SLE治疗进展课件.ppt
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1、,SLE治疗进展,陈顺乐上海交通大学医学院附属仁济医院-风湿病学科,SLE治疗进展陈顺乐,基本概念,系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的,以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。,基本概念 系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的,以免疫性,流行病学,SLE好发于生育年龄女性,多见于1545岁年龄段女男为 7 91国外患病率为14.6122/10万人;我国的一项流行病学资料(上海纺织女工)显示SLE的患病率约为70/10万人,妇女中则高达113/10万人,流行病学SLE好发于生育年龄女性,多见于1545岁年龄
2、段,狼疮治疗 (19482000s),2000s,NSAID类,1951:保泰松,1965: 消炎痛,1974:布洛芬1990:COX2,抗疟药,1940:奎宁,1951:氯喹,1947: 氮芥, 氨甲蝶呤,1965:环磷酰胺, 硫唑嘌呤197090s: CyA, MMF,糖皮质激素,1950后: 氢化可的松, 强的松,1948: 可的松,免疫抑制剂,1955:羟氯喹,1998: FDA批准生物制剂使用,1980s-植物药,狼疮治疗 (19482000s) 2000sNSAID类1,SLE治疗现状,早期诊断成为可能轻中度狼疮的疗效、长期生存和预后极大改善重要脏器累积的患者的死亡率有待改善难治性
3、狼疮治疗手段依然匮乏规范化治疗认识不足,SLE治疗现状早期诊断成为可能,SLE预后,Merrell and Shulman. J Chronic Dis. 1955;1(1):12-32. Estes and Christian. Medicine. 1971;50(2):85-95. Wallace et al. JAMA. 1981;245(9):934-938. Abu-Shakra et al. J Rheumatol. 1995;22:12591264. Reveille et al. Arthritis Rheum. 1990;33:37-48. Kellem and Haseri
4、ck. Arch Intern Med. 1964;113:200. Urowitz et al. Am J Med. 1976;60:221-225.,SLE预后Merrell and Shulman. J Ch,N 1 y 5y 10y 15y (18)20Abu Shakra Canada 1995 665 98 93 85 79 68Ward MM America 1995 408 82 71 63 Murali R India 1997 95 89 77 60Wang F Malaya 1997 539 82 70Takei S Japan 1997 405 96Blanco FJ
5、Spanish 1998 306 96 90 85 80Boey ML Singapor 1998 183 70 60Jacobsen S Danish 1998 513 97 91 76 64S Chen Shanghai 1998 50 98 98 84 76(70),Fig. Long -term survival rates compared with other reports,N,Author/ reported date,Years After Diagnosis,94,84,72,73,轻度SLE,严重SLE,72,49,97,92,Doria A, et al. Am J M
6、ed 2006; 119: 700-6,轻中度和重度SLE的预后,肾炎,NPSLE,肺炎, 心肌炎,等,皮肤红斑,骨骼肌肉表现,胸膜炎等,%,Years After Diagnosis 94847273,SLE合并重要脏器累及的治疗,狼疮肾炎肺动脉高压神经精神狼疮,SLE合并重要脏器累及的治疗狼疮肾炎,狼疮肾炎(LN)病理分型狼疮肾炎作为SLE的一项主要表现,其病理变化、临床特征、治疗措施与预后都反映了SLE总体的变化与转归。WHO在1974年、1982年、1995年三次修定了狼疮肾炎病理分型标准2003年国际肾脏病学会肾脏病理学会 (ISN/RPS)又作了第四次修定。,狼疮性肾炎的治疗(1)
7、,狼疮肾炎(LN)病理分型狼疮性肾炎的治疗(1),LN治疗,1980年代引入了CTX冲击疗法,至今激素CTX仍是WHO IV型LN的标准治疗。 形成共识:治疗慢性自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎,可以分为诱导(induction)阶段和维持(maintenance)阶段。2000年代以后在循证医学指导下的治疗规范化,和治疗方案的推陈出新,激素CTX诱导缓解后,不同维持治疗方案(CTX,MMF,硫唑嘌呤)的序贯治疗研究等,狼疮性肾炎的治疗(2),LN治疗1980年代引入了CTX冲击疗法,至今激素CTX仍,NIH 的狼疮性肾炎试验,Austin HA III, et al, NEJM
8、1986: 314: 614-9,狼疮性肾炎的治疗(3),NIH 的狼疮性肾炎试验Austin HA III, et,狼疮性肾炎接受不同剂量CTX治疗的结果,Houssiau FA et al Arthritis Rheum 2002; 46: 2121-31,狼疮性肾炎的治疗(4),狼疮性肾炎接受不同剂量CTX治疗的结果Houssiau FA,EULAR recommendations for the management of Systemic Lupus Erytematosus (SLE):Lupus Nephritis,摘自Ann Rheum Dispublished online
