KJ-05-妊娠期糖尿病课件.ppt

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1、妊娠期糖尿病,(Gestational Diabetes MellitusGDM),妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Me,定义,妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。,定义妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不,发病率, 美国ADA统计：2001年GDM 4 2003年GDM 7 国内：23 院内：35,发病率 美国ADA统计：2001年GDM 4,妊娠糖代谢的变化, 存在胰岛素拮抗因素由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。随孕周增加，这些激素产生增加，使周围组织对胰岛素反应敏感性，

2、内源性的葡萄糖产生，糖原储存，利用或促进脂肪分解游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生血糖，糖耐量；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽灭活。,妊娠糖代谢的变化 存在胰岛素拮抗因素,空腹血糖, 较非妊期低，早期10%，晚期达最低水平 原因葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝 酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的 60%80%。肾血流量，肾小球滤过率易有尿糖排出。空腹时胰岛素清除葡萄糖能力，空腹血糖低，正常范围3.15.6mmol/L，中晚期更为明显。,空腹血糖 较非妊期低，早期10%，晚期达最低水平,糖负荷反应,服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出

3、现，恢复正常也慢。孕妇分泌胰岛素量比非妊期，廓清延迟原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。,糖负荷反应服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢,胎盘激素对胰岛素的拮抗作用,考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生 成及储备，降低胰岛素效应胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。,胎盘激素对胰岛素的拮抗作用考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原,雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性,雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。,GDM可能原因,胰岛素分泌，降解。

4、胰岛素拮抗因素。胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。,GDM可能原因胰岛素分泌，降解。,GDM筛查、确诊,GDM筛查、确诊,筛查时间,高危者：初诊时进行低危者：妊娠2428周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查高危者初诊筛查正常，2428周复查,筛查时间高危者：初诊时进行,第四届国际GDM大会提出下列人群不常规筛查： 25岁 级亲属无DM者 发生DM倾向低的种族 孕前BMI正常者 无异常代谢病史 无不良产史者,第四届国际GDM大会提出下列人群不常规筛查：,筛查, 1961年Osullivan提出50g葡萄糖筛查试验，随机50g葡萄糖口服后1小时血

5、糖(静脉血)7.8mmol/L(140mg/dl)为异常。具体筛查步骤： 50g葡萄糖筛查(初诊) 1小时血糖 30岁。,筛查 1961年Osullivan提出50g葡萄糖筛查试,确诊：75G(或100G)OGTT试验, OGTT各项界值,确诊：75G(或100G)OGTT试验方法空腹1hr2hr3, 如OGTT两项异常，诊断GDM，一项异常或2小时血糖120-164 mg/dl，诊为糖耐量受损(GLGT)NDDG。WHO标准二次中任何一次异常诊为GDM，空腹7.8mmol/L、二小时11.1mmol/L诊为GDM;如空腹7.8mmol/L，但二小时血糖7.811.1 mmol/L间为GLGT

6、。如空腹血糖5.8mmol/L50gGCT10.6mmol/L、空腹5.8mmol/L, 如OGTT两项异常，诊断GDM，一项异常或2小时血糖12,妊娠期糖尿病的分型,A级GDM：饮食控制后血糖变化分为A1:空腹5.8mmol/L,餐后2小时6.7mmol/L 需饮食治疗A2:空腹5.8mmol/L或餐后2小时6.7mmol/L 需饮食加胰岛素治疗,妊娠期糖尿病的分型A级GDM：饮食控制后血糖变化分为,B级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程 小于10年C级：发病1019岁，病程1019岁D级：发病10岁，病程20年或眼底良性 视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：眼底增殖性视网膜病或玻璃体出血H

