PYF肠癌规范化治疗课件.ppt

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1、PYF肠癌规范化治疗,PYF肠癌规范化治疗PYF肠癌规范化治疗我国结直肠癌以期为主 , . ; (): .期, 期, 不同分期结直肠癌患者比例研究纳入新疆地区名患者其中名为汉族，名为少数民族肿瘤分期是癌症相关生存的显著预测因子 () (),由于本人工作能力和接触项目有限，希望借此机会将自己的体会与大家分享，更希望大家能提出更多更为深刻的意见! 谢谢,PYF肠癌规范化治疗PYF肠癌规范化治疗PYF肠癌规范化治疗,我国结直肠癌以期为主, . ; (): .,期,期,不同分期结直肠癌患者比例,研究纳入新疆地区名患者其中名为汉族，名为少数民族,肿瘤分期是癌症相关生存的显著预测因子,(),(),我国结直

2、肠癌以期为主 , . ; (): .期, 期,随着治疗水平的进步，指南一直在根据循证证据进行更新,年最新版结直肠癌治疗已经发布,随着治疗水平的进步，指南一直在根据循证证据进行更新年最新版,4,4,诊疗规范的重要性,规范不同于美国的结直肠癌治疗指南由卫生部医政司组织我国结直肠癌领域权威专家制定规范的制定参考了国外的指南规范我国结直肠癌诊疗行为诊疗过程中如果不按照规范执行，可能会面临法律风险,5,诊疗规范的重要性规范不同于美国的结直肠癌治疗指南5,结肠癌辅助化疗的历史简介,优于，不是必须： 个月 个月：高剂量 低剂量，但副作用增加每周方案疗效 每月方案,开始探索肠癌辅助化疗的临床应用,辅助化疗进入

3、时代,术后辅助化疗优于单纯手术,辅助化疗进入后时代,伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨等新药在辅助化疗中的应用研究靶向药物的应用研究（贝伐单抗、西妥昔单抗）,用法: 输注安全性优于推注，疗效相当,化疗获益：老年人年轻人,6,结肠癌辅助化疗的历史简介 优于，不是必须,结肠癌辅助化疗临床决策一览,7,结肠癌辅助化疗临床决策一览7,内容,8,内容8,内容,9,内容9,结肠癌辅助化疗方案的研究汇总,10,结肠癌辅助化疗方案的研究汇总药物试验终点报道时间治疗组非劣效,氟尿嘧啶单药之间的比较,研究：持续静脉输注 静脉推注 持续输注至少和静脉推注等效, , ; , . : ,研究：卡培他滨 . 卡培他滨疗效有优于

4、的趋势,11,氟尿嘧啶单药之间的比较研究：持续静脉输注 静脉推注,多元分析: 单药较生存获益更优,欧盟年月批准说明书上注明具有生存优势,. : ,12,多元分析: 单药较生存获益更优欧盟年月批准说明书上注明,：与卡培他滨疗效相关,. : ,卡培他滨出现者具有更好的生存结局,年生存率（）,13,：与卡培他滨疗效相关 . : 卡培他滨年生存率（,年（类证据）卡培他滨,氟尿嘧啶单药在辅助化疗推荐级别的变更,年基于铂类联合的研究，期辅助化疗氟尿嘧啶单药降为类,年卡培他滨和等效,14,年氟尿嘧啶单药在辅助化疗推荐级别的变更年年14,共识对辅助化疗药物方案选择的指引, . ; :,静脉的使用应优选持续输注

5、口服氟尿嘧啶无需静脉置管，只要可行，应列为首选,15,共识对辅助化疗药物方案选择的指引, . ; : 静脉的,奥沙利铂联合方案在期结肠癌辅助化疗推荐的演变,推荐同为类证据，尚未有,推荐 类首选， 类证据，首次推荐为标准辅助化疗方案：类,首次推荐为标准辅助化疗方案上升为类推荐; 仍然是类首选,更改辅助化疗方案推荐级别: : 同为类且首选; ：类,含奥沙利铂的方案超越氟尿嘧啶单药，升为类证据,年,年,年,年,年,16,奥沙利铂联合方案在期结肠癌辅助化疗推荐的演变推荐同为类证据,主要研究终点: 优效性次要终点: 安全性, 化疗均为期周,期结肠癌切除术后,( ),期结肠癌切除术后, . ; : . .

