ERAS在普外科的应用课件.pptx

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1、强化围手术期处理全面干预 加速康复,ERAS在普外科中的应用和实施,强化围手术期处理全面干预 加速康复ERAS在普外科中的应,目 录,ERAS概述ERAS应用获益和实施ERAS在中国的应用现状,目 录ERAS概述,ERAS围手术期管理新理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复,加速康复外科,ERAS的其他说法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced RecoveryProgramme；Fast Track Surge

2、ry；Fast Track Programs；Fast Track Rehabilitation in Surgery,实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.实用临床医药杂志. 2007; 11(5): 1-3.,ERAS围手术期管理新理念ERASstands for,ERAS概念由丹麦H Kehlet教授提出,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,ERAS概念由丹麦H Kehlet教授提出丹麦哥本哈根大学

3、H,ERAS发展历程,实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.,ERAS发展历程欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率,越来越多关于ERAS的文章发表,越来越多关于ERAS的文章发表并进行数据分析,World J Gastroenterol. 2012; 18(3): 205-211.,越来越多关于ERAS的文章发表越来越多关于ERAS的文章发表,ERAS已在多个领域得到应用,BMJ. 2001;322:4736,ERAS在许多择期手术中取得成功,门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔

4、镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建,ERAS应用范例,ERAS已在多个领域得到应用BMJ. 2001;322:47,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨关节术ERAS指南,结直肠术ERAS手册,肾切除术ERAS手册,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南A,ERAS理念核心减少应激和创伤,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,激素,创伤,炎症反应,减轻应激反应的干预

5、措施,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）,更全面地重视微创理念,ERAS理念核心减少应激和创伤Br J Anaesth.,把握ERAS本质强化围手术期处理,ERAS着眼的是整个围手术期当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复,实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517.,把握ERAS本质强化围手术期处理ERAS着眼的是整个围手,目 录,ERAS概述ERAS应用获益和实施ERAS在中国的应用现状,目 录ERAS概述,ERAS可缩短患者住院时间,ERAS 可

6、缩短住院时间2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS可缩短患者住院时间ERAS 可缩短住院时间2.5天C,ERAS可降低患者并发症发作风险,ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS可降低患者并发症发作风险ERAS 可降低并发症发作风,ERAS可降低患者再入

7、院风险,ERAS 可降低患者再入院风险 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS可降低患者再入院风险ERAS 可降低患者再入院风险,ERAS可降低患者死亡率,ERAS可降低患者死亡风险达 47%！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS可降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达 47%,对ERAS依

8、从性越高，患者获益越大,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性,* P0.05,注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者,百分比%,依从性（%)）,症状30天并发症患病率再入院,对ERAS依从性越高，患者获益越大Arch Surg.20,ERAS 的实施离不开多学科有效协作,麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模

9、式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗,ERAS 的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进,普外科ERAS应用最早、最为成功的领域,早在2005年，已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作,2009年，ERAS工作组发布结直肠手术专家共识,2009年，ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南,普外科ERAS应用最早、最为成功的领域早在2005年，,20122014年ERAS学会先后发布普外科ERAS指南规范临床工作,http:/www.erassociety.org/,20122014年ERAS学会先后发布普外科ERAS指南,麻醉切口及术式体温控制引流

10、管鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,ERAS在普外科围术期的应用,麻醉术前宣教术后镇痛ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后,ERAS要求对患者进行术前宣教,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(1

11、0):1209-29.,所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程对患者进行宣教术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院,宣教方式包括个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等,ERAS要求对患者进行术前宣教Clin Nutr. 2012,ERAS要求优化患者术前的身体状况,戒烟、禁酒,增强体育锻炼,优化患者手术前的身体状况,建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒,术前适当增加体育锻炼对患者有益,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.

12、Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS要求优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化,普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的,术前肠道准备：ERAS不推荐,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800

13、.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，,ERAS关于术前禁食的要求,术前2小时,术前6小时,手术,禁食透明液体,禁食固体食物,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS关于术前禁食的要求术前2小时

14、术前6小时手术禁食透明液,ERAS对术前口服碳水化合物的建议,诱导麻醉前2小时给予400毫升12.5%的葡萄糖,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,术前应该常规使用口服碳水化合物，糖尿病患者同时给予降糖药物,ERAS对术前口服碳水化合物的建议诱导麻醉前2小时Clin,ERAS对术前营养支持的建议,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30

15、.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持不是必须的但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养,ERAS对术前营养支持的建议Clin Nutr. 2012,ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,不推荐术前常规使用长效

16、或短效镇静药物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（60岁）,ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐Clin Nutr. 201,ERAS建议术前抗血栓治疗,患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):78

17、3-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低,ERAS推荐术前预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br