7、级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：肾移植史,B级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程,GDM对母婴的影响,母亲方面 合并妊高症 自然流产 、早产 胎儿加速发育LGA、巨大儿、手术产率 羊水过多 感染 酮症酸中毒 FGR 肾、心血管、视网膜血管病变 GDM DM,GDM对母婴的影响母亲方面,胎婴儿 先天畸形,HbA1C9%或平均空腹血糖120mg/dl 围产儿死亡率 产伤率新生儿并发症RDS、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变胎源性成人病：DM 、IGT 、高血压、高血脂、冠心病、肥胖,胎婴儿,GDM处理目标,1）提供母儿必要的营养2）控制血糖正

8、常范围3）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿4）降低妊娠期并发症5）降低围产儿死亡率及病率6）降低胎源性成人病,GDM处理目标1）提供母儿必要的营养,GDM处理,饮食治疗热卡摄入以不引起饥饿性酮体及餐后高血糖为宜，维持空腹血糖60100 mg/dl，餐后2h120 mg/dl为佳。可按体重计算热量标准体重身长（cm)100（身长150）/2,GDM处理饮食治疗目前体重/标准体重热卡kcal/kg体重,热量营养素分布：碳水化合物5055%、蛋白质25%、脂肪20%，应少量多餐，每日56餐，使血糖尽可能波动少，早餐宜占总热量的10%，午、晚餐各占30%，加餐(上午、下午、睡前)各占10%。饮食富含维生素、

9、矿物质、纤维素。饮食治疗三天后测24小时血糖轮廓图 空腹、三餐前半小时、三餐后2小时、22点或0点共8次（或空腹、三餐后2小时、22点或0点共5次），应同时测尿糖、尿酮体，以空腹5.6mmol/L(100mg/dl)、餐前3.3-5.8mmol/L（60-105)、餐后2小时6.7mmol/L(120mg/dl)为满意,热量营养素分布：碳水化合物5055%、蛋白质25%、脂肪,血液中葡萄糖水平的调节,取决于血糖的来源和去路的相对速度即糖代谢过程 神经和激素调节糖代谢,肠道,肝脏,葡萄糖,糖原,蛋白质,血糖,肌肉,糖原 脂肪 co2h2o 胰高糖素,胰岛素 胰岛素,垂体前叶素（）,脂肪组织 神经

10、组织 肾脏,肾上腺素胰高糖素糖皮质激素,血液中葡萄糖水平的调节取决于血糖的来源和去路的相对速度即糖, 碳水化合物的食物主要来自谷类、薯类、水果、蔬菜类食物。此外糖类、酒类、饭类等。其作用不仅提供热能、还参与血糖调节，降低血脂、改善肠道菌群、提供机体重要组成物质等。,每100g谷类（可食部分）的碳水化合物量, 碳水化合物的食物主要来自谷类、薯类、水果、蔬菜类食物。,每100G薯类（可食部分）的碳水化合物含量,每100G薯类（可食部分）的碳水化合物含量种类能量/kJ碳水,每100G豆类、干果或香蕉（可食部分）的碳水化合物含量,每100G豆类、干果或香蕉（可食部分）的碳水化合物含量种类能,食物的血糖

11、生成指数（GI）, 碳水化合物的类型、结构、含量、制作及物理状况等影响消化吸收，因此碳水化合物引起餐后血糖水平也不同。血糖生成指数（GI）即以葡萄糖作为100，各种食物的血糖反应的比值，相同量的碳水化合物可产生不同的血糖反应即GI不同。DM及GDM患者碳水化合物应选择GI低者及含可溶性纤维的食物。首选：谷类、豆类、蔬菜及GI低的水果，蔗糖要小于总能量的10,食物的血糖生成指数（GI） 碳水化合物的类型、结构、含量,部分食物的血糖生成指数（葡萄糖100）,食物 GI食物 GI,等值营养食物交换表 (1)等值谷类食物交换表每份谷薯类食物提供蛋白质2g、碳水化合物20g、热能90kcal。,等值营养

