TSH抑制治疗学习教案课件.pptx

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1、会计学,1,TSH抑制治疗,会计学1TSH抑制治疗,主要内容,第1页/共77页,主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗,3,主要内容,第2页/共77页,3背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主,4,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍,2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位,第3页/共77页,4甲状腺癌发病率增高最快的实体癌201

2、2年中国卫生部统计报,5,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）,5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）,第4页/共77页,590%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）5. Davi,6,解读新指南 传播新规范,中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会,4 个学会,第5页/共77页,6解读新指南 传播新规范中华医学会内分泌学分会 4 个学会第,7,56 名专家,历时 1 年,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,解读新指南 传播新规范,共同

3、 编撰中国首部,7,第6页/共77页,7 56 名专家 历时 1 年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊,8,指南推荐级别介绍,第7页/共77页,8指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能,9,分化型甲状腺癌传统治疗,WBS、Tg,TSH抑制,甲状腺全切,随访,RAI消融,Cohen EG, et al. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36:129-157.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:1433-1441.Sherman SI. Lancet. 2003;361:501-

4、511.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1447-1463.Mazzaferri EL, et al. Endocr Relat Cancer. 2002;9(4):227-247.,第8页/共77页,9分化型甲状腺癌传统治疗WBS、Tg TSH抑制 甲状腺全切,10,TSH抑制治疗定义,第9页/共77页,10TSH抑制治疗定义TSH抑制治疗 抑制TSH水平正,11,TSH抑制治疗机制,8.Brabant G. J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1167-1169.,（-）,外源性L

5、-T4,TSH,癌肿,（-）,第10页/共77页,11TSH抑制治疗机制8.Brabant G. J Clin,12,指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,第11页/共77页,12指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术,13,主要内容,第12页/共77页,13背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访,术后TSH抑制治疗不可或缺的环节,影响DTC预后,第13页/共77页,术后TSH抑制治疗不可或缺的环节降低DTC复发率影响DTC,15,TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子,TS

6、H中位值对甲状腺癌复发的风险比（HR）,对1986年2000年登记的366名患者连续随访，采用COX生存分析对测得4个以上TSH值的患者数据进行分析,单个协变量单因素分析,显著变量逐步分析,P,0.020,0.033,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,7.Hovens GC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(7):26102615.,1.46（1.062.01）,1.41（1.031.95）,第14页/共77页,15TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子TSH中位值,16,接受TSH抑制的甲癌患者( A组) 和未行TSH抑制

7、的甲癌患者(B组) 无病生存曲线,Sugitani I , and Fujimoto Y JCEM 2010;95:4576-4583,第15页/共77页,16Sugitani I , and Fujimoto Y,L-T4治疗使DTC（1.5cm）术后复发率降幅高达18%,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,18%,数据来自Mazzaferri EL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。 对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。,第16页/共77页,L

8、-T4治疗使DTC（1.5cm）术后复发率降幅高达18%,18,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,NTCTCSG研究：TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率,随访时间（年）,生存率,1987年2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）,P0.0001,第17页/共77页,189.Jonklaas J, et al. THYROID,19,Meta分析:TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%,10.Mc Griff NJ, et al. A

9、nn Med. 2002; 34: 554-564.,第18页/共77页,19Meta分析:0.050.10.20.51.02.05.,20,小结,TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18% 。TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率。TSH抑制治疗使DTC患者复发和死亡风险总体下降27%。TSH 0.1mU/L显著延长无复发生存时间。,第19页/共77页,20小结TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18% 。第,主要内容,第20页/共77页,背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要,TSH抑制治疗意义, 纠正甲状腺功能减退减少复发和死亡 TSH 抑制治疗的副作用

10、 骨量减少 心房颤动 心功能减退,第21页/共77页,TSH抑制治疗意义第21页/共77页,TSH抑制治疗,手术,1年,2年,3年,n年,第22页/共77页,TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年第22,24,初始期治疗,第23页/共77页,24初始期治疗治疗时机治疗目标药物选择给药剂量第23页/共7,25,指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,第24页/共77页,25指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后,26,指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标,基于DTC患者的肿瘤复发危险度和