18、 J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术,使用抗生素预防性治疗显著降低普外科患者手术部位感染,Ann Surg 2006; 244: 758 763,研究共分析556例选择性结直肠切除术，包括339例结肠手术和217例直肠手术,择期结肠手术患者手术部位感染的发生率,P = 0.030,使用抗生素预防性治疗显著降低普外科患者手术部位感染Ann,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery. 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,ERAS建议术前“预防镇痛”Sur

19、gery. 2011;14,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,什么是“预防镇痛” 术前 术中,荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析；,不同预防镇痛措施的效果对照,注：+表示正性作用；

20、0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论,变量疼痛评分镇痛药物给予首次补救镇痛药物的时间硬膜外麻醉组+,NSAIDs是预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,NSAIDs是预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63,ERAS在普外科围术期的应用,麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉术前宣教术后镇痛,E

21、RAS推荐中胸段硬膜外麻醉,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,推荐中胸段硬膜外麻醉一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡PCA是硬膜外麻醉的备选方案,ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉Clin Nutr. 2012,ERAS对切口及术式选择的推荐,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec

22、;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,在外科手术中手术切口和术式的选择应由外科医生评估决定目前ERAS学会只对以下手术进行了切口和术式推荐,ERAS对切口及术式选择的推荐Clin Nutr. 2012,NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36,麻醉超过半小时的患者或者麻醉

23、小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖,NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,甄别易于发生低体温的高危患者,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,伴有以下任两种因素者ASA分级II至V级（分级越高，风险越高）术前体温低于36 经历全麻联合局部麻醉者大中型手术者具有心血管病并发症风险者,甄别易于发生低体温的高危患者NICE clinical gu,ERAS要求避免常规放置鼻胃管,放置鼻胃管并不能改善患者预后，因此不建议做为常规措施,目前指南对常规放置鼻胃管

24、的推荐：,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS要求避免常规放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者预后，,ERAS对术中体液管理的建议,推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载 。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量 在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术

25、后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS对术中体液管理的建议平衡晶体液推荐接近于0的体液平衡,ERAS不鼓励腹腔引流,不鼓励常规引流， 因为可能会影响术后患者的早期活动,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERA

26、S不鼓励腹腔引流不鼓励常规引流，Clin Nutr.,ERAS在普外科围术期的应用,麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉术前宣教术后镇痛,术后疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,术后疼痛控制不足危害严重Anesthesi

27、ology Cli,中国90%以上患者经历术后中-重度疼痛且术后疼痛治疗目前仍不完善,%,%,128例病人,Patient Prefer Adherence. 2013;8(7):1157-62.,中国90%以上患者经历术后中-重度疼痛且术后疼痛治疗目前仍,术后患者当日返院原因：疼痛占第一位,313例病人,Anesth Analg 2003;97:534 40.,术后患者当日返院原因：疼痛占第一位313例病人Anesth,ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,成功实施快速康复计划

28、必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复,ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛Carli F,et a,ERAS推荐术后采取多模式镇痛,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.现代实用医学. 2010; 22(2): 129-135.,多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛

29、措施，以达到更好的镇痛效果，同时将不良反应降至最低，这代表着术后镇痛技术的主要发展方向。,ERAS推荐术后采取多模式镇痛Clin Nutr. 2012,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,ASGBI快速康复方案实施指南对术

30、后镇痛药物的建议术后,NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用,非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分。尽管有临床案例显示双氯芬酸和COX-2抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加，但是，目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用非甾体类抗炎药是,NSAIDs是多模式镇痛中的基础用药,中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）,不同类型手术术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案,NSAIDs是多模式镇痛中的基础用药轻度疼痛中度疼痛重度疼痛,ERAS推荐

31、普外科手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用,开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛（使用小剂量局麻药和阿片类药物）。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体抗炎药和扑热息痛。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用开放性,NSAIDs+阿片类药物显著减少阿片类药物用量,支持NSAIDs+阿片类药物,支持单用阿片类药物,Jirarattanaphochai K, Jung S. J Neurosurg Spine. 2

32、008;9(1):22-31.,比较接受阿片类药物+NSAIDs与接受单独阿片类药物治疗的患者在0-2h、4-6h、0-24h、0-48h、25-48h和4972h的累计阿片类药物用量。,NSAIDs+阿片类药物显著减少阿片类药物用量0-2 ho,欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药,ESRA 欧洲指南,European Association of Urology 2012,NSAIDs对术后轻度或中度疼痛是有效的,欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药ESRA 欧洲指南,美国各指南亦推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD术后疼痛治疗指南,Anesth

33、esiology 2004; 100:157381.http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,美国各指南亦推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJ VOLUME 3,研究探索NSAIDs类药物术后镇痛疗效：氟比洛芬酯显著减轻普外科ERAS患者术后疼痛,80例食管胃交界腺癌择期手术