12、食物交换表食,(2)等值蔬菜类交换表每份蔬菜类食物供蛋白质2g，碳水化合物17g，热量90kcal,大白菜 油菜 圆白菜 波菜 500,(2)等值蔬菜类交换表食物,(3)等值水果类交换表 每份水果供蛋白质1g，碳水化合物21g，热量90kcal,(3)等值水果类交换表 食物,(4)等值大豆类交换表每份大豆供蛋白质9g，碳水化合物4g，热量90卡,(4)等值大豆类交换表食物 重量,(5)等值奶类交换表 每份奶类食品供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热量90 千,(5)等值奶类交换表 食物,(6)等值肉蛋类交换表每份肉蛋类食物供蛋白质9g，脂肪6g，热量90kcal,(6)等值肉蛋类交换表食

13、物 重,(7)等值硬果类交换表每份硬果供蛋白质4g，脂肪7g，碳水化合物2g，热量90kcal,(7)等值硬果类交换表食品 重,(8)等值油类交换表每份油类食物供脂肪10g，热量90kcal,(8)等值油类交换表食品 重量,胰岛素治疗,如饮食治疗后空腹血糖5.6mmol/L(一周三次以上)H或型DM或餐后6.7 mmol/L或尿酮体(+)，则需加用胰岛素。胰岛素作用：加速葡萄糖酵解及氧化，促进糖原合成和储存，促进糖转化为脂肪，抑制糖原分解和异生 血糖，促脂肪合成，抑制分解游离脂肪酸，酮体，促进氨基酸合成蛋白质，抑制蛋白质分解。用量：个体差异很大。参考公式：(测得血糖100)10kg0.6为多余

14、糖，每2g多余糖用1单位胰岛素，算出总量，早餐1/2-3/5其余分给中、晚餐。也可用餐后血糖加减，BG1mmol/L，Insulin加34u。,胰岛素治疗如饮食治疗后空腹血糖5.6mmol/L(一周三,各种胰岛素比较,诺和灵R（短效） 人工基因重组胰岛素诺和灵N（中效）,各种胰岛素比较诺和灵R（短效）,应用胰岛素控制血糖适宜标准,空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/L) 餐后2小时 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/L) 22点或0点 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/L) 三餐前 60-105 mg/dl (3.3-5.8mmol/L)如

15、餐后 2小时血糖仍6.7 mmol/L，增加胰岛素用量，但如餐后血糖4mmol/L，则为低限，应减少用量。,应用胰岛素控制血糖适宜标准空腹,运动,如无其它合并症不宜长期卧床，可进行轻体力及孕期体操。运动可增加机体对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的利用,运动如无其它合并症不宜长期卧床，可进行轻体力及孕期体操。,GDM的母婴监测, 母亲血糖、尿酮体、糖化血红蛋白(HbA1C 46%、HbA2 56%)、体重增长。 妊娠并发症的监测如: 妊高症、羊水过多、阴道炎。 肾功 如24小时尿蛋白3.5g诊断糖尿病肾病综合症眼底心功能、心电图电解质：K+、Na+、CL、Ca2+、Mg2+,GDM的母婴监测 母亲,

16、胎儿监测, 先天畸形 ：早孕HbA1C 11%26%畸形、2%、羊水泡沫 1:2 (+) 宫内缺氧 胎动、B超 (生物物理评分、脐A、大脑中动脉或肾动脉血流A/B、PI、RI) 胎心监护：NST,CST ； 生化：HPL,SP1； 开始可从28周起。,胎儿监测 先天畸形 ：早孕HbA1C 11%26%畸形,新生儿监测, 血糖40mg/dl为低血糖 血钙、血镁 呼吸 RDS、湿肺 心功能：肥厚性心肌病或先心 胆红素先天畸形 (形态、功能)神经行为测定早开始，生后1小时起喂10葡萄糖水,新生儿监测 血糖40mg/dl为低血糖,分娩时机及方式, 病情控制满意，无合并症39周左右。 如病情控制不满意或

