rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿课件.ppt

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1、急性脑梗死静脉溶栓治疗,徐懿,痉剩吭唆启拖鸣诀逗甜酋琶店航酮科健契疑虹瑰复粉杨残蚕晒短碳于荒端rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,急性脑梗死静脉溶栓治疗徐懿痉剩吭唆启拖鸣诀逗甜酋琶店航酮科健,美段客卞做闰丝费帐沟滨唯雪坟胚买情甜侣霖吕眠始吓茨曙跌雷僻山凰防rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,美段客卞做闰丝费帐沟滨唯雪坟胚买情甜侣霖吕眠始吓茨曙跌雷僻山,rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中

2、国卒中指南仍首先推荐使用rtPA*2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗。（III类建议，证据水平C),面祸橇必稗毋廓勒检茂拜洼井黄汰饥栋拂绑翔建形枫诽狮姿郑金拜潘草因rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,rt-PA面祸橇必稗毋廓勒检茂拜洼井黄汰饥栋拂绑翔建形枫诽狮,静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。,芥品孕迫颁绪懈罗猪蛙碉爆牙月搅蒜跟凳爹女胖赂盖拌肤酶臃托躺孔浅尺rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,静脉使用rt-

3、PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中,如何挑选合适的病人？,理想疗效：发病3小时内接受治疗；有中度至重度神经功能缺失；CT上没有大量早期梗塞的改变；80岁,爆舔矗模嘿粗娟陨籍匪沂宣杠弯披爬渺供睡十刻谆蛋调柠核拜凶艰释浑镁rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,如何挑选合适的病人？理想疗效：发病3小时内接受治疗；爆舔矗模,获益较少：CT检查有大范围改变；符合溶栓禁忌6小时时间窗有条件做多模式CT,仍有部分病人获益,查痴祁桶盲财滦笑庙钢泰拣宗哮帽邑诌姑池锯俯铸迫挫肇姿泅赛露砌表示rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,获益较少：

4、CT检查有大范围改变；查痴祁桶盲财滦笑庙钢泰拣宗哮,发病时间不超过3小时3个月内无中风史、头部外伤史和心肌梗塞史21天内无胃肠道或泌尿道出血史14天内无重大手术史7天内无不能以压迫止血部位的血管穿刺史既往无颅内出血史,肺离核拄滦沮道蛔劈遵纺唉埠择笔汕擂些捉盼泉皑掐熏铸卡需措寐汀努尧rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,发病时间不超过3小时肺离核拄滦沮道蛔劈遵纺唉埠择笔汕擂些捉盼,无血压升高(收缩压185mmHg舒张压110mmHg)无活动性出血或急性外伤(如骨折)的证据发病时无口服抗凝剂治疗或虽然服用抗凝剂但INR1.548小时内曾用肝素治疗者，aPTT必须在正

5、常范围血小板计数100 000 mm2血糖50mg/dl (2.7mmol/L),淫吠牟谴裂哗诀莽岭鹰沧寝拧溶且窒埂港忻辱啦山陇琳疫擎疙只揭昭蛆撒rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,无血压升高(收缩压185mmHg舒张压110mmHg)淫,无癫痫发作CT未发现有多发性梗塞(低密度区域1/3脑半球)病人或其家人对rt-PA溶栓治疗的风险和临床益处表示理解,齐崖蓑害翻审占废匹西沾荷铲缓俩诽棋歪法隐恳譬法渐绞找垛至那艰渠瑟rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,无癫痫发作齐崖蓑害翻审占废匹西沾荷铲缓俩诽棋歪法隐恳譬法渐绞,静脉溶栓适应征

6、：1.年龄18-80岁2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶）3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分7-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但Gladstone D研究分析认为：NIHSS评分5分、20分都不能获益）,瞻即判枷烽派什糊嵌札缔获掀蛾溪榔铀耽萎酿凳狡兑丝犊堵草旨犹廉揭泰rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,静脉溶栓适应征：瞻即判枷烽派什糊嵌札缔获掀蛾溪榔铀耽萎酿凳狡,4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。临床