11、TSH抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。,推荐2-26,推荐级别：C,第25页/共77页,26指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标 基于D,27,12. Lin JD, et al. Thyroid. 2009;19(10): 1053-1059.,DTC术后早期复发者的10年生存率显著低于晚期复发者,随访时间（年）,生存率,P0.0001,第26页/共77页,2712. Lin JD, et al. Thyroid.,28,TSH控制目标II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2

12、006; 16(12):1229-1242.,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平期患者的生存率,随访时间(年),生存率,P0.0001,第27页/共77页,28TSH控制目标9.Jonklaas J, et al.,29,TSH控制目标III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率有显著改善,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,随访时间(年),生存率,P0.0001,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进

13、行分层，比较不同TSH水平、期患者的生存率,第28页/共77页,29TSH控制目标9.Jonklaas J, et al.,30,TSH控制目标TSH 0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间,1970年1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6g/kg/天,11.Pujol P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(12): 4318-4323.,时间（月）,无复发生存率（累计%）,P=0.01,第29页/共77页,30TSH控制目标1970年1

14、993年期间对141名甲状腺,31,高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低,15.Cooper D.S., et al. Thyroid.1998, 8(9):737-44.,1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。,P=0.03,随访天数,无疾病进展率（%）,第30页/共77页,31高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低15.,32,低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响,1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位

15、随访时间4.5年。、期乳头状癌患者生命表分析。,随访天数,无疾病进展率（%）,15.Cooper D.S., et al. Thyroid.1998, 8(9):737-44.,第31页/共77页,32低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响 198,33,低危DTC患者TSH0.01U/ml时，生存获益并未显著增加,单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为A组TSH0.01U/ml（n=218）和B组TSH0.45.0U/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。 结果显示：低危DTC患者TSH0.01U/ml时，无病生存率并未显著升高。,16.Sugita

16、ni I, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95: 45764583.,首次术后时间（年）,无病生存率（%）,HR=0.91（95%CI=0.451.84）,第32页/共77页,33低危DTC患者TSH0.01U/ml时，生存获益并未,34,甲癌患者TSH 抑制目标,0.1,0.1 to 0.4,0.5 to 1,低至测不到,抑制但测得到,正常低限,无疾病证据的大多数患者,持续或复发状态高危患者,极低危患者长期生存者,TSH,mIU/L,患者,最佳 TSH,第33页/共77页,34甲癌患者TSH 抑制目标0.10.1 to 0.40.,DTC患者的肿

17、瘤复发危险度分层,第34页/共77页,DTC患者的肿瘤复发危险度分层低危组符合以下全部条件者中危组,36,TSH抑制治疗对骨骼系统的影响,第35页/共77页,36TSH抑制治疗对骨骼系统的影响TSH长期抑制 骨骼系,37,亚临床甲状腺功能亢进对人体的影响：骨折风险,Bauer DC, et al. Ann Intern Med. 2001;134:561-568.,TSH 0.1 mU/L vs 正常,Adjusted Odds Ratio,前瞻性队列研究686 名65岁女性基线评估甲状腺疾病史TSH跟骨骨质脊柱X线摄影平均4年随访后脊柱X线摄影,3.6,4.5,0,1,2,3,4,5,髋骨,

18、脊椎骨,第36页/共77页,37亚临床甲状腺功能亢进对人体的影响：骨折风险Bauer,TSH抑制治疗的心血管系统影响,第37页/共77页,TSH长期抑制 心血管系统TSH抑制治疗的心血管系统影响,39,302520151050,0 12345678910,Years,Incidence of Atrial Fibrillation (%),Low Thyrotropin,High Thyrotropin,Slightly Low Thyrotropin,Normal Thyrotropin,Sawin, et al. N Engl J Med. 1994;331:1249-1252.,10年随

19、访的房颤发生率,第38页/共77页,39300 12345678910Y,TSH抑制治疗的副作用风险分层,第39页/共77页,TSH抑制治疗的副作用风险分层低危组符合下述所有情况：中危组,41,TSH 抑制和甲癌: 最小化LT-4副作用的风险适应方法,甲癌的危险程度ATA: 低，中，高低至测不到的Tg残癌或转移的证据患者年龄心血管风险缺血或心脏瓣膜病房颤骨骼风险骨质疏松绝经期,第40页/共77页,41TSH 抑制和甲癌: 最小化LT-4副作用的风险适应方,双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化,复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险高中危,复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险低危,