17、有合并症或胎儿缺氧促胎肺成熟分娩。 如巨大儿有肩难产可能 C/S。 如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧 C/S。 单纯GDM不是C/S指征。 产程中血糖监测：每12小时测一次。,分娩时机及方式 病情控制满意，无合并症39周左右。,产程中INS应用,产程中INS应用BGINS(u/hr)液体(125ml/hr,B超肩难产的预测, 腹径(腹围)-双顶径2.6cm 腹围-头围 1.6cm 肩围-头围 4.8cm 腹围 35cm 双肩径 14cm,B超肩难产的预测 腹径(腹围)-双顶径2.6cm,产褥期处理,体内拮抗INS的激素分泌量急剧减少，使GDM或DM者对INS敏感性增加，INS用量可减至

18、孕期的1/31/2,产后12周恢复到孕前水平产后监测血糖轮廓如不能口服，静点时根据血糖选择液体及INS妊娠期不用INS者，产程期不用鼓励母乳喂养，可减少INS用量,产褥期处理体内拮抗INS的激素分泌量急剧减少，使GDM或D,糖尿病合并酮症,尿酮体（）查血糖，可因高血糖或饥饿引起表现：意识障碍、昏迷、脱水、低血压、皮肤干而冷、心率快、呼吸深、促、伴酮味（烂苹果味）,糖尿病合并酮症尿酮体（）查血糖，可因高血糖或饥饿引起,实验室检查,血糖13.9mmol/L血酮体297.4mol/L(5mg/dl)尿酮4、尿糖4PH7.3co2cpHCTK+ ,实验室检查血糖13.9mmol/L,酮症酸中毒的治疗,

19、原则：1、补液，纠正低血容量 可用：5GS或NS 如无心血管病，神经功能好可用： 1000ml NS第1小时 1000ml NS第2、3小时 500ml/4h 第3小时后 第一天总量 40005000ml,酮症酸中毒的治疗原则：,2、INS静点： 血糖600 mg/dl：INS 8 12u/h iv 400 mg/dl： 5 10 u/h2h以后2-4 u/h 250 mg/dl: 4 6u/h 150 200 mg/dl：D5林格氏液与NS交替至 酮体（）3、补钾4、PH7.1: NaHCO3 纠酸，按4g葡萄糖加1u胰 岛素维持，使血糖正常，尿糖 (+)，尿酮体 (-)。5、灭酮后24h如

20、胎儿成熟，分娩6、如酸中毒不能及时纠正，也应分娩7、预防感染,2、INS静点：,产后随诊, 6周2月、6月、1年、2年。如正常每 两年一次OGTT 母： OGTT、血压、肾功、眼底； 子： 血压、体格发育、智力 IQ。,产后随诊 6周2月、6月、1年、2年。如正常每,产后糖代谢异常的诊断标准,空腹 餐后2h,产后糖代谢异常的诊断标准DM全血血浆全血血浆6.17.0,GDM产后DM的高危因素,空腹血糖高如105130mg/dl 43% 130mg/dl 86% 50gGCT11.2mmol/LGDM诊断孕周早需用INS治疗者尤24周前合并子痫前期者美国GDM产后型DM从6月28年随访积累可达2.6%70；香港513，再次妊娠GDM复发率5269,DM,GDM产后DM的高危因素空腹血糖高如105130mg/d,DM孕前咨询,应详细了解病史、病程、治疗查血压、眼底、心电图、肾功、血常规进行DM分级，D、F、R、H则不宜妊娠，如已妊娠建议早期终止妊娠,DM孕前咨询应详细了解病史、病程、治疗,DM如妊早期肾功测定肌酐清除率90mol/Lh或24小时尿蛋白1g,则预后较好增殖期视网膜病变经治疗好转者可考虑妊娠停用口服降糖药及胰岛素治疗 HbA1C降至67%以下 餐前血糖降至120mg/dl以下 否则胎儿畸形及流产率增高,DM如妊早期肾功测定肌酐清除率90mol/Lh或24小,