34、的病人，随机分为ERAS组与对照组各40例。两组病人均行静脉全身麻醉，于麻醉未完全清醒时即分别给予快速康复外科ERAS组术后镇痛方法为氟比洛酚酯150 mg加生理盐水250mL持续缓慢静脉输注；对照组为芬太尼0.8 mg加托烷司琼6mg加生理盐水稀释至100mL接自控镇痛泵持续静脉泵入。用100mm视觉模拟评分(VAS)记录术后病人的疼痛程度,对普外科老年患者实施ERAS，氟比洛芬酯能显著降低术后疼痛,视觉模拟评分VAS,两组间比较，P0.05,护理研究. 2013; 27(11): 3765-3766,研究探索NSAIDs类药物术后镇痛疗效：氟比洛芬酯显著减轻,ERAS主张术后早期活动,对患

35、者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动 2小时之后每天下床活动 6小时,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,术后长期卧床的危害严重,胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度下降肺功能降低 组织氧合下降血栓栓塞,ERAS主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案Clin,尽早活动锻炼的前提疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的

36、前提是有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,尽早活动锻炼的前提疼痛控制Clinical Nutrit,ERAS对预防术后恶心呕吐（PONV）的建议,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,预防术后恶心呕吐应常规纳入ERAS 方案有2个或以上风险因素的手术患者应当采用多模式方式预防PONV如果出现PONV ，应通过多模式方式治疗,恶心呕吐风险

37、因素包括：女性、非吸烟者、运动不良的历史、曾有术后恶心呕吐、使用阿片类药物,ERAS对预防术后恶心呕吐（PONV）的建议Clin Nut,ERAS对术后泌尿引流的建议,预计术后尿潴留高风险的患者，以及需要放置尿管时间超过4天的患者，推荐使用耻骨上导管除非有其他适应症，经尿道导管应在术后1-2天内移除,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS对术后泌尿引流的

38、建议预计术后尿潴留高风险的患者，以及,ERAS要求加强术后血糖控制,胰岛素抵抗和高血糖与术后患者发病率和死亡率密切相关。ERAS要求改善患者胰岛素抵抗，加强血糖控制，避免低血糖。,尽量避免高血糖，同时不能导致低血糖的发生,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS要求加强术后血糖控制胰岛素抵抗和高血糖与术后患者发病,ERAS术后营养支持方案推荐,Arch S

39、urg. 2009;144(10):961-969,鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】,ERAS术后营养支持方案推荐Arch Surg. 2009;,ERAS建议刺激肠蠕动，防止肠梗阻,建议采用硬膜外麻醉和接近零的体液平衡的多模式途径。术后给予口服缓泻药和咀嚼口香糖是安全的，并可能会加速胃肠蠕动。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.

40、Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS建议刺激肠蠕动，防止肠梗阻建议采用硬膜外麻醉和接近零,所有患者术后应对ERAS做系统评估,系统评价是ERAS贯彻执行的基础能提高顺应性，改善患者临床疗效,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者术后应对ERAS

41、做系统评估系统评价是ERAS贯彻执行,小结：ERAS是一系列围术期优化处理措施的综合应用,术中措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,术后措施,术前措施,麻醉切口及术式体温控制鼻胃管放置体液管理引流,术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐早期拔出尿管术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,小结：ERAS是一系列围术期优化处理措施的综合应用术中Ca,缓解疼痛是ERAS的重要组成部分,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式

42、方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,控制术后状况,术前咨询和培训,减少 应激,缓解疼痛,肠内营养,促进生长,运动锻炼,降低并发症发生和促进康复,缓解疼痛是ERAS的重要组成部分Henrik Kehlet,疼痛管理贯穿于ERAS始终,Clinical Nutrition. 2005;24:466-477.Can Urol Assoc J. 2011; 5(5): 342-8.Arch Surg. 2009; 144(10): 961-969.,疼痛管理贯穿于ERAS始终Clinical Nutritio,目 录,ERA

43、S概述ERAS应用获益和实施ERAS在中国的应用现状,目 录ERAS概述,Nature：提高ERAS应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011),Nature：提高ERAS应用才是关键Nature Revi,中国ERAS尚处于起步阶段但应用逐步增加,ERAS在国内的应用目前尚处于起步阶段，近年来逐渐接受该理念并应用于临床实践和研究当中,最早报道见于2006年四川大学华西医院胃肠快速康复中心在世界胃肠病学杂志发表的一篇文章2006年广州军区广州总医院普通外科成立的胃肠外科快速康复治疗中心及