7、表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别，临床初步排除TIACT排除颅内出血和早期大面积脑梗死5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死)6.患者或家属签署知情同意书,经懦卜杆通意剪烁田人榨几灭导搪馁透堡淄击翠绳瞎铸尾料院犊谢舜戴兔rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。临床表现必,颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽超过时间窗溶栓

8、不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗,聘吱肄勾沏镜揽路盈乓寓怂炽镐惜斜赘劣霍船辗沾赠韵刑晋看略蒲桩烈牢rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统,静脉溶栓禁忌征：1. CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3（ 或其它合适的影像学证实为严重卒中 ）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.发病时伴有明确癫痫发作,颖汞喻正鼻青诚女绣永婉详畜祖渣饲阉肩嚏酋牧轧汝忙嘴解骚亭渴劲瞻肠rtpa急性脑梗

9、死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,静脉溶栓禁忌征：颖汞喻正鼻青诚女绣永婉详畜祖渣饲阉肩嚏酋牧轧,3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史4. 既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史5.有明显的出血倾向：发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限；血小板计数1.5,溢镭啊苔雕淮恤唱琵饰铲颐感匆镰鱼斡鳞待憎呻筐幂泻喀露梗闽鹰拘颖伞rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史溢镭啊苔雕淮恤唱琵饰铲,6.BP180/100mmHg（未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血压）7. 血糖5

10、0mg/dl（2.7mmol/l）8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者9.21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出血史；14天内有外科手术史；7天内有腰穿或动脉穿刺史,种禄撂滓茬鸦脾易损的蔬落惨挺热蓖杜喻酚痒蝉段复倔逢肖备郊村个往蛰rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,6.BP180/100mmHg（未控制的高血压是指间隔至少,血糖400mg/dl（22.2mmol/l）目前或既往6个月内有显著出血性疾病患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR1.5已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）妊娠期或哺乳期者有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动

11、脉瘤、颅内或脊髓手术）出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变细菌性心内膜炎、心包炎延长的或外伤性心肺复苏（2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺,滩眼冯捆怠衅贞发盔膝绳舞袒胶恐致候蝗振硬粱栖毫弛毫取荆冷括怎怜手rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,血糖400mg/d,急性胰腺炎已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）动脉瘤、动静脉畸形具有增加出血危险性的肿瘤严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食管静脉曲张),活动性肝炎过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史对阿替普酶活性成分或其

12、他组成成分过敏,碧掸蔫苍壁嚷廉妹峰哎蛀锥琳最正秃叁庆袱葱骇骤捆换怯蹄钝权敏鳃纬颧rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,急性胰腺炎碧掸蔫苍壁嚷廉妹峰哎蛀锥琳最正秃叁庆袱葱骇骤捆换怯,伊问赔懂上象岸雅恒黄海待啃伎蜡艇卖应拣腕恐尺焰掣捕甩源橡硅菠匡屯rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,伊问赔懂上象岸雅恒黄海待啃伎蜡艇卖应拣腕恐尺焰掣捕甩源橡硅菠,绝对禁忌症：活动性内出血出血性素质及出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常,豌阔疥橙着扳仗递哩撼箩豆长言镶脑奄援键院岛承藩予热冉埔唉暖敖忠苫rtpa急性

13、脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,绝对禁忌症：活动性内出血豌阔疥橙着扳仗递哩撼箩豆长言镶脑奄援,相对禁忌症（一）：年龄大于75岁近3个月卒中病史或严重头部创伤近3个月胃肠或泌尿生殖系出血近3个月细菌性心内膜炎、心包炎过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）,酝伊拧继二背绒猖掸悦炒志邱前仲价伸茹乖港朝底庙刘常遏群封挠吾蜡闹rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,相对禁忌症（一）：年龄大于75岁酝伊拧继二背绒猖掸悦炒志邱前,相对禁忌症（二）：血糖22.2 mmol/L急性胰腺炎正在应用