20、复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险高中危,复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险低危,第41页/共77页,双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化复发风险高中危、,43,中国指南：TSH抑制治疗初治目标,复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L，需定期评价心血管和骨骼系统情况 复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。,第42页/共77页,43中国指南：TSH抑制治疗初治目标 复发风险高中危者，不论,44,指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。,推荐2-25,推荐级别：A

21、,第43页/共77页,44指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4 DTC术,45,L-T4通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡,人体自身激素分子结构(T4),L-T4分子结构,14.Piantanida E, et al. Current Cancer Therapy Reviews, 2009, 5, 296-302.,L-T4与内源性T4结构几乎一致,第44页/共77页,45L-T4通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡HOII,46,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂,第45页/共77页,46DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂L-T4口服,47,L-T4剂量根据T

22、SH抑制目标调整,TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。,推荐2-27,推荐级别：A,第46页/共77页,47L-T4剂量根据TSH抑制目标调整双风险分层TSH抑制,48,L-T4起始剂量,*甲状腺已完全清除者,L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。,推荐2-28,推荐级别：B,第47页/共77页,48L-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者 L-T4的起,49,L-T4剂量调整,第48页/共77页,49L-T4剂量调整起始剂量TSH检测目标剂量第48页/共7,50,L-T4剂量调整 每4周检测血清TSH,L-T4剂量调整期间，每4

23、周左右测定血清TSH。,推荐2-29,推荐级别：A,起始剂量,4周,8周,未达标,调整剂量,TSH,达标,1年内,TSH,2年内,5年内,1次/2-3个月,1次/3-6个月,1次/6-12个月,第49页/共77页,50L-T4剂量调整 每4周检测血清TSH L-T4剂,51,L-T4给药方法早餐前空腹顿服,第50页/共77页,51药物或食物间隔时间维生素、补品1小时含铁、含钙2小时豆类,52,初治期TSH抑制治疗小结,治疗时机：DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。治疗目标： DTC复发风险高中危者TSH0.1mU/L。 DTC复发风险低危者TSH 0.1 0.5mU/L。 应将TSH抑制至

24、最大可耐受程度。药物选择：DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。给药剂量：L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。,第51页/共77页,52初治期TSH抑制治疗小结治疗时机：DTC患者术后应及时给,随访期治疗,第52页/共77页,随访期治疗持续时间治疗目标第52页/共77页,54,术后TSH抑制治疗应持续510年,TSH抑制治疗,长期随访,TSH达标情况 心血管系统 骨骼系统,第53页/共77页,54术后TSH抑制治疗应持续510年DTC手术术后5年术后,55,DTC初治后10年内复发率最高,6.Mazzaferri EL, et al.

25、J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。,第54页/共77页,55DTC初治后10年内复发率最高6.Mazzaferri,56,中国指南：随访期TSH抑制治疗目标,第55页/共77页,56中国指南：随访期TSH抑制治疗目标第55页/共77页,随访期TSH抑制治疗小结,术后TSH抑制治疗应持续510年。随访期，DTC复发风险高中危患者应尽可能将TSH长期控制在0.1mU/L水平。随访期，DTC复发风险低危患者TSH控制在0.52.0mU/L。应动态评估TSH

26、抑制治疗副作用风险。,第56页/共77页,随访期TSH抑制治疗小结术后TSH抑制治疗应持续510年。,主要内容,第57页/共77页,背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要,TSH抑制治疗随访的临床意义,第58页/共77页,TSH抑制治疗随访的临床意义动态观察及时监控及时第58页/共,60,TSH抑制治疗的随访内容,第59页/共77页,60TSH抑制治疗的随访内容TSH达标情况1骨骼系统2心血管,61,TSH达标情况监测,第60页/共77页,61TSH达标情况监测TSH治疗阶段血清TSH随访频率开始治,62,对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治

27、疗前基础骨矿化状态并定期监测。,TSH抑制治疗骨骼系统随访,推荐2-30,推荐级别：C,治疗前评估,定期监测,第61页/共77页,62血清钙/磷 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考,63,绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。,TSH抑制治疗期间骨骼系统副作用可防可治,推荐2-31,推荐级别：B,第62页/共77页,63 绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受,64,对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。,TSH抑制治疗心血管系统随访,推荐2-32,推荐级别：C,必要时

