SSC严重sepsis感染性休克指南概要课件.ppt

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1、SSC严重sepsis/感染性休克指南概要,SSC严重sepsis/感染性休克指南概要,巴塞罗那宣言,拯救sepsis的全球性行动,2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain，SSC），2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡。,巴塞罗那宣言拯救sepsis的全球性行动2001年欧洲重症学,脓毒症,概念 脓毒症 ：（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（ SIRS

2、）SIRS ：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的两项：体温380C或90次/分钟呼吸急促，频率20次/分，或过度通气，PCO21.2万或9000或未成熟中性粒细胞比例大于10%,脓毒症概念,概念,严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,概念 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组,分类,脓毒症 (sepsis)严重脓毒症（severe sepsis） ：是指脓毒症伴有器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭脓毒性休克 (septic shock) ：是指严重脓毒症给予足量

3、的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型,分类脓毒症 (sepsis),感染的发病经过,感染的发病经过,一、复苏,（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min

4、），以利于达到复苏目标。,一、复苏,二、诊断,（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间48h）；（2）标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间；（3）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；（4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。,二、诊断（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在,三、抗生素治疗,（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗

5、感染治疗；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。,三、抗生素治疗（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗,四、感染的预防,建议SOD或SDD以减少VAP的发生。选择性胃肠道去污染(SDD)选择性口咽部去污染(SOD)即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,从而预防VAP的发生,四、感染的预防建议S

6、OD或SDD以减少VAP的发生。,五、液体治疗,（1）首选晶体液进行液体复苏；（2）可加用白蛋白进行液体复苏；（3）建议不用MW200和/或取代级0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。,五、液体治疗（1）首选晶体液进行液体复苏；,六、血管活性药物,（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。,六、血管

7、活性药物（1）首选去甲肾上腺素；,七、正性肌力药,心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,七、正性肌力药心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚,八、皮质醇激素,（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。,八、皮质醇激素（1

8、）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏,九、血制品的输注,（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。,九、血制品的输注,十、感染引起ARDS的机械通气,（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据

9、患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；（2）ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；,十、感染引起ARDS的机械通气（1）建议对 ARDS 患者的,十、感染引起ARDS的机械通气,（7）建议对采用肺复张后仍氧合指数100的ARDS患者时，可进行俯卧位通气；（8）建议床头抬高30-45；（9）建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者；（10）建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行

10、自主呼吸试验评估脱机的可能；（11）反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管；（12）对于ALI患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。,十、感染引起ARDS的机械通气（7）建议对采用肺复张后仍氧合,十一、镇静、镇痛和肌松,（1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标；（2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。,十一、镇静、镇痛和肌松（1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量,十二、血糖控制,（1）根据本地

11、特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定180mg/dL(11.1mmol/L)时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL (6.1-11.1mmol/L) 之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,十二、血糖控制（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略,十三、肾脏替代,（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；（2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使

12、用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；,十三、肾脏替代（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓,十四、深静脉血栓的预防,（1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日3次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐使用低分子肝素；（2）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；（3）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。,十四、深静脉血栓的预防（1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子,十五、应激性溃疡预防,（1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2

13、RA预防应激性溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA。（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。,十五、应激性溃疡预防（1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患,十六、确立治疗目标,（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。,十六、确立治疗目标（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时,十七、BUNDLE的更新,将过去的6小时复苏bundle 和24小时处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。,十七、BUNDLE的更新将过去的6小时复苏bundle 和2,

14、十八、Sepsis resucitation bundle （3小时内完成）,（1）测定血乳酸，（2）应用抗生素前获得培养标本，（3）1小时内广谱抗生素应用；（4）在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。,十八、Sepsis resucitation bundle,十九、Septic shock bundle（6小时内完成）,（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP 65mmHg。（2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者: CVP8mmHg SCVO270%,十九、Septic shock bundle

15、（6小时内完成,护理,严密观察神志和生命体征，包括T、HR、BP、R、SPO2，特别是T和BP监测CVP、qh尿量、血糖、24h出入量、心肺功能等6小时复苏目标：CVP达8-12mmHgMAP 65mmHg尿量 0.5ml/kg/h中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2）70%血红蛋白70g/L,护理严密观察神志和生命体征，包括T、HR、BP、R、SPO2,护理,各种管道的护理气道的护理镇静，每日唤醒计划用药护理心理护理预防压疮,护理各种管道的护理,护理,抗生素前留取标本:如果不延误，推荐先获取适宜的培养标本再使用抗生素，至少采集两处血液标本，即经皮穿刺和经留置超过48小时的血管内置管处的

16、血液标本。根据病情还可留置其他标本培养，如尿液，引流液，脑脊液，呼吸道分泌物等入院1小时内使用抗生素控制血糖血糖：血糖范围控制在810mmol/L若无禁忌，取半坐卧位，以减少使用呼吸机患者的VAP发生率准确记录出入量营养支持：早期的肠内营养有助于疾病恢复预防下肢深静脉血栓：若没有使用小剂量肝素预防深静脉血栓，应使用弹力袜伤口护理,护理抗生素前留取标本:如果不延误，推荐先获取适宜的培养标本再,结论,虽然SSC 指南综合阐述了脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克患者的医疗综合管理，但是每一版的指南都忽略了护理是这些患者取得良好预后的的非常重要的因素。世界危重症护理学会在2011 年组织相关的护理专家组成

17、了一个国际小组，采用脓毒症指南作为假设指导意见的一个框架结构和内容，通过相关的研究提出一系列护理指导意见为护理重症脓毒症患者提供指导。,结论虽然SSC 指南综合阐述了脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用,SSC严重sepsis感染性休克指南概要课件,SSC严重sepsis感染性休克指南概要课件,SSC严重sepsis感染性休克指南概要课件,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山

18、 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平,3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,3发展修筑权救亡图存京张铁路,二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)

19、起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处,三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。,邮传部,万国邮联大会,三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会,2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲

20、折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。,台湾,出行,方式,多姿多彩,2电讯台湾出行方式多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示

21、：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。,串点成面握全局,串点成面握全局,SSC严重sepsis感染性休克指南概要课件,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代

22、交通业的发展提供了物质条件。,一、近代交通业发展的原因、特点及影响,2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,2特点,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航

23、运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的

24、视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽,SSC严重sepsis感染性休克指南概要课件,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿

25、江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保

26、护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是,2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,2. 右图是1909年民呼日报上登载的,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的,SSC严重sepsis感染性休克指南概要课件,典题例析,例

27、2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A,典题例析 例2(2010福建高考)上海是近,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。

28、20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(),SSC严重sepsis感染性休克指南概要课件,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,