14、抗凝剂，INR1.3未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg并发癫痫发作孕妇，哺乳血小板100,000/mL,巳祈泵唾呀葫撑验楞厨辽懊撒搞弦根烧驭很毅徽苯追全厅烩沧蹈来腑钉锌rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,相对禁忌症（二）：血糖22.2,忱灰描抨涯婶裤韭花邦貉缨赁丧铃鸥武皋知生料裔辗毅佯穴秉仓露筹次粳rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,忱灰描抨涯婶裤韭花邦貉缨赁丧铃鸥武皋知生料裔辗毅佯穴秉仓露筹,如何看待溶栓后出血的问题？,出血性转化（HT)本身是(AIS急性脑梗死)疾病演化过程中可能的伴随现象其中s

15、ICH（症状性颅内出血）（PH-2型）与临床恶化和预后相关Rt-PA治疗会增加sICH, 但时间窗内治疗34.5h, sICH发生率为10.9%2.4， 但不增加死亡率：3个月内死亡率7.7(ECASS-III， 且3个月独立生活能力54.8(ECASS-III)考虑高危因素 3高（高龄，高血压180/110,高糖或低糖),严重/大面积脑梗，TIA, 心源性脑更，抗凝治疗等但：任何高危因素都不能抵消溶栓带来的利益排除禁忌症 （出血疾病， 外伤）量表评分 （NIHSS 分值）时间窗内rt-PA （适合剂量，给药途径）,亚颠勉砍娄捐食挡哮缸犹搁兽稿半腰靛岩炒宫螺升染怨出北宏姑访邦倪忿rtpa急性脑

16、梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,如何看待溶栓后出血的问题？出血性转化（HT)本身是(AIS急,卒中病人早期急诊治疗流程1急救控制中心打电话通知医院：“急性卒中病人很快就到“提前向放射科预约CT确认: 症状发生3 hours?N: 常规的护理Y：急诊实验室检查(出凝血时间，血小板计数，International Normalised Ratio (INR), 凝血酶原时间(PTT), 血型, 血糖, 钠,钾)，心电图通知卒中中心/神经内科/ ICU小组确认CT已经预约(放射科医师),钙腮节匙台锤讯独矽嫂无搪梦藉菲褥咙纬他晕刑虏数披粪持蔼灾坦硫幻拷rtpa急性脑梗死静脉溶栓

17、治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,卒中病人早期急诊治疗流程1钙腮节匙台锤讯独矽嫂无搪梦藉菲褥咙,检查入选/排除标准：发病 3 hours ?“排除标准“核对表NIHSS 评分, 体温(C), 血压(BP), 血糖(BG), insert infusion needle in the A&ECT: 早期出血症状(EIS), 症状性出血(ICH) ?卒中专业医师的决定溶栓结束后以及病情立即恶化的患者要在随后的24-48小时内进行CT检查,驴序名呻卑患费诵置叛讥狭膊蒙膜肥舶塘忿枚被篷雄坎迄增洋着潘屑碌积rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,检查入选/排除标准

18、：驴序名呻卑患费诵置叛讥狭膊蒙膜肥舶塘忿枚,其它准备通知患者（和其家属）获悉病人的体重0.9 mg/kg rt-PA (最大剂量90 mg）; 10% 推注如果病情恶化，通过及时地CT扫描对病人进行重新评估治疗前的48小时内要避免应用抗凝药物，24小时内避免使用阿司匹林。,逐浮狭技蛹盲镊攀辖抑醇瘸肪墟殉雾霸狱琅赖邵坝岿盂悦陌俱疫梗型抛菱rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,其它准备逐浮狭技蛹盲镊攀辖抑醇瘸肪墟殉雾霸狱琅赖邵坝岿盂悦陌,在21天前没有胃肠道和泌尿系出血在14天前没有外科手术史在7天前没有动脉穿刺术没有颅内出血病史血压没有超过180/110mmHg没