6、 ; . .,(、),期结肠癌切除术后,含奥沙利铂方案的研究推动期肠癌辅助化疗的变革,17,主要研究终点: 优效性 期结肠癌期结肠癌 . ;,获益使成为指南一类推荐,时间（年）,时间（年）,18,获益使成为指南一类推荐时间（年）时间（年）18,研究年数据更新使上升为指南一类首选推荐方案, . ; : .,19,研究年数据更新使上升为指南一类首选推荐方案 .,.,年,人群,年,( : ), 年改善:,研究不断更新的阳性数据使得到从无类的推荐,20,. 年XELOX 5-FU/LV 3-年DFS,人群,. ; : .,研究时间（月）,生存率,随访时间：中位年 最短 年,研究年获得阳性结果上升为指南

7、推荐的一类首选方案,( ),( ),研究时间（月）,21,人群 . ; : .研究时间（月）生存率,交叉比较*未报道,级不良事件,. ; .,发生率（）,(),中性粒细胞减少,恶心,口腔炎,腹泻,发热性粒细胞减少,呕吐,感觉神经毒性,*,*,(),(),种含奥沙利铂方案安全性比较更有优势,*,22,交叉比较*未报道级不良事件 . ; .发生率（）(,成为期肠癌的一类首选方案,23,成为期肠癌的一类首选方案23,. . ; .,未报道,指南: 不推荐伊立替康用于术后辅助治疗,伊立替康联合方案无生存获益，未获指南推荐,24,. 未报道指南: 不推荐伊立替康用于术后辅助治疗伊,年最新结肠癌辅助化疗的

8、常用方案,25,年最新结肠癌辅助化疗的常用方案方案推荐级别类首选 类卡培他,小结：期结肠癌辅助化疗整体指南变更,期结肠癌均应推荐术后辅助化疗或均为一类首选方案氟尿嘧啶类药物是辅助化疗的重要基石,选择单药静脉应首选持续静脉输注,口服卡培他滨疗效优于静脉推注，安全性良好，方便使用伊利替康在期结肠癌辅助治疗中没有获益证据，不应使用基于疗效、毒性谱、社会经济等因素来个体化选择，只要条件许可，应考虑优先使用含卡培他滨的方案,26,小结：期结肠癌辅助化疗整体指南变更期结肠癌均应推荐术后辅助化,内容,27,内容27,指南对期结肠癌辅助化疗的演变,中低危患者：不治疗高危患者：考虑治疗：氟尿嘧啶类奥沙利铂,中低

9、危患者：考虑治疗：卡培他滨、奥沙利铂(推荐)，或者临床研究观察高危患者：考虑治疗：氟尿嘧啶类奥沙利铂（推荐）,中低危患者：考虑治疗：仅氟尿嘧啶类单药（推荐），删除奥沙利铂；或者临床研究观察高危患者：考虑治疗：氟尿嘧啶类奥沙利铂（推荐）,中低危患者：考虑治疗：仅氟尿嘧啶类单药（推荐）高危患者：考虑治疗：氟尿嘧啶类奥沙利铂（推荐）,年指南首次警示在的基础上加入奥沙利铂，并未为期结肠癌带来额外的生存获益,年,年,年,年,28,指南对期结肠癌辅助化疗的演变中低危患者：不治疗中低危患者：考,期伴高危因素（至少含以下一项：病理、肠梗阻、肿瘤穿孔、低分化肿瘤、淋巴血管侵犯、送检淋巴结个）,29,期伴高危因素

