TAVI和PCI复合技术治疗合并冠心病的重度主动脉瓣狭窄剖析课件.ppt

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1、TAVI和PCI复合技术治疗合并冠心病的重度主动脉瓣狭窄,陈茂,TAVI和PCI复合技术治疗合并冠心病的重度主动脉瓣狭窄陈,重度主动脉瓣狭窄与冠心病,主动脉瓣狭窄 (Aortic Stenosis, AS) 与冠心病 (Coronary Artery Disease, CAD) 有一些共同的危险因素:,* Wilson PWF, et al. Circ. 1998;97:1837-1847. Stewart BF, et al. JACC. 1997;29:630 634.,重度主动脉瓣狭窄与冠心病主动脉瓣狭窄 (Aortic Ste,重度主动脉瓣狭窄与冠心病,重度AS患者常合并CAD进行SA

2、VR的重度AS患者中约25%60%合并CAD：,* CAD 定义为狭窄 50%； CAD 定义为狭窄 70%.,重度主动脉瓣狭窄与冠心病重度AS患者常合并CAD作者 (发表,重度主动脉瓣狭窄与冠心病,合并冠心病的比例随年龄增长而明显提高,* CAD 定义为狭窄 50%； CAD 定义为狭窄 70%.,重度主动脉瓣狭窄与冠心病合并冠心病的比例随年龄增长而明显提高,重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略,SAVR + CABG 是标准治疗方案,重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略SAVR + CABG,SAVR + CABG 是标准治疗方案SAVR时未行血运重建的患者近、远期预后均较差:,P0.01

3、,P0.05,P0.01,P0.01,重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略,SAVR + CABG 是标准治疗方案作者 (发表年份)治疗,重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略,SAVR + CABG 是标准治疗方案SAVR时未行血运重建的患者近、远期预后均较差:因此，目前指南 (ACC/AHA 和 ESC/EACTS) 推荐于SAVR时对狭窄程度超过50%的冠脉进行旁路移植术 (I类推荐, C级证据),P0.01,P0.05,P0.01,P0.01,重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略SAVR + CABG,重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略,TAVI已成为外科手术高危或不能行外科手术、有症

4、状的重度AS患者有效的替代治疗方案,Adams, N Engl J Med 2014,重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略TAVI已成为外科手术高,重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略,接受TAVI治疗的重度 AS 患者中45%75%合并 CAD,重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略接受TAVI治疗的重度,重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略,多数合并 CAD的患者术前已接受PCI或CABG治疗,重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略多数合并 CAD的患者术,重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略,对于高危患者的血运重建策略，目前尚存争议选择治疗策略时的疑问：完全血运重建是否必要？血运重建的方式：

5、PCI？CABG？对重度AS患者进行PCI是否安全？PCI的时机：TAVI前？同期？TAVI后？,重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略对于高危患者的血运重建策,完全血运重建是否必要？,完全血运重建并非TAVI成功的必要条件Masson等 (n = 136, CAD = 104, 不完全血运重建 = 63): CAD或不完全血运重建 (以DMJS评估) 未显著增加术后30天及1年死亡率,DMJS = Duke Myocardial Jeopardy Score,完全血运重建是否必要？完全血运重建并非TAVI成功的必要条件,完全血运重建是否必要？,完全血运重建并非TAVI成功的必要条件Van Mi

6、eghem等 (n = 263; 不完全血运重建 = 99): 完全和不全血运重建的患者术后30天和1年死亡率无明显差别,* 19例患者分期进行了PCI，20例患者与TAVI同期进行了PCI PCI术后SYNTAX评分降至 5.0 (0.1-9.9),完全血运重建是否必要？完全血运重建并非TAVI成功的必要条件,完全血运重建是否必要？,完全血运重建并非TAVI成功的必要条件但这类研究中相当部分患者 (尤其是CAD最严重者) TAVI术前或与TAVI同期接受了PCI治疗,完全血运重建是否必要？完全血运重建并非TAVI成功的必要条件,完全血运重建是否必要？,完全血运重建并非TAVI成功的必要条件但