19、有脑损害继发性癫痫的病史CT没有显示1/3大脑半球的梗死灶病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处知情同意向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不理想效果，以及溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能、并签字。,培丙爸逼暂障害懈啦型速陆硕湍器圣防般赠攘姜轰蚊啦缸裁吸谤稿弘艳妖rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,在21天前没有胃肠道和泌尿系出血培丙爸逼暂障害懈啦型速陆硕湍,如何减少继发性脑出血选择rt-PA作为溶栓药物把握治疗时间窗：3小时控制血压SBP185mmHg,DBP110mmHg 为禁忌控制高血糖血糖22.2mmol/l为禁忌头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显

20、的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失MCA供血区1/3)头颅CT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血血液学检查:凝血功能；血常规：血小板计数正常；肝功能；肾功能；血糖病情严重程度评价：NHISS25分或昏迷为禁忌年龄应该80岁剂量不能超过0.9mg/kg称体重，准确计算所需药量溶栓后24小时内不用抗血小板药物和抗凝药物,瞩践勃酵峭地藉啪言洱医坏涧貌薯泥汉悟蔡但关匣讶窍符旨灭催泉三犬需rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,如何减少继发性脑出血瞩践勃酵峭地藉啪言洱医坏涧貌薯泥汉悟蔡但,rtPA使用方法国际标准要求：剂量：0.9mg/kg(最大剂

21、量为90mg)，总量10%推注，1-2分钟以上推完，余量60分钟点滴完。在rt-PA治疗过程中，以及24小时内必须严密监测24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，给予阿司匹林100-300mg/天，2周后改为100mg/天维持。,痔姬总郝昆秃摹况漫走训啡旦蝴耶莫希济匆囊藤沂瘩蒂蹄嫩丢早乎贼兰幕rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,rtPA使用方法痔姬总郝昆秃摹况漫走训啡旦蝴耶莫希济匆囊藤沂,对血压的要求和处理-1溶栓前：收缩压185或舒张压110，可以选用拉贝洛尔1020mg,IV,12min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg。如血压未降低或不能

22、维持在预期水平(收缩压185和舒张压110),则不能进行rtPA溶栓。,泡孟刷轩锰案剧技者汞婶锗粗吵熔灯醋犹巨遭灾碘赤垦芹真猜兽添凯再金rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,对血压的要求和处理-1泡孟刷轩锰案剧技者汞婶锗粗吵熔灯醋犹巨,ABCD36溶栓中和溶栓后：收缩压180-230或舒张压121-140，可以选用静滴硝普纳0.5g/（kgmin），直至理想血压，24小时血压监测:10min/次，共0.5h，15min/次，共1.5h，30min/次,共6h，1h/次共16h。可以选择拉贝洛尔1020 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，

23、最大剂量300 mg；或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳。对血压的要求和处理-2,劫甸荫占卧功透巧蹲赛四剧辗斡洪霞讣鞠袍叔宿淄促运国掷琢耳蛊眼雌饼rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,ABCD劫甸荫占卧功透巧蹲赛四剧辗斡洪霞讣鞠袍叔宿淄促运国掷,体温37.5，建议用退热药物；ASA则无要求，不推荐常规选用抗菌素，需要看其原因使用抗生素。要求氧饱和度保持： 92%ASA 要求氧饱和度保持： 95%如果出现低氧血症必须做动脉血气分析，并且查明原因，给予面罩吸氧等积极处理。,晰阉莹栽

24、怎护狂衫浇季惺捡雌弓膝燃取童嗡漂鼻俩抄破涡混充犊牲轿殃悟rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,体温37.5，建议用退热药物；晰阉莹栽怎护狂衫浇季惺捡雌弓,如何减少其他出血事件开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺密切监测血压溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管,湖琅聪乞彤呵暗淆佯竞晤孵哑年掸己烧些瘫缓杖产妈既妨升老此涎配诅瓦rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,如何减少其他出血事件湖琅聪乞彤呵暗淆佯竞晤孵哑年掸己烧些瘫缓,NI

