RA类风湿关节炎课件.ppt

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1、类风湿关节炎(RA),1,.,类风湿关节炎(RA)1.,概念类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。,2,.,概念2.,3,.,3.,类风湿因子（RF）阳性=类风湿关节炎吗?RF阳性+关节肿痛=类风湿关节炎吗?,4,.,4.,病因病理病因不明。感染遗传倾向病 理1、滑膜炎2、血管炎3、类风湿结节（血管炎）,5,.,病因病理5.,临床表现1、一般症状:发热、疲倦、体重减轻等。2、关节症状:以双手、双足小关节明显。 1）晨僵：关节僵硬，每天大于1小时，活动后缓解。2）疼痛和肿胀：超过6周以上。3）关节畸形：较晚期表现。肌

2、萎缩，肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。4）功能障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。,6,.,临床表现6.,几种常见有特征的关节畸形1)尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致“之”字形。,7,.,几种常见有特征的关节畸形7.,8,.,8.,2) “鹅颈”畸形：MCP屈曲，PIP过伸，DIP屈曲。从侧面看上去很象鹅的颈部。,9,.,2) “鹅颈”畸形：MCP屈曲，PIP过伸，DIP屈曲。从侧,10,.,10.,3)“钮扣花”畸形：PIP完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位DIP过伸。,11,.,3)“钮扣花”畸形：PIP完全丧失

3、主动伸直能力，固定于屈曲位,12,.,12.,3、关节外表现1）类风湿结节是血管炎的一种表现，结节中心是纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，外围是肉芽组织，肉芽组织间有大量淋巴细胞及浆细胞。,13,.,3、关节外表现13.,14,.,14.,15,.,15.,2）类风湿血管炎多影响中小血管。可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜。,16,.,2）类风湿血管炎16.,17,.,17.,3）肺部病变：肺间质病变，结节样改变，胸膜炎。4）心脏病变： 心包炎，心瓣膜病变。5）胃肠道：上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。6）神经系统：神经受压,多发性单

4、神经炎。7）血液学异常：贫血常见，原因可能是多因素的：Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。白细胞及血小板极少减少，如减少可能与药物、 Felty综合征等有关。,18,.,3）肺部病变：肺间质病变，结节样改变，胸膜炎。18.,辅助检查1、血液常规： 血常规：1）Hb轻中度贫血；2）WBC。3）PLT ESR： CRP： 免疫球蛋白评价疾病活动度的指标。,19,.,辅助检查19.,2、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。目前已知有5种RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被认为是其主要类型。阳性率约70%80%。作为诊

5、断RA的一个重要指标，但不是唯一指标。其他疾病RF阳性：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。慢性肝病、肺结核。5正常人也可以出现低滴度。,20,.,2、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。目前已知有5种RF：,3、抗环状瓜氨酸多肽(CCP)抗体：敏感性70%，特异性95%。高滴度与骨侵蚀、功能异常及关节外表现等有关。目前用于早期RA的诊断较为特异性指标。可能在临床症状出现前5年出现该抗体。,21,.,3、抗环状瓜氨酸多肽(CCP)抗体：敏感性70%，特异性95,4、关节滑液检查：呈混浊草黄色，白细胞2000-75000106/L，约50%-70%为中性粒细胞。RF一般阳性，

6、粘蛋白凝固试验块松散。5、滑膜及类风湿结节活检对单关节（特别是大关节）的病变活检尤其重要。,22,.,22.,6、线检查：常规做双手+双足+胸片X线分4期：I 期：关节周围软组织肿胀，骨质疏松。期：轻度骨破坏，活动受限。III期：骨破坏，半脱位，关节畸形。期：纤维性或骨性强直。,23,.,6、线检查：常规做双手+双足+胸片23.,24,.,24.,7、CT扫描检查：CT扫描检查RA患者腕关节病变阳性率明显高于X线片，特别是对关节间隙的分辩能力。8.磁共振(MRI) 也是检测早期骨吸收和骨侵蚀改变的灵敏手段。9、高分辨率超声 能鉴别滑膜增厚与积液，鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚。,25,.,7、C

7、T扫描检查：CT扫描检查RA患者腕关节病变阳性率明显高,诊断,26,.,诊断26.,RA病情进展的一般规律,炎症影像学致残,疾病病程 (年),早期,0,5,10,15,20,25,30, ACR,中期,晚期,Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.,严重程度 (任意单位),60%-90%患者病程呈进展性,27,.,RA病情进展的一般规律炎症疾病病程 (年)早期0510152,1987美国风湿病学会分类标准,Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24,28,.,1987美国风湿病学会分类标准Arne