9、5 Jul 2007,狼疮性肾炎的治疗(5),EULAR recommendations for the,狼疮性肾炎,肾活检确定疾病诊断评估疾病活动度,可逆性改变与不可逆性改变确定预后制定治疗方案尿常规检查方便简捷,但注意试验室误差6月内24小时蛋白尿下降至1g提示预后良好,摘自Ann Rheum Dispublished online 5 Jul 2007,狼疮性肾炎的治疗(5),狼疮性肾炎肾活检摘自Ann Rheum Dispubli,肾炎预后肾活检尿沉渣分析蛋白尿肾功能免疫学检查(抗ds-DNA、C3)价值低,仅作辅助信息,综合分析,摘自Ann Rheum Dispublished on
10、line 5 Jul 2007,狼疮性肾炎的治疗(6),肾炎预后综合分析摘自Ann Rheum Dispubli,狼疮肾炎续惯治疗,激素联合免疫抑制剂诱导缓解期较强的免疫抑制治疗维持治疗期长期的较低的免疫抑制治疗维持长期疗效仅CTX疗效明确,但副作用较多中短期霉酚酸酯相比CTX疗效相当,毒性较小对重症狼疮肾炎,尚不能替代静脉应用激素联合CTX诱导缓解治疗应密切观察,6个月无效应考虑更积极治疗维持治疗用于不耐受Aza或Aza治疗后复发缓解后复发不常见,但应密切随访,摘自Ann Rheum Dispublished online 5 Jul 2007,狼疮性肾炎的治疗(8),狼疮肾炎续惯治疗激素联
11、合免疫抑制剂摘自Ann Rheum D,不同时期LN病人的肾脏生存曲线(上海仁济医院风湿科),Log rank test P=0.0223,狼疮性肾炎的治疗(9),不同时期LN病人的肾脏生存曲线(上海仁济医院风湿科) L,Sequential Therapies for Proliferative Lupus Nephritis: Patient Survival,Contreras G et al, NEJM 2004, 350:971-80,狼疮性肾炎的治疗(9),Sequential Therapies for Proli,肺动脉高压,发生率为5%-14%平均生存时间为2.3年临床表现活
12、动后气促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮肿等,常伴有雷诺氏现象多普勒心彩超可进行筛查确诊需经右心导管检查,平均肺动脉压静息状态大于25mmHg或运动状态大于30mmHg,肺动脉高压的治疗(1),肺动脉高压发生率为5%-14%肺动脉高压的治疗(1),主肺动脉段突出,周边血管减少(剪枝现象),右室增大凸向胸骨后空间,肺高压的胸片发现,肺动脉高压的治疗(2),主肺动脉段突出周边血管减少右室增大凸向肺高压的胸片发现肺动脉,肺动脉高压。肺动脉干明显增粗,约为同平面升主动脉直径1.5倍。3D重建显示右下肺动脉明显迂区、成角,管径粗细不一,肺动脉高压治疗(3),肺动脉高压。肺动脉干明显增粗,约为同平面升主动脉直径
13、1.5倍,仁济医院风湿病科35例PAH患者,两年随访 所有患者PASP40mmHg (UCG)分组:PASP:4074mmHg, 轻中度PASP:75mmHg 以上, 重度 张巍等,上海医学. 2007年30卷8期:612-614.,肺动脉高压治疗(4),仁济医院风湿病科35例PAH患者 两年随访 所有患者,张巍等,上海医学(待发表),35例患者临床特点,张巍等,上海医学. 2007年30卷8期:612-614.,肺动脉高压治疗(5),张巍等,上海医学(待发表)35例患者临床特点张巍等,上海医学,预后不良,张巍等,上海医学.2007年30卷8期:612-614.,肺动脉高压治疗(6),预后不良
14、总体生存率轻中度患者生存率重度患者生存率0%10%2,肺高压的功能分级,A. NYHA 纽约心功能分级I级: 无症状,可以进行正常的体力活动II级: 正常活动时有症状,体力活动轻微受限III级:少于正常活动时即有症状,体力活动明显受限III级:任何活动或甚至静息时有症状B. WHO功能分级I级:体力活动不受限制。正常体力活动不会引起气短或乏力、胸痛或近似晕厥II级:体力活动轻度受限。静息时无症状,正常体力活动引起气短或乏力、胸痛或近似晕厥III级:体力活动明显受限。静息时无症状,少于正常体力活动即可引起过度的气短或乏力、胸痛或近似晕厥IV级:任何体力活动都伴随有症状。出现右心衰竭征兆,静息时可
15、能出现呼吸困难和/或乏力。进行任何体力活动都会增加不适感ACCP循证医学为基础的实践指南. Introduction. Chest. 2004;126:7S-10S.,肺动脉高压治疗(7),肺高压的功能分级A. NYHA 纽约心功能分级肺动脉高压治疗,肺动脉高压的治疗,应针对不同情况进行如合并有明确的其它引起肺高压疾病,相应处理(改善左心功能、瓣膜手术、氧疗、抗凝、抗感染)类固醇激素、环磷酰胺、环孢霉素A同时按心功能级别(参照纽约心脏协会的心功能评定标准)选择使用钙通道阻滞剂、前列环素、内皮素受体阻滞剂、5-磷酸二酯酶抑制剂治疗若上述治疗无效需考虑心肺移植,肺动脉高压治疗(9),肺动脉高压的治
16、疗应针对不同情况进行肺动脉高压治疗(9),CTX冲击治疗,行CTX冲击治疗24例,14例(58.3%)2年后复测PASP有下降,其中,5例PASP降至正常值。对轻中度患者组治疗效果较好。 张巍等,上海医学. 2007年30卷8期:612-614.,肺动脉高压治疗(10),CTX冲击治疗行CTX冲击治疗24例,14例(58.3%)2,肺动脉高压分级治疗,肺动脉高压治疗(11),肺动脉高压分级治疗肺动脉高压治疗(11),PAH预后预示存活差的因子:其他建议,高风险,低风险,肺动脉高压治疗(12),PAH预后预示存活差的因子:其他建议高风险低风险风险的判断,重度CTD相关PAH治疗?,前列环素 内皮
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