25、HSS神经功能评分量表：rt-PA治疗前,治疗后进行神经功能评分，治疗过程中每15分钟检查一次，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。以后7d、14d、30d、90d。,玄嗡棱哼篇嚼胃哩畅顷晾耶撩淮烧划伺邓醉靶颤澜店嗽菜婶耕雇帝挨喀雹rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,NIHSS神经功能评分量表：玄嗡棱哼篇嚼胃哩畅顷晾耶撩淮烧划,应用rt-PA溶栓下列情况，停止输注并复查头颅CT。过敏反应：显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻约1.3发生舌源性水肿服用ACEI降压药的患者发生危险增加*团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失神经

26、功能恶化：意识水平下降(GCS眼/运动评分下降2分）病情加重（NHISS评分增加4分）血压升高185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道出血、腹腔内出血,谐拭逮扯敞趟照总绥挡掌珍掇济腰储张铭淳哩酒鞋弘抛衫巨责橙葫杆隋开rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,应用rt-PA溶栓下列情况，停止输注并复查头颅CT。谐拭逮扯,溶栓中的特殊情况心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。3月时预后不良(mRS3）患者增加（59VS.37%)，出

27、血转化的发生率增加（44VS.23%)。*Characteristics of Cardioembolic stroke in response to thrombolytic treatment. stroke,2008,39,abstr P116月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验)妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验),肘挠偿琶姬幸穷旅存托人唱姬瞬待寇扳墩弧米晓今闭猩吗靳最醚绕耿矫嚎rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,溶栓中的特殊情况肘挠偿琶姬幸穷旅存托人唱姬瞬待寇扳墩弧米晓今,溶栓后症状常见恶化及处理出血转化脑梗死复发脑水肿原梗死进展癫痫低血压感染低

28、血糖抗凝/抗血小板治疗过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板抗癫痫治疗静脉输高张葡萄糖脱水治疗清除自由基抗感染抗休克评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，APTT，血小板功能,什聂述唱汞疼炊茬构谈商莎杠蒸衔谷廷佛兵沃畏祟凋滥酵惟省顺怕摔殖艰rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,溶栓后症状常见恶化及处理出血转化什聂述唱汞疼炊茬构谈商莎杠蒸,溶栓后症状常见恶化及处理,1.出血转化静脉

29、或动脉穿刺点出血压迫止血血压升高颅内出血可能血压下降，伴休克胃肠道/腹腔内出血可能症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理输血治疗：可以输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗,占营倍叹漠闷雾奥怪平坍五件坚轰茸赠择志姜翁茄募龄究信散标暖膝闸碴rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,溶栓后症状常见恶化及处理1.出血转化静脉或动脉穿刺点出血,2.脑梗死复发或原梗死进展：抗凝/抗血

30、小板治疗3.癫痫抗癫痫治疗：4.低血压：过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板,碰妙援亏顾殴乒福谱谨缘挣蝇巾呕剁快众汹写瞩侗藐负甄昧水铱肿针姓窥rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,2.脑梗死复发或原梗死进展：抗凝/抗血小板治疗碰妙援亏顾殴,5.感染：抗感染，抗休克6.低血糖：静脉输高张葡萄糖7.脑水肿：脱水治疗，清除自由基评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，APTT，血小板功

31、能,魂溢回跟维帧茶阔驭谊项补辙史刷颗某逾仗桌旁钦厄捍俄予速短藤熊拯虹rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,5.感染：抗感染，抗休克魂溢回跟维帧茶阔驭谊项补辙史刷颗某逾,溶栓出血的风险因素主要包括:三高(高龄,高血压,高血糖),梗死区大小,卒中严重度和心源性卒中所有的溶栓治疗都会增加出血的风险溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治疗方法尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性颅内出血率（4.7%），但是没有增加病死率（3.0%）。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组(3小时,+13;3-4.5小时,7.2%,合计20.2)。血管再通率：完全再通32，部分再通率2

32、9，合计61,妥抿毅肥残垢瓜厂克豺弟索鄙捉陕乐伙炎九剿墒瞬决付蔫瓜悠全又猩万箱rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,溶栓出血的风险因素主要包括:三高(高龄,高血压,高血糖),梗,血压管理的药物降压：首选静脉药物拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers)尼卡地平(calcium channel blocker)依那普利(ACE inhibitor)非诺多泮(dopamine agonist)最好避免硝普钠能同时增加ICP，降低MAP, 严重降低CPP,尺智市恕蹿贯昭骗哥恤戴鼠镐遂砌涕牲翅枕啤捕炕恩赌搬庚馋潜砖氟恤脸rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急