10、29,期结肠癌辅助化疗的争议与共识,30,期结肠癌辅助化疗的争议与共识30,荟萃分析研究显示辅助化疗可以提高期结直肠癌患者的总生存,. ; : . ; : .,荟萃分析,研究,患者例,31,荟萃分析研究显示辅助化疗可以提高期结直肠癌患者的总生存, . ；,年试验年亚组分析显示高危期患者有从方案获益的趋势,年,; ,; ,指南删去铂类联合方案在期中低危肠癌患者在辅助化疗的推荐,32, . ；年试验年亚组分析显示高危期患者有从方案获益的,年试验公布最终结果：期肠癌患者不能从含奥沙利铂辅助化疗方案中获益, .,高危期的生存结果,指南对期高危肠癌的辅助化疗奥沙利铂联合方案的推荐标记警示性文字,33,年

11、试验公布最终结果：期肠癌患者不能从含奥沙利铂辅助化疗方案中,期辅助化疗的风险评估：检测,34,期辅助化疗的风险评估：检测34,可以预测为基础辅助化疗的疗效,缺失()是未经治疗结肠癌预后良好的预测指标,缺失() 期肠癌患者接受辅助化疗不能获益，反而更差, . ; : .,35,可以预测为基础辅助化疗的疗效缺失()是未经治疗结肠癌预后良好,的期患者没有从的辅助化疗中获益,. . ; : .,：有伤害,：能获益,36,的期患者没有从的辅助化疗中获益 . . ; : .：36,共识：的疗效预测价值不明, . ; :,在做治疗决策时， 状态仅有预后预测的价值。,37,共识：的疗效预测价值不明, . ;

12、: 在做治疗决策时,小结：期肠癌患者辅助化疗,需要更准确预测因素更偏向在状况指导下的类单药卡培他滨的推荐属于数据外推但有高危因素的患者是否需要化疗，目前有争议，尚无数据,联合辅助化疗在期肠癌患者中的推荐力度在不断下降,测定在期肠癌患者辅助化疗选择中的作用得到重视,38,小结：期肠癌患者辅助化疗需要更准确预测因素联合辅助化疗在期肠,内容,39,内容39,老年人辅助化疗的探讨,40,老年人辅助化疗的探讨40,老年患者同样能从辅助化疗中获益,个试验汇萃分析结果：年龄与疗效间无明显关系, . ; : .,(岁) 单纯手术,年龄岁,年龄岁,无复发生存率（）,无复发生存率（）,41,老年患者同样能从辅助化

13、疗中获益个试验汇萃分析结果：年龄与疗效,岁以上老年期肠癌患者从奥沙利铂获益甚微, . ; ():,来自四个数据系统例 岁的期结肠癌患者,：配对,：配对,：未配对,术后时间（月），天,：医疗保险数据库 ：纽约州癌症登記 ：美国国家综合癌症网络,42,岁以上老年期肠癌患者从奥沙利铂获益甚微, . ; ():,最终结果：岁者奥沙利铂无生存获益, . ; :,43,最终结果：岁者奥沙利铂无生存获益 , . ; :,年讨论提出：并非所有奥沙利铂联合方案均不能使老年患者获益,44,年讨论提出：并非所有奥沙利铂联合方案均不能使老年患者获益4,年讨论认为老年患者推荐单药辅助化疗更合适,岁期患者：(周期)或卡培

14、他滨单药周期(卡培他滨第一天至第天，每三周重复),45,年讨论认为老年患者推荐单药辅助化疗更合适岁期患者：45,老年结肠癌患者是否需要奥沙利铂：年指南推荐方案专门备注,岁以上老年人，在的基础上增加奥沙利铂，其生存获益尚未证实。（注：仅申明是在的基础上而非所有氟尿嘧啶）,46,老年结肠癌患者是否需要奥沙利铂：年指南推荐方案专门备注岁以,共识保留对奥沙利铂联合方案的推荐, . ; :,老年人使用奥沙利铂需谨慎,可以用于生物学年龄年轻的老年人,期高危 期岁：氟尿嘧啶类奥沙利铂 (生物学年龄较年轻者),47,共识保留对奥沙利铂联合方案的推荐, . ; : 老年人,多元分析显示：具有更优的生存优势年龄差