44、FTS多学科协作组(MDT)可能为国内首家,整体发表文献呈递增趋势,年,篇,中华结直肠疾病电子杂志. 2014; 3(2): 2-6.医学研究生学报; 2014; 27(8): 895-897.实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.,文献来源和检索方法：以中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库和维普中文科技期刊数据库为文献信息来源，检索国内2007-2011年有关ERAS的中文文献；在关键词、题名和摘要字段检索“快速康复”、“加速康复”、“快速流程”、“快通道外科”,中国ERAS尚处于起步阶段但应用逐步增加ERAS在国内的应用,目前国内ERAS应用适应证和程度有待拓展,仅有少数

45、几家大型医院真正开展此项研究，而且当前国内快速康复治疗相对单一，相关报道中结直肠手术占了很大一部分，其它种类的手术涉及很少,其他：包括妇科、儿科、产科、眼科等外科,中华结直肠疾病电子杂志. 2014; 3(2): 2-6.医学研究生学报; 2014; 27(8): 895-897.,文献来源和检索方法：以中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库和维普中文科技期刊数据库为文献信息来源，检索国内2007-2011年有关ERAS的中文文献；在关键词、题名和摘要字段检索“快速康复”、“加速康复”、“快速流程”、“快通道外科”，按研究病种分类,目前国内ERAS应用适应证和程度有待拓展仅有少数几家大型医

46、院,ERAS理念在根治性全胃切除术中的临床应用,目的评估ERAS理念在全胃切除术的安全性及有效性。患者及研究设计：入选接受根治性全胃切除术69例患者ERAS治疗组：35例对照组：34例,实用医学杂志. 2013; 29(9): 1487-1489.,ERAS理念在根治性全胃切除术中的临床应用目的实用医学杂志.,入选患者的基线特征,两组患者性别、年龄、麻醉风险级及手术时间无差异(P0.05),实用医学杂志. 2013; 29(9): 1487-1489.,入选患者的基线特征两组患者性别、年龄、麻醉风险级及手术时间无,ERAS促进肠道功能恢复,小时（h）,两组间比较，P0.05,实用医学杂志. 2

47、013; 29(9): 1487-1489.,ERAS促进肠道功能恢复小时（h）两组间比较，P0.05实,ERAS明显减少术后住院天数,患者术后住院天数,P0.05,实用医学杂志. 2013; 29(9): 1487-1489.,天,ERAS明显减少术后住院天数患者术后住院天数P0.05实用,ERAS明显降低患者住院费用,ERAS组住院费用减少2000元以上,P0.05,实用医学杂志. 2013; 29(9): 1487-1489.,元,ERAS明显降低患者住院费用ERAS组住院费用减少2000元,ERAS不增加手术并发症及30天内再住院率,并发症及再住院率比较,实用医学杂志. 2013; 2

48、9(9): 1487-1489.,ERAS不增加手术并发症及30天内再住院率并发症,ERAS指导116例结直肠癌手术的临床经验,目的探讨快速康复外科作为常规应用于结直肠手术的安全性与有效性患者及研究设计：入选南京军区南京总医院190例结直肠癌手术患者ERAS治疗组：06年11月08年4月连续116例传统对照组：05年3月 06年10月连续74例,中华胃肠外科杂志. 2010; 5: 342-345.,ERAS指导116例结直肠癌手术的临床经验目的中华胃肠外科杂,入选患者的基线特征,两组患者性别、年龄、手术切除范围无明显差异,中华胃肠外科杂志. 2010; 5: 342-345.,入选患者的基线

49、特征,ERAS明显减少术后住院天数,患者术后住院天数,P0.01,中华胃肠外科杂志. 2010; 5: 342-345.,ERAS明显减少术后住院天数患者术后住院天数P0.01中华,ERAS明显降低患者住院费用,ERAS组住院费用减少近2000元,P0.05,中华胃肠外科杂志. 2010; 5: 342-345.,ERAS明显降低患者住院费用ERAS组住院费用减少近2000,ERAS不增加手术并发症及再住院率,并发症及再住院率无显著差异 （ P 0.05）,中华胃肠外科杂志. 2010; 5: 342-345.,ERAS不增加手术并发症及再住院率并发症,ERAS理念在肝胆外科围手术期中的临床应

50、用,目的观察围手术期ERAS理念在胆管结石手术患者中临床应用的效果。患者及研究设计：入选胆囊结石伴胆总管结石，肝内外胆管结石伴肝叶萎缩患者30例ERAS治疗组：15例对照组：15例,中国实用护理杂志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS理念在肝胆外科围手术期中的临床应用目的中国实用护理杂,入选患者的基线特征,两组排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并症患者。均为择期手术患者，2组年龄及疾病分布比较差异均无统计学意义P0.05，具有可比性。,中国实用护理杂志. 2010; 26(10): 17-19.,入选患者的基线特征两组排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并,ERAS促进肠道