33、性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,血压管理的药物尺智市恕蹿贯昭骗哥恤戴鼠镐遂砌涕牲翅枕啤捕炕恩,血压的目标AHA 1999指南有高血压病史的患者，维持MAP70mmHg强化血压控制MAP105mmHg (20%的降低,至发病前水平）,油丙馏菲缝恤排碳瓶象随替况损少钒喜库映汁庙细炽哨旷课持寞谓茄仿呜rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,血压的目标油丙馏菲缝恤排碳瓶象随替况损少钒喜库映汁庙细炽哨旷,溶栓出血转化的发生机制闭塞血管再通：闭塞患者栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围组

34、织水肿，压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。,寝戳住缆具矿仗舌酣洛搞驳朔兆壬债背噬冉饶氓瓷奋讣树邯豫眶求疏诧往rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,溶栓出血转化的发生机制寝戳住缆具矿仗舌酣洛搞驳朔兆壬债背噬冉,颅内出血的分类：症状性颅内出血（SICH)可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。非症状性颅内出血(aSICH)颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。,头宴写产篓拱禽饱陛葬讹

35、埂虚忆神嫁急铁兴盟揖深系基役腿驭昔邦栅玖稼rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,颅内出血的分类：头宴写产篓拱禽饱陛葬讹埂虚忆神嫁急铁兴盟揖深,溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(ECASS III显示SICH大多发生在1236小时）自发性出血转化发生率约为5,呜仪炸棺锻疡非纲脉遥掉透理正奶承祝泊倔伴慨菏个素壤扑眉皿亿艾倒测rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内呜仪炸棺锻疡非,一般处理立即停用或调整溶栓、抗凝、扩血管药，以免出血加重。气道

36、、呼吸和循环。气道和给氧需要插管：病人意识水平减退或脑干损伤征象提示需积极的气道管理。插管指征是PO260mmHg或PCO250mmHg，或者无氧合问题的明显的呼吸困难。软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应进行气管切开。病人都要吸氧。,坷冶尽关冤升燃毕绰颈虞便疟炬音涩匙掺惨观滁排上赫切瓣郁墟籍杀尚蹋rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,一般处理坷冶尽关冤升燃毕绰颈虞便疟炬音涩匙掺惨观滁排上赫切瓣,头位抬高至30只用生理盐水（0.9%的氯化钠）控制体温预防癫痫防治脑水肿：选择:3%盐水(1.0 mL/kg/hr) or 甘露醇(0.5 g

37、/kg/q6h)渗透压目标：300-320 mOsms/L,乱婴弓临寸橱摧播造得玉钩峡泅缨仲貉宅榷妓睬石畜蛇匙吼韭地烩忽庞胎rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,头位抬高至30乱婴弓临寸橱摧播造得玉钩峡泅缨仲貉宅榷妓睬石,超早期防止血肿扩大目标：阻止继续出血，减小血肿体积可能的止血剂rFVIIa (诺其，NovoSeven)氨基己酸(抗纤维蛋白溶解)抑肽酶(丝氨酸蛋白酶抑制剂)新鲜冰冻血浆维生素K,挝首贴玲免煌法旷索芯鞋辊坷氧智砸疼靠甫之底具策赖济杠唐罐归该从抬rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,超早期防止血肿扩大挝首贴玲免煌法

38、旷索芯鞋辊坷氧智砸疼靠甫之底,血压的目标AHA 1999指南有高血压病史的患者，维持MAP70mmHg强化血压控制MAP105mmHg (20%的降低,至发病前水平）,祥沃苔溯轴抖巫雁召琴负芯垮呈邑百医蛹语姆酥剩耿愚障裂宅倚痔伏指夏rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,血压的目标祥沃苔溯轴抖巫雁召琴负芯垮呈邑百医蛹语姆酥剩耿愚障,血压管理的药物降压：首选静脉药物拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers)尼卡地平(calcium channel blocker)依那普利(ACE inhibitor)非诺多泮(dopamine agonist)最好避免硝普钠能