15、异对患者有显著影响,欧盟年月批准说明书上注明具有生存优势,. : ,希罗达在老年患者中同样具有更优的生存获益,48,多元分析显示：欧盟年月批准说明书上注明具有生存优势 .,小结：老年人辅助化疗,49,小结：老年人辅助化疗49,结肠癌患者术后辅助化疗,50,结肠癌患者术后辅助化疗病理分期辅助治疗; ; 无观察 卡培他,总 结,肠癌辅助化疗的指南变更，是循证医学的典范，不论共识还是争议，都是相关证据的反映深刻理解和把握指南的变更，是实施规范化肠癌辅助化疗的重要保障,51,总 结肠癌辅助化疗的指南变更，是循证医学的典范，不论,直肠癌的规范化治疗,52,直肠癌的规范化治疗52,直肠癌的术前评价,忽视术

16、前评价容易导致法律风险推荐或经直肠腔内超声提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应,53,直肠癌的术前评价忽视术前评价容易导致法律53,（一）直肠癌的术前评价,分期和的敏感性相似，均为；其中的特异性为，的特异性为。分期和的敏感性均为，特异性均为不是和分期的可靠指标不建议作为标准的大肠癌的定期检查方法,54,（一）直肠癌的术前评价分期54,（二）直肠癌的外科治疗,早期直肠癌（仅）的局部切除经肛门切除必须满足如下要求： （）侵犯肠周径； （）肿瘤大小； （）切缘阴性（距离肿瘤）； （）活动，不固定； （）距肛缘以内；,55,（二）直肠癌的外科治疗55,（）仅适用于肿瘤；（）

17、内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（）无血管淋巴管浸润（）或神经浸润；（）高中分化；（）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据如果切除后病理为期或切缘阳性，建议立即行补救性根治手术，如不能耐受，术后放化疗,56,（）仅适用于肿瘤；56,直肠癌的新辅助治疗,新辅助治疗目的提高手术切除率提高保肛率延长患者无病生存期推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门的直肠癌除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗,57,直肠癌的新辅助治疗57,术前、术后同期放化疗的随机对照研究,术前同步放化疗,单纯手术,术前化疗,术前放疗,优于,术后同步放化疗,单纯手术,术后化疗,术后放疗,优于,58,术前、术后同期放

18、化疗的随机对照研究 术前同步放化疗单纯手术术,新辅助治疗原则,（）或有放化疗禁忌的患者无需新辅助治疗（）和或的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗（）或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术必须重视新辅助治疗的必要性,59,新辅助治疗原则（）或有放化疗禁忌的患者无需新辅助治疗59,指南：局部进展期直肠癌,60,指南：局部进展期直肠癌60,新辅助治疗方案（卫生部诊疗规范）,放疗方案推荐，每次，共或次（长程放疗）如采用 次周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须 （短程放疗）新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注，或者 ，或者卡培他滨单药。建议化

19、疗时限个月,61,新辅助治疗方案（卫生部诊疗规范）放疗方案推荐，每次，共或次（,长程方案:降期率高病理完全缓解保肛率增加急性毒性反应少可同步化疗，增敏,毒性反应治疗周期长，手术时间滞后患者顺应性差费用高同步化疗增加毒性反应,. . ().,当前各种放疗方案的优缺点,62,长程方案: 毒性反应 . . ().当前各种放疗方,当前各种放疗方案的优缺点,短程放疗方案 :,急性腰骶神经丛损伤会阴部伤口感染、裂开肿瘤降期率低（）对保留肛门作用较小术中失血较多迟发型肠梗阻, . . ()., . . ().,耐受性好依从性好费用低显著降低局部复发延迟手术时间短某些文献报道可提高生存率,63,当前各种放疗方案的优缺点短程放疗方案 :急性腰骶神经丛损伤,改良短程术前放疗方案,根据中国国情量身定制由中国抗癌协会推荐总剂量：，分次完成生物有效剂量：技术参数：线性加速器，三野照射,64,改良短程术前放疗方案根据中国国情量身定制64,65,65,谢谢大家！,谢谢大家！,