7、这类研究中相当部分患者 (尤其是CAD最严重者) TAVI术前或与TAVI同期接受了PCI治疗因此，对冠脉病变严重 (开口或近段病变) 的患者进行血运重建应该是合理的,Goel SS et al. JACC. 2013;62:1-10.,完全血运重建是否必要？完全血运重建并非TAVI成功的必要条件,PCI？CABG？,研究显示，对于左主干或三支病变，尤其合并糖尿病时，CABG优于PCI,Serruys P W, et al. NEJM. 2009;360(10): 961-972.Farkouh ME, et al. NEJM. 2012;367:237584.,PCI？CABG？研究显示，对

8、于左主干或三支病变，尤其合并糖,PCI？CABG？,研究显示，对于左主干或三支病变，尤其合并糖尿病时，CABG优于PCI对于这类患者，尤其是外科中低危患者，首选SAVR + CABG,Goel SS et al. JACC. 2013;62:1-10.,PCI？CABG？研究显示，对于左主干或三支病变，尤其合并糖,对重度AS患者进行PCI是否安全？,由于 SAVR + CABG 是重度AS合并CAD的标准治疗方案，因而在重度AS患者中进行PCI的安全性尚不清楚,对重度AS患者进行PCI是否安全？由于 SAVR + CAB,对重度AS患者进行PCI是否安全？,由于 SAVR + CABG 是重度

9、AS合并CAD的标准治疗方案，因而在重度AS患者中进行PCI的安全性尚不清楚有和无重度AS的CAD患者PCI术后的短期预后：,Goel SS et al. Circulation. 2012;125:1005 13.,对重度AS患者进行PCI是否安全？由于 SAVR + CAB,对重度AS患者进行PCI是否安全？,由于 SAVR + CABG 是重度AS合并CAD的标准治疗方案，因而在重度AS患者中进行PCI的安全性尚不清楚有和无重度AS的CAD患者PCI术后的短期预后：这提示，对于有PCI指征的重度AS患者，尤其是LVEF 30%者，PCI是安全的,对重度AS患者进行PCI是否安全？由于 S

10、AVR + CAB,PCI的时机,TAVI前？与TAVI同期？TAVI后？,PCI的时机TAVI前？与TAVI同期？TAVI后？优势TA,PCI的时机,TAVI前或同期行PCI的预后,分期或同期行PCI都是安全、可行的,PCI的时机TAVI前或同期行PCI的预后作者分组PCI与T,PCI的时机,TAVI前或同期行PCI的预后,对于分期行PCI，理想的间隔无定论，由患者病情决定文献报道：间隔190天；避免过长等待,PCI的时机TAVI前或同期行PCI的预后作者分组PCI与T,PCI的时机,TAVI前或同期行PCI的预后,同期行PCI和TAVI时，通常先进行PCIPasic等则将重度AS视为“最近

11、端的冠脉狭窄”，认为先行TAVI可有效改善心肌缺血,PCI的时机TAVI前或同期行PCI的预后作者分组PCI与T,PCI的时机,TAVI前或同期行PCI的预后,Wenaweser等观察到，与PCI + TAVI相比，分期行PCI血管并发症发生率较高（13.0% vs. 2.8%, P = 0.17）,PCI的时机TAVI前或同期行PCI的预后作者分组PCI与T,PCI的时机,TAVI后行PCI主要用于TAVI术后出现PCI需求的患者技术上可行，但难度较大可行性和安全性需进一步研究,PCI的时机TAVI后行PCI作者（发表年份）瓣膜间隔（月）,展望,正在进行的随机对照试验ACTIVATION 研

12、究纳入合并CAD的患者随机分为2组：TAVI前PCI vs. 仅行TAVI,ACTIVATION trial: ISRCTN75836930 (Controlled-T Identifier),展望正在进行的随机对照试验ACTIVATION trial:,展望,正在进行的随机对照试验ACTIVATION 研究纳入合并CAD的患者随机分为2组：TAVI前PCI vs. 仅行TAVIPARTNER II 和 SURTAVI 研究在外科中危患者中比较TAVI与SAVR分别使用SAPIEN XT瓣膜和CoreValve纳入合并CAD的患者TAVI +/- PCI vs. SAVR +/- CABG,ACTIVATION trial: ISRCTN75836930 (Controlled-T Identifier)PARTNER II trial: NCT01314313 (ClinicalTrials.gov Identifier)SURTAVI trial: NCT01586910 (ClinicalTrials.gov Identifier),展望正在进行的随机对照试验ACTIVATION trial:,TAVI和PCI复合技术治疗合并冠心病的重度主动脉瓣狭窄剖析课件,