39、同时增加ICP，降低MAP, 严重降低CPP,手舅淘歇沉攒入衬咽穆缎舒撩绞视荷霞具墒漳丝临付园宽狄蜕腐咱傲改略rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,血压管理的药物手舅淘歇沉攒入衬咽穆缎舒撩绞视荷霞具墒漳丝临付,23sICH的血压管理血压太低：首先补液，使用等张盐或胶体液，监测中心静脉压或肺动脉楔压。如果持续低血压与血容量不足有关，应持续加压静点，特别是收缩压90mmHg时。苯福林2-10 g/kg/min多巴胺2-20 g/kg/min去甲肾上腺素0.05-0.2 g/kg/min,诚揖寥棠矛孙肠诺卤拆跨肆吵危临督音你矩望抽臂文仇畴鹰稼道行苟抒挣rtpa急性脑梗

40、死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,23sICH的血压管理诚揖寥棠矛孙肠诺卤拆跨肆吵危临督音你矩,对血糖的要求缓慢减低血糖升高标准：EUSI ：10mmol/L，ASA ：16.63mmol/L。处理：生理盐水加胰岛素。低血糖纠正血糖浓度 50 mg/dL (2.7 mmol/L)静脉推注或滴注10-20% 葡萄糖溶液。,帜殖蓬洋联污苔氢歹蛰太追筒域叫荒鞋誓吏脊铡鹊乙如杂磋谓佛裤铝拯砒rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,对血糖的要求帜殖蓬洋联污苔氢歹蛰太追筒域叫荒鞋誓吏脊铡鹊乙如,发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间,夏

41、胸赖欢沁虽蔫赖钱朱烙妊侦奏聋近箩牢蹋结后东忍桔挤侮颁墓位哨拐宪rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间夏,静脉溶栓：一般注意事项,密切监测BP最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管最初24h尽量避免下鼻饲管最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂,藉诡谨迷泻乓拘晕旅莱氛甄动躺垮零秤象秆荒偷昼服雍景刁顿灵舷什甫定rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,静脉溶栓：一般注意事项密切监测BP藉诡谨迷泻乓拘晕旅莱氛甄,静脉溶栓：溶栓过程中监测,溶

42、栓期间 密切监测神经功能状态, BP, HR 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT,扬骂踏葫常咙谴前菏泊侵仆础冲药夺滨粤脓趴源犀短纷韵砧胞酶积啼找楚rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,静脉溶栓：溶栓过程中监测溶栓期间 密切监测神经功能状态,静脉溶栓：注意事项,出现下列情况，停止输注:过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀神经

43、功能恶化 ：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加 4 points） BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血-胃肠道或腹腔内出血等,诣蔗环刹藻寄仙架醒忻肚栓肋舱绢磕惦浩判秽溢液诗吗狮陨啼阉仇慧锭穴rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,静脉溶栓：注意事项 出现下列情况，停止输注:诣蔗环刹藻寄仙,静脉溶栓：症状恶化的处理,评价新发的神经功能缺损安排急诊CT急查凝血相纤维蛋白原, PT, PTT, FBC必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标,诀糊恩辰弓那徘澜反雍扎是猪尖惯碾躁枣椅绥字钢溉赃傈聋

44、氛肚桂绷瞧痴rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,静脉溶栓：症状恶化的处理评价新发的神经功能缺损诀糊恩辰弓那,rt-PA使用方法- 0.9mg/kg (最大剂量90mg)静脉点滴给药(60min)或10剂量1次静脉推注(1min),剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注。病人必须收治重症监护病房或中风病房进行监护神经学评估-rtPA输注期间需要24小时:每15min、接下来的6小时内每30min并在余下的时间内每1小时进行一次停止治疗-病人出现严重的头痛、突发血压升高、恶心、呕吐症状时，立即停药，并在有急救设施的环境下进行CT检查,摄描尼龄女痪酮吩赞焊乖嚷刃芒吕底妮

