VHL综合征(行业运用)课件.ppt

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1、VHL综合征,(Von Hippel-Lindau Syndrome),1,医疗医学,VHL综合征(Von Hippel-Lindau Syndr,Case1Y0606934 F/31Y主诉:餐后腰背部疼痛1月.现病史:1月前餐后出现背部痛，当地医院CT及彩超考虑“胰腺多发性囊肿”，肾脏占位，未予治疗.既往曾于13年9月妊娠期间行超声发现“胰腺多发囊肿”，未予处理.家族史：父亲，姐妹均患有“胰腺多发性囊肿”，妹妹于13年以“VHL综合征，胸髓血管母细胞瘤”行手术切除治疗.,2,医疗医学,Case12医疗医学,3,医疗医学,3医疗医学,4,医疗医学,4医疗医学,5,医疗医学,5医疗医学,6,医疗

2、医学,6医疗医学,胰腺可见多发大小不等囊性低密度灶,较大者位于胰颈部,大小约为62.6*50mm,平扫CT值约为11Hu,囊肿内部可见分隔,部分较厚增强后可见明显强化.左肾下部可见外生性等密度影，皮质期强化，髓质期廓清。右肾可见囊肿无强化灶。脾脏形态大小正常，未见异常密度影。腹膜后未见异常增大的淋巴结影。,CT报告,7,医疗医学,CT报告7医,CT诊断：多囊胰腺可能；左肾下极富血供肿物，肾癌可能；右肾小囊肿.结合临床考虑Von Hippel-Lindau综合征.,8,医疗医学,8医疗医学,9,医疗医学,9医疗医学,10,医疗医学,10医疗医学,11,医疗医学,11医疗医学,12,医疗医学,12

3、医疗医学,13,医疗医学,13医疗医学,14,医疗医学,14医疗医学,左肾中下部后侧见约16*14mm不均匀长和短T2、长T1异常信号，DWI呈异常高信号，反相位未见异常信号减低；皮质期病变中度不均匀异常强化，髓质期及延迟期病变稍廓清。胰腺体积增大，其内见多发大小不等的长T2信号，未见强化。 MRI诊断：左肾中下部后侧多血供结节伴坏死囊变、胰腺多发弥漫分布囊肿，考虑：Von Hippel-Lindau病；左肾癌（透明细胞癌）可能性最大。建议：头颅CT或者MRI检查。,MRI报告,15,医疗医学,左肾中下部后侧见约16*14mm不均匀长和短T2、长T1异常,MRI诊断：左肾中下部后侧多血供结节伴

4、坏死囊变、胰腺多发弥漫分布囊肿，考虑：Von Hippel-Lindau病；左肾癌（透明细胞癌）可能性最大。建议：头颅CT或者MRI检查。,16,医疗医学,MRI诊断：左肾中下部后侧多血供结节伴坏死囊变、胰腺多,病理: (左)肾透明细胞癌，大小约为1.5*1.5*1cm，Furhman核分级2级，肾脏切缘未见癌。免疫组化：CD10(局灶)，CK7(+)，EMA(+),Ki-67(+5-30%) CD117(-)，CK(+).,17,医疗医学,病理:17医疗医学,出院诊断：VHL综合征 左肾肿瘤：透明细胞癌 胰腺多发囊肿,18,医疗医学,18医疗医学,简介,VHL综合征:林道氏综合症或家族性视网

5、膜和中枢神经血管母细胞瘤病.是一组多发的、多器官的良恶性肿瘤症候群,涉及脑、脊髓、视网膜、胰腺、肾脏、肾上腺、附睾等组织和器官.,19,医疗医学,简介VHL综合征:林道氏综合症或家族性视网膜和中枢神经血管母,疾病的发现,20,医疗医学,疾病的发现1895年1926年1964年Von Hippel,疾病的发现,1895年德国眼科医生Von Hippel发现具有家族特性的视网膜血管瘤.1926年瑞典眼科医生Arvid Lindua报道了视网膜血管瘤合并小脑病变及腹腔脏器的病变.1964年Melmon和Rosen首次将这种多发的家族性多发肿瘤综合征命名.,21,医疗医学,疾病的发现1895年德国眼科

6、医生Von Hippel发现具有,流行病学,常染色体显性遗传病(罕见)发病率1/850001/36000 65岁时外显率90%患病子女50%发病率,在性别上无明显的差异.患者中位存活年龄为49岁,22,医疗医学,流行病学常染色体显性遗传病(罕见)22医疗医学,23,医疗医学,23医疗医学,Von Hippel-Lindau Syndrome Division of Medical Genetics, Department of Med-icine, University of Pennsylvania School of Medi-cine, Philadelphia, Pennsylvani