28、,定期监测,第63页/共77页,64 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限,65,受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状,17.Gullu S, et al. European Journal of Endocrinology, 2004, 150: 655-661.,评估12名行TSH抑制治疗2年以上患者服用受体阻滞剂前后，心率、血压和剂量运动时间的差异，结果显示：受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状,第64页/共77页,65受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状P0,66,心血管系统副作用可以预防,TSH抑制治疗期间，可选择性应用受体阻滞剂预防心血

29、管系统副作用。,推荐2-33,推荐级别：C,DTC患者TSH抑制治疗期间受体阻滞剂的治疗指征,第65页/共77页,66心血管系统副作用可以预防患者情况TSH0.1mU/LT,67,TSH抑制治疗随访小结,TSH抑制治疗期间定期测定TSH，以确定TSH维持于目标范围。对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。,第66页/共77页,67TSH抑制治疗随访小结TSH抑制治疗期间定期测定TSH，,总结,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。高危患者TS

30、H值应长期控制在0.1mU/L。TSH抑制治疗应持续510年。重视TSH抑制治疗的随访。,第67页/共77页,总结DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。第67页/共77,术后TSH抑制治疗主要推荐条款,第68页/共77页,术后TSH抑制治疗主要推荐条款推荐级别推荐条款BDTC患者术,2022/11/4,进修心得汇报,1、关于糖尿病的再认识2、关于胰岛素的促生长认识3、关于何时、如何应用、停用胰岛素的认识4、关于二甲双胍的认识5、关于增敏剂应用的认识6、关于甲状腺癌治疗的认识,第69页/共77页,2022/10/9进修心得汇报1、关于糖尿病的再认识第69页,2022/11/4,问题,1、二甲双

31、胍与TZDS能否联用？联用是否会出现低血糖？2、二甲双胍与TZDS均有胰岛素增敏作用，其机理各是什么？3、是否瘦人就一定适合应用胰岛素而尽量不选择二甲双胍？4、二甲双胍可以治疗糖尿病肾病，为什么？,第70页/共77页,2022/10/9问题1、二甲双胍与TZDS能否联用？联用是,2022/11/4,根据血糖谱调整口服药,空腹 早2h 午前 午2h 晚前 晚2h 睡前6.1 11.2 4.6 12.9 5.5 7.4目前患者正应用诺和龙1mg tid。,第71页/共77页,2022/10/9根据血糖谱调整口服药空腹 早2h 午前,2022/11/4,根据血糖谱调整血糖,商榷：1、把诺和龙提前服用

32、 2、换成唐力（那格列奈），唐力较诺和龙更快。,第72页/共77页,2022/10/9根据血糖谱调整血糖商榷：1、把诺和龙提前服,2022/11/4,根据血糖谱调整胰岛素,空腹 早2h 午前 午2h 晚前 晚2h 睡前15 16.5 15 16.5 15 16.5 15158.7 13.9 8.4 11.9 7.6 14.1 11.78.0,第73页/共77页,2022/10/9根据血糖谱调整胰岛素空腹 早2h 午前,2022/11/4,商榷,1、睡前与第二日空腹差值2，说明基础率尚可。2、总的餐前大剂量降糖力度占8/10，基础率控制力度占2/10。3、餐前与餐后血糖波动在1-2之间，若1需减

33、量，目的：使餐后3小时恢复到餐前水平，若未达到目的，则加餐前大剂量。,第74页/共77页,2022/10/9商榷1、睡前与第二日空腹差值2，说明基础,2022/11/4,胰岛功能测定病例,男，王兴辉，51岁，DM11年，手足麻木1年，现应用：二甲双胍0.5 tid；拜唐苹50mg tid时间 Glu INS（2.6-24.9） C-T（1.1-4.4） 空腹 6.7 11.38 2.471h 15.63 77.47 8.792h 12.06 58.21 8.96 3h 8.21 52.61 8.02问题：下一步如何治疗？（胰岛素？诺和龙？TZD？DPP-4？ ）,第75页/共77页,2022/10/9胰岛功能测定病例男，王兴辉，51岁，DM1,77,谢谢！,第76页/共77页,77谢谢！第76页/共77页,