8、tt FC, et a,2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,注：A-D各项评分相加；积分6/10则归为明确的RA。 RF：类风湿因子；CCP：抗环瓜氨酸肽抗体。,29,.,2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统Alet,如何早期诊断RA,症状特征血清学抗CCP抗体, RF影像学关节骨质破坏的早期识别普通X线首次就诊时80%完全正常CT扫描检查：关节病变阳性率明显提高，特别对关节间隙的分辨能力。MRI首次就诊时80%发现异常 可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿

9、 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流,30,.,如何早期诊断RA症状特征30.,治 疗,31,.,治 疗31.,RA首要治疗目标是临床缓解,Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964975.,32,.,RA首要治疗目标是临床缓解Smolen J, et al.,Felson DT, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 5

10、73586,ACR提出的RA临床缓解标准,符合以下六项或五项以上并至少连续2个月者1.晨僵时间低于15分钟2.无疲劳感3.无关节疼痛4.关节无压痛或活动时无关节痛5.无关节或腱鞘肿胀6.ESR(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小于20mm/h。,33,.,Felson DT, et al. Arthritis Rh,1、非甾体类抗炎药（NSAIDS）如：阿司匹林，布洛芬，洛索洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，美洛昔康，尼美舒利等。副作用:胃肠道：消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔。提高NSAIDS治疗胃肠道耐受性:与食物同时服用；与水同时服用；保护胃粘膜剂的应用；减少诱发胃炎的因素，如酒、烟等；COX

11、-2抑制剂：如塞来昔布，依托考昔。,34,.,1、非甾体类抗炎药（NSAIDS）34.,2、改变病情药或称慢作用药（DMARDS),35,.,2、改变病情药或称慢作用药（DMARDS)35.,3.糖皮质激素适用于：伴有血管炎等关节外表现的重症RA；不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗；其它治疗方法不佳的RA患者；伴局部激素治疗指征；剂量：除有系统症状强的松量每日不宜超过10mg。,36,.,3.糖皮质激素适用于：36.,4、生物制剂,生物制剂是通过生物工程方法制造的生物大分子。 靶向治疗目的是提高治疗部位的药物浓度，降低不良反应，减少药物用量，提高药物的安全性、有效性和患者的依从性。

12、,37,.,4、生物制剂生物制剂是通过生物工程方法制造的生物大分子。 3,类风湿关节炎常用生物制剂,TNF-拮抗剂,抗CD20单抗：利妥昔单抗： （rituximab美罗华）静脉滴注，第一疗程5001000mg,两周后重一次，可在612个月后接受第二疗程治疗。,Etanercept(依那西普:益赛普,恩利)皮下注射,每周二次, 每 次25mgInfliximab(英夫利昔单抗：类克）静脉滴注，3mg/kg/次，第0，2，6周各一次，之后每48周一次。Adalimumab（阿达木单抗：修美乐）皮下 注射，每二周一次，每次40mg。,IL-1拮抗剂： Anakinra （白介素-1）IL-6拮抗剂

13、: Atlizumab （白介素-6）,38,.,类风湿关节炎常用生物制剂TNF-拮抗剂抗CD20单抗：利妥,生物治剂筛查1.结核病史:胸片,PPD试验或T-spot实验2.活动性乙肝感染禁用3.肿瘤患者,39,.,生物治剂筛查39.,中医治疗,中医归属为“痹证”。病机:风，寒，湿，热，痰，瘀等邪气滞留肢体筋脉，关节，肌肉，经络闭阻，不通则痛。,40,.,中医治疗中医归属为“痹证”。40.,中医治疗,治疗原则:祛邪通络，根据邪气的偏盛予以祛风，散寒，除湿，清热，化痰，行瘀。风痹：祛风通络，散寒除湿防风汤。寒痹：散寒通络，祛风除湿乌头汤。湿痹：除湿通络，祛风散寒薏苡仁汤。风湿热痹：清热通络，祛风

14、除湿 白虎加桂枝汤合宣痹汤。,41,.,中医治疗治疗原则:祛邪通络，根据邪气的偏盛予以祛风，散寒，除,中医治疗,痰瘀痹阻症：化痰行瘀，蠲痹通络双合汤。肝肾亏虚：培补肝肾，舒筋通络独活寄生汤。,42,.,中医治疗痰瘀痹阻症：化痰行瘀，蠲痹通络双合汤。42.,1.早期诊断，早期治疗，能改善预后。2.早期或联合应用应用DMARDs。3.甲氨喋呤(MTX)为单独或联合用药的基础药物。4.老年患者小剂量激素有助于早期控制关节炎症。5.达标控制：降低RA疾病活动度为临床缓解目的。6.早期的生物制剂的应用有利于病情缓解。7.中西医结合治疗是最优的选择。,小 结,43,.,1.早期诊断，早期治疗，能改善预后。小 结43.,谢 谢！,44,.,谢 谢！44.,