7、a.,24,医疗医学,Von Hippel-Lindau Syndrome,病因学研究,由VHL基因突变引起VHL基因属于肿瘤的抑癌基因定位于染色体3p25-p26,25,医疗医学,病因学研究由VHL基因突变引起25医疗医学,Von Hippel Lindau Syndrome Jenny J. Kim, Brian I. Rini and Donna E. Hansel*,26,医疗医学,Von Hippel Lindau Syndrome J,临床表现,复杂多样性为其最显著的特征,同一家族不同成员常患有部位及组织学各不相同的各种肿瘤.肾细胞癌是成年人肾脏最常见的恶性肿瘤 分为遗传性和散发性

8、,在遗传性中,VHL综合征引起的最常见.,27,医疗医学,临床表现27医疗医学,主要表现:视网膜母细胞瘤(50-60%)、脑血管母细胞瘤(60-80%)、肾细胞癌及肾多发囊肿(30-50%)、嗜铬细胞瘤(11-19%)、胰腺囊肿(30-65%)等.最主要死因:CNS血管母细胞瘤出血、肾细胞癌及嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压.,28,医疗医学,28医疗医学,病理生理,表现为一系列病变,基本组成为两部分:1.视网膜、脑干、小脑或脊髓的血管母细胞瘤.2.腹腔脏器的病变(嗜铬细胞瘤、肾囊肿或肾细胞癌、胰腺的囊肿等).,29,医疗医学,病理生理29医疗医学,根据VHL病的临床表现分为两类：型:典型的VHL表

9、现，中枢神经系统肿瘤和肾癌，不伴有嗜铬细胞瘤型:型伴有嗜铬细胞瘤； 根据是否伴有肾癌将型又分为A（不伴有肾癌）、B（伴有肾癌）和C（只有嗜铬细胞瘤）三种。,临床分型（Maher分型）,30,医疗医学,根据VHL病的临床表现分为两类：临床分型（Maher分型）3,Von Hippel Lindau Syndrome Jenny J. Kim, Brian I. Rini and Donna E. Hansel*,31,医疗医学,Von Hippel Lindau Syndrome J,影像学诊断,32,医疗医学,影像学诊断如有CNS或视网膜血管瘤的家族病史,只要有一个血管,临床诊断标准：一、有疾

10、病家族史的：单发的视网膜血管瘤或中枢神经系统血管母细胞瘤，同时伴有嗜铬细胞瘤，肾癌、胰腺、附睾等部位损害之一的；二、无疾病家族史的：至少有两个视网膜血管瘤或中枢神经系统血管母细胞瘤，或一个血管母细胞瘤伴内脏实质肿瘤。,33,医疗医学,临床诊断标准：金标准33医疗医学,Case2Y0482415 M/69Y05年因头晕、头痛行小脑CT检查,提示小脑肿瘤,术后病理示:小脑血管母细胞.术后恢复良好.14年因无痛性全程肉眼血尿2个月，无血块，伴视力模糊，来我院肾脏MRI扫描。患者父亲早年死于小脑血管母细胞瘤.,34,医疗医学,Case234医疗医学,35,医疗医学,35医疗医学,36,医疗医学,36医

11、疗医学,CT报告,肝内可见多发大小不等结节样低密度影，径约3.74cm以下，CT值约10Hu,轮廓光滑，肝裂无增宽，肝内胆管无扩张。双肾形态凹凸不平，肾内可见多发大小不等结节样低密度影及斑片高密度影，CT值约4Hu,双侧肾盂扩张，其中左侧肾盂内密度增高，CT值约33Hu.1、多囊肾、多囊肝，左肾结石。建议必要时增强扫描。2、双侧肾盂扩张，建议结合超声检查。,37,医疗医学,CT报告,38,医疗医学,38医疗医学,39,医疗医学,39医疗医学,40,医疗医学,40医疗医学,MRI报告,双肾体积明显增大，可见约55毫米以下多发（双肾弥漫分布）类圆形大小不等长和短T1、长和短T2异常信号影，DWI呈