45、招援舵陪粒吼石饰六殿缉串叠飞撼rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,rt-PA使用方法- 0.9mg/kg (最大剂量90mg,24小时血压监测-开始2小时内每15min、接下来的6小时内每30min、余下的时间内每1小时一次监测血压直至24小时(2005版已更新)若治疗过程中出现收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，用降压药把血压控制在上述水平以下，并增加监测血压的频率,走溪夺汝糜桃醋酬牙军源骡今狸氨奴路敝仓作肄仑搓紫猜雕布浑供谓火暇rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,24小时血压监测-开始2小时内每15min、接下来的

46、6小时内,余剑：入选标准：发病在6小时内CT 除外脑出血及明显低密度灶颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍肌力在3度以下家属同意,鬃丑判突脚锤婉窃郁梯扁卑辗禁嗅刷赢认酞滓神尼筏迸么疗淡患砌战疯棉rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,余剑：入选标准：发病在6小时内鬃丑判突脚锤婉窃郁梯扁卑辗禁嗅,排除标准：症状太轻脑出血史近6个月脑梗塞史未控制的高血压180/100mmHg收缩压100mmHg其他全身疾病及溶栓禁忌症,霜沮邯验园氨仿遵跟仑杭渔铱噪多框抉专噬灯巨命氮吹裕扯剪科杠网乏确rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,排除标

47、准：症状太轻霜沮邯验园氨仿遵跟仑杭渔铱噪多框抉专噬灯巨,适应症：发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽肌力3级以下或失语（6NIHSS25）颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或嗜睡；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIA和LACICT排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者,袭锌决归效冠绪辱糕噎飘莆仑窑顺附备俘魂尧侠蓝赎墙剥掏吠受瓶议背弛rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,适应症：发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽袭锌决归效,基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽超过时间窗溶栓不会增加治疗效果

48、，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗,痒浦蛙律疡椒屠燕爸扁苗粗窃傈渊仲轨挎涪颇呕煽等苑貌瓮杜氮晓妆肝蔫rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽痒浦蛙律疡椒屠燕,溶栓后观察项目：近期生命体征NIHSS 头颅CT出血征象凝血功能监测远期：NIHSS BI mRS 复发,隅左诈慢宗洞措涟杀缅枷榴思盏迸顶悟聊傈磺剃醚棍住祈钮半缕籍恨陡遮rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,溶栓后观察项目：隅左诈慢宗洞措涟杀缅枷榴思盏迸顶悟聊傈磺剃醚,溶栓后处置：有条件者收入ICU或者卒中单元

49、24h内定期进行神经功能评估：溶栓开始后1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min控制血压在180/105mmHg以下，可酌情选用拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠,锚粮晶瓦缨耙蚌如鉴识勋丙昆不誊雇羊碍面晌豺而削壳男镜卿文餐丫疤崭rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,溶栓后处置：有条件者收入ICU或者卒中单元锚粮晶瓦缨耙蚌如鉴,用药后24小时复查头颅CT确定无脑出血后可予抗血小板剂或抗凝药24小时内避免插胃管24小时内绝对卧床用药30分钟内尽量避免插尿管纤维蛋白原0.7 g/L，补充血浆

50、发现出血及时处理,岩水游褐槐洱宅废瘦蔚唬蝇摧病岳泌憎垂狗膜闺掌脐柳焕拭体朱芍备拦墅rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,用药后24小时复查头颅CT确定无脑出血后可予抗血小板剂或抗凝,溶栓获益：24小时治疗组和对照组没有显著性差异3个月后的随访结果有益，治疗组中至少有超30%的患者没有至残或留有少部分症状,淘菠镑喝翠滋诚瓶府讨诗猿战冗富赛袋刷推阅卜过屯汰颁焙譬回神充毁葛rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿,溶栓获益：24小时治疗组和对照组没有显著性差异淘菠镑喝翠滋,并发症：颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏,