行血栓栓塞预防?飞行超过时间6小时，无论有无V,静脉血栓栓塞治疗,?,与,2001,版指南的不同,：,?,VTE,已成为一个疾病的

25、概念,?,LMWH,的地位益发重要,?,对,VKA,抗凝疗程的认识更加清晰,?,强烈的负面评价：,溶栓治疗、腔静脉滤器、非类固醇抗凝药物,静脉血栓栓塞治疗?与2001版指南的不同：?VTE已成为一个,静脉血栓栓塞治疗,?,高度怀疑,DVT,患者，等待诊断性试验结果,同时开始抗凝治疗（证据级别：,1C,）,?,急性,DVT,患者，门诊患者如果可能，皮下,注射,LMWH,每日,1,次或,2,次优于,UFH,；住院,患者如需要也可采取相同措施,?,治疗首日采用华法林联合,LMWH,或,UFH,，,当,INR,稳定并且,2.0,时，停止肝素（证据,级别：,1A,）,静脉血栓栓塞治疗?高度怀疑DVT患者

26、，等待诊断性试验结果同时,静脉血栓栓塞治疗,?,应用,LMWH,治疗的急性,DVT,患者，不推荐,常规监测抗,Xa,因子水平（证据级别：,1A,）,?,严重肾功能衰竭患者，静脉,UFH,优于,LMWH,（证据级别：,2C,）,?,DVT,患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证,据级别：,1A,）,?,对于大多数,DVT,患者，不推荐在抗凝基础,上常规使用腔静脉滤器（证据级别：,1A,）,静脉血栓栓塞治疗?应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常,静脉血栓栓塞治疗,?,存在暂时可逆危险因素的首发,DVT,，推荐长期,华法林（,3,月），优于短期治疗（证据级别：,1A,）,?,首次发生的特发,DVT,

27、，推荐使用华法林至少,6-,12,个月（证据级别：,1A,）,?,首次发生特发性,DVT,，可考虑无限期抗凝（证,据级别：,2A,）,静脉血栓栓塞治疗?存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期,静脉血栓栓塞治疗,?,调整华法林剂量使,INR,维持于,2.5(,范围，,2.03.0),（证据级别：,1A,）,?,不推荐高强度华法林抗凝（,INR,3.14.0,）,?,不推荐,INR,低于,2.03.0,的低强度华法林治,疗,(INR,，,1.51.9),（证据级别：,1C,）,?,接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治,疗带来的风险,/,获益（证据级别：,1C,）,静脉血栓栓塞治疗?调整华法林剂

28、量使INR维持于2.5(范围，,静脉血栓栓塞治疗,?,DVT,患者能耐受的情况下尽早离床活动,（证据级别：,1B,）,?,DVT,发作后,2,年内，建议使用弹力加压,袜，踝部压力达到,3040mmHg,（证据级别：,1A,）,静脉血栓栓塞治疗?DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据,癌症患者血栓栓塞的治疗,?,对于大多数,DVT,合并癌症的患者，建议,使用,LMWH,治疗至少,3,6,个月（,1A),?,在随机临床试验中确切证实长期治疗有效,的,LMWH,是达肝素，先以,200IU/kg,体重，,每天一次，治疗一个月，随后减至,150IU/kg,或,Tinzaparin 175IU/kg,

29、皮下注,射，每天一次。,癌症患者血栓栓塞的治疗?对于大多数DVT合并癌症的患者，建议,急性肺栓塞治疗,证实为非大块肺栓塞,高度怀疑,SC,LMWH/IV,UFH,（,1A,）；至少,5,天（,1C,）,联合华发林，,INR2.0,并且稳定，中断肝素治疗（,1A,）,诊断性检查,同时抗凝治疗,（,1C,）,肾功能正常,严重肾功能衰竭,LMWH,优于,UFH,（,2C,）,UFH,优于,LMWH,（,2C,）,?,IV,UFH,，持续静脉滴注，根据相应于肝素的,0.30.7IU/mL,抗,Xa,因子水平（采用,amidolytic,分析）调整剂量，使,aPTT,达到和,维持适当的延长（证据级别：,

30、1C+,）。,?,需要大剂量,UFH,而不能达到治疗范围,aPTT,的患者，推荐测定抗,Xa,因子水平以指导治疗（证据级别：,1B,）。,急性肺栓塞治疗证实为非大块肺栓塞高度怀疑SCLMWH/IVU,急性肺栓塞治疗,全身和局部溶栓,?,大多数,PE,患者，,不要使用,全身溶栓治疗,（证据级别：,1A,）,?,对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗,(,证据级别：,2B),?,建议,不要使用,经导管局部溶栓治疗,（证据级别：,1C,）,?,接受溶栓药物的,PE,患者，短期使用静滴溶栓,优于,长时间静滴（证据级别：,2C,）,急性肺栓塞治疗全身和局部溶栓?大多数PE患者，不要使用全身溶,急性肺栓

31、塞治疗,导管抽吸或粉碎术,?,大多数,PE,患者，,不推荐,（证据级别：,1C,）。,?,适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情,严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：,2C,）。,肺动脉血栓切除术,?,大多数,PE,患者，,不推荐,(,证据级别：,1C),。,?,适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情,严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：,2C,）。,腔静脉阻断,-,腔静脉滤器,?,适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分,抗凝治疗血栓再发者（证据级别：,2C,）。,急性肺栓塞治疗导管抽吸或粉碎术?大多数PE患者，不推荐（证据,肺栓塞长期

32、治疗策略,可逆性,PE,首发,首次特发性,PE,癌症患者,PE,抗磷脂抗体阳性,或具有两个以上,血栓形成倾向,3,个月,6,12,个月,3,6,个月,长期,*,12,个月,长期,*,PE,复发,抗凝血酶缺乏、蛋白,C,或蛋白,S,缺陷因子,V,Leiden,和促凝血酶,20210,基因突变、同,型半胱胺酸血症或因,子,VIII,水平高,长期,*,6,12,个月,3,个月,6,个月,12,个月,长期,*,可能需要长期治疗,肺栓塞长期治疗策略可逆性PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗,癌症患者的急性肺栓塞治疗,LMWH,长期治疗,PE,?,对于,PE,合并癌症患者，推荐,LMWH,抗凝,3,到,6

33、,个月（证据级别：,1A,）,注：在随机临床试验中确切证实长期治疗有,效的,LMWH,是达肝素，先以,200IU,kg,体重，,每天一次，治疗,1,个月，随后减至,150IU/kg,或,Tinzaparin,175IU/kg,，每天一次,皮下注射。,癌症患者的急性肺栓塞治疗LMWH长期治疗PE?对于PE合并癌,新抗凝药,新抗凝药,新抗凝药,凝血瀑布,启动,X,TF/VIIa,IX,IXa,TFPI,NAPc2,Fondaparinux,Idraparinux,Razaxaban,BAY-597939,YM-150,VIIIa,形成,Xa,Va,II,凝血酶激活,纤维蛋白原,IIa,纤维蛋白,X

34、imelagatran,Dabigatran,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119,:,95S.,新抗凝药凝血瀑布启动XTF/VIIaIXIXaTFPINAP,抗凝治疗的发展,?,FIRST STEP,肝素与安慰剂对照的比较,?,SECOND STEP,LMWH,预防血栓栓塞性疾病,LMWH,治疗血栓栓塞性疾病,?,THIRD STEP,新型抗栓制剂,-,口服,/,皮下给药,-,无需监测,-,疗效,/,安全性更加优化,-,非动物源性,-,无实验室检测误差,抗凝治疗的发展?FIRST STEP肝素与安慰剂对照的比较?,抗凝治疗的发展,?,FIRST STEP,肝素与安慰剂对照的比较,?,SECOND STEP,LMWH,预防血栓栓塞性疾病,LMWH,治疗血栓栓塞性疾病,?,THIRD STEP,新型抗栓制剂,-,口服,/,皮下给药,-,无需监测,-,疗效,/,安全性更加优化,-,非动物源性,-,无实验室检测误差,抗凝治疗的发展?FIRST STEP肝素与安慰剂对照的比较?,XXACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南课件,