12、稍高和等信号，反相位图像病灶信号未见减低；动态增强扫描未见异常强化。左肾中上部内侧见约50*48*51毫米等T1、长和短T2异常信号影，DWI呈稍高信号，反相位图像病灶内见片状信号减低，病变周围似见假包膜；皮质期病变中度至明显不均匀结节状异常强化，髓质期及延迟期持续强化，病变部分区域未见强化。1 左肾中上部内侧含脂质多血供肿块伴坏死囊变，考虑：恶性肿瘤，以肾癌（透明细胞癌）可能性大。建议：颅脑MRI或者CT检查进一步明确有无结节硬化和VHL。2 双肾、肝内弥漫分布囊肿，考虑：多囊肝、多囊肾可能性大。双肾部分囊肿并出血。,41,医疗医学,MRI报告,MRI诊断：肾透明细胞癌.术后病理：肾脏透明细

13、胞癌.,42,医疗医学,MRI诊断：肾透明细胞癌.42医疗医学,出院诊断：VHL综合征 肾癌，多发性肾囊肿 小脑血管母细胞瘤术后 胰腺多发性囊肿 肝多发性血管瘤，多发性囊肿,43,医疗医学,43医疗医学,Case3D306219 M/32Y主诉:头晕、恶心、吞咽困难伴行走不能20天.VHL病行右肾手术后1月余.现病史:97年小脑肿瘤,术后病理:小脑蚓部血管母细胞瘤,02年复发再次手术.09年视物不清,临床诊断双侧视网膜血管母细胞瘤,12年于我院再次行血管母细胞切除术.外院颈椎MRI异常,未予治疗,转入我院.,44,医疗医学,Case344医疗医学,45,医疗医学,45医疗医学,46,医疗医学,

14、46医疗医学,47,医疗医学,47医疗医学,MRI报告,颈椎生理曲度变直，排列整齐。延髓胸3水平脊髓呈长T1长T2囊状扩张、增粗，其内见不规则等T1稍长T2信号；增强扫描脊髓病变区后部见多个大小不等结节状明显强化影。颈椎间盘T2信号尚可，颈56椎间盘唇样后突出，硬膜囊弧形受压。左侧小脑半球见片状长T1长T2信号。左侧上颌窦黏膜增厚，并见不规则形长T2信号突向腔内。1、延髓及脊髓内囊实性占位，考虑多发血管母细胞瘤，结合病史考虑符合von Hippel-Lindau综合征表现；2、左侧小脑血管网状细胞瘤术后改变；,48,医疗医学,MRI报告,病理:(颈髓)血管母细胞瘤,WHO级,送检组织较碎,总大

15、小为1.0*1.0*1.5cm.免疫组化:CgA(-),Syn(-),CD31(+),EMA(-),Ki-67(1-10%),S-100(-),Vimentin(+),CK(-).,49,医疗医学,病理:49医疗医学,出院诊断：VHL综合征 颈髓血管母细胞 小脑血管母细胞瘤切除术后,50,医疗医学,50医疗医学,Case4F311618 F/30Y主诉:查体发现左肾多发占位5个月.现病史:左肾占位,无膀胱刺激征和肉眼血尿.外院CT示:左肾多发占位,肝左叶病变,胰腺病变,13年7月来我院行MRI扫描.既往史:09年3月因多发血管母细胞瘤于北京天坛医院肿瘤切除术.,51,医疗医学,51医疗医学,5

16、2,医疗医学,52医疗医学,53,医疗医学,53医疗医学,枕部皮肤信号不连续，左小脑、延髓肿瘤术后；脑实质内未见异常信号，DWI未见异常高信号。增强扫描双侧小脑半球可见散发点状异常强化影，余脑实质及脑膜未见异常强化。脑室系统及脑沟、裂、池未见异常。中线结构无移位。鼻窦区未见异常信号。1、左小脑、延髓肿瘤术后改变；2、双侧小脑半球内散发点状异常强化影，考虑多发血管母细胞瘤，结合病史，符合Von Hippel-Lindau病改变，请结合临床，随诊。,54,医疗医学,枕部皮肤信号不连续，左小脑、延髓肿瘤术后；脑实质内未见异常信,55,医疗医学,55医疗医学,56,医疗医学,56医疗医学,57,医疗医

17、学,57医疗医学,58,医疗医学,58医疗医学,59,医疗医学,59医疗医学,左肾上部、下部各见一结节影，大小分别约18*18mm、14*15mm，T2WI以高信号为主，边缘见少许等低信号，T1WI以低信号为主，DWI呈稍高信号，均向肾轮廓之外突出，边界尚清楚，增强扫描皮质早晚期、实质期均明显、非均质性强化，延迟期边缘可见假包膜，肾周脂肪间隙清晰，未见明显受累。,MRI报告,60,医疗医学,左肾上部、下部各见一结节影，大小分别约18*18mm、14*,MRI诊断:肝左叶病变，考虑血管瘤（2个）；胰腺病变，考虑多发囊肿；左肾上部、下部结节，考虑肾细胞癌可能性大；结合临床病史，综合考虑为Von H

18、ippel-Lindau病。,61,医疗医学,61医疗医学,病理:(左)肾透明细胞癌,多灶性,上极肿瘤大小约为1.7*1.5*1.2cm,下极肿瘤大小约为1.5*1.0*0.6cm,Fuhrman核分级-级,肾下极肿瘤侵犯但未侵及包膜,肾切缘未见肿瘤.,62,医疗医学,病理:62医疗医学,出院诊断:VHL综合征 左肾透明细胞癌 多发血管母细胞瘤术后 胰腺病变,63,医疗医学,63医疗医学,Case5M/40Y07年因头晕、头痛行MRI检查:左侧小脑半球占位,考虑小脑血管母细胞瘤，颅内肿瘤切除术后，病理示：血管母细胞瘤。08年患者感到四肢乏力、走路不稳.入院检查发现脊髓胸段占位，术后病理示；血管

19、母细胞瘤。,64,医疗医学,Case564医疗医学,65,医疗医学,65医疗医学,影像表现：MRI平扫于小脑蚓部偏左见一囊实性肿块， T1WI（A）及T2WI（B）均呈混杂信号。增强后(C、D)肿块实性部分呈结节状明显强化（），囊性部分无强化，周围水肿不明显。MRI诊断：血管母细胞瘤。,MRI报告,66,医疗医学,影像表现：MRI平扫于小脑蚓部偏左见一囊实性肿块， T1WI,67,医疗医学,67医疗医学,影像表现：T2(B)显示T12L1层面髓内囊性占位，呈明显高信号；T1（A）及T2FLAIR(C)为低信号；增强扫描(D、E)囊壁左后方可见强化结节；同一个患者颈髓内(F)亦可见异常强化结节影

20、影像诊断：髓内多发血管母细胞瘤。,68,医疗医学,影像表现：T2(B)显示T12L1层面髓内囊性占位，呈明显,出院诊断：VHL综合征 胸髓内多发血管母细胞瘤 颈髓脊髓异常信号,69,医疗医学,69医疗医学,检查方案,70,医疗医学,检查方案有无视网膜病变中枢系统的血管母细胞瘤有无胰腺、肝脏的,VHL检查方案(Maher方案),无症状的患者1.1年1次体检和尿液检查.2.1年1次直接或间接眼底镜检查.3.1年1次血管造影检查.4.1年1次肾脏超声检查.5.每3年MRI或CT检查,50岁以后每5年1次.6.每3年1次腹部检查.7.1年1次24h集尿做香草扁桃酸检测.,71,医疗医学,VHL检查方案

21、(Maher方案)无症状的患者71医疗医学,高危人群,高危人群增加了年龄限制:1.5岁起1年1次直接或间接眼底镜检查.2.10岁起1年1次血管造影直到60岁.3.15-40岁每3年1次CT或MRI脑部检查.4.20-65岁每3年1次腹部CT检查.,72,医疗医学,高危人群高危人群增加了年龄限制:72医疗医学,治疗原则,1视网膜病变治疗手段为激光。 2.中枢神经系统病变治疗靠手术，治疗上最主要的难点是多个肿瘤的散在分布。 3.胰腺囊肿治疗应尽量避免外科手术。 4.嗜铬细胞瘤治疗应以肿瘤剔除术为主。 5.肾脏病变： 肾囊肿：应每六个月复查一次CT，一旦发现轻微异常（如囊壁的不规则、形态的异常或囊内

22、有分隔出现），即应行手术切除治疗。 肾细胞癌：4cm以内肾肿瘤采用肾部分切除术；双侧肾肿瘤最后可行双侧全肾切除术加透析，随诊2年无恶性肿瘤生长可考虑肾移植术 .,73,医疗医学,治疗原则1视网膜病变治疗手段为激光。 73医疗医学,预后,VHL患者预后不良，预期寿命50岁，早期诊断是关键.1、5%-38%中枢神经系统血管母细胞瘤伴有VHL综合征，对首次以中枢系统血管母细胞瘤就诊应提高警惕.2、对有家族史的，症状隐匿的患者，需要基因诊断以早以明确诊断.3.最主要死因:CNS血管母细胞瘤出血、肾细胞癌及嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压.,74,医疗医学,预后VHL患者预后不良，预期寿命50岁，早期诊断是关键.7,Thank You,75,医疗医学,Thank You75医疗医学,