颈部炎性疾病诊疗规范.docx

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1、颈部炎性疾病诊疗规范颈部炎性疾病多因颈部皮肤和软组织损伤后感染，或邻近部位(如头、颌面、口腔、咽喉、耳、鼻等)的感染灶直接扩散或经淋巴、血流播散所引起，包括颈部淋巴结特异性或非特异性炎症及颈部间隙感染(如咽后、咽旁、下颌下间隙感染及坏死性颈筋膜炎等)。第一节颈部淋巴结炎颈部淋巴结丰富，接受头、面、颈部相应区域的淋巴回流，因而颈部淋巴结炎(CerViCallymphadenitis)与头、面、颈部的感染密切相关。【感染来源】颈部淋巴结炎的病原菌主要是金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌。不同部位的感染沿淋巴管侵入相应的区域淋巴结引起炎症，感染来源有牙源性及口腔感染，头、面、颈部皮肤的损伤、乖和痈和上呼吸

2、道感染及扁桃体炎等。【临床表现】1 .急性化脓性淋巴结炎初期局部淋巴结肿大变硬，自觉疼痛或压痛；淋巴结尚可移动，边界清楚，与周围组织无粘连。全身反应甚微或有低热，体温一般在38以下。化脓后局部疼痛加重，包膜溶解破溃后可侵及周围软组织而出现炎性浸润块；浅表皮肤充血、肿、硬，此时淋巴结与周围组织粘连，不能移动。脓肿形成时，局部皮肤有明显压痛点及凹陷性水肿，浅在的脓肿可查出明显波动感。此时全身反应加重、高热、寒战、头痛、全身无力、食欲减退，小儿可烦躁不安；白细胞总数急剧上升，可达(2030)X109L以上，如不及时治疗，可并发毒血症、败血症，甚至出现中毒性休克。2 .慢性淋巴结炎多发生在患者抵抗力强

3、而细菌毒力较弱的情况下。临床常见于慢性牙源性及咽部感染，或急性淋巴结炎控制不彻底，转变成慢性。病变常表现为慢性增殖性过程。临床特征是淋巴结内结缔组织增生形成微痛的硬结，淋巴结活动、有压痛，但全身无明显症状；如此可持续较长时间，但机体抵抗力下降，可反复急性发作。即使原发感染病灶清除，增生长大的淋巴结也不可能完全消退。3 .组织细胞坏死性淋巴结炎(histiocyticnecrotizinglymphadenitis,HNL)又称坏死性淋巴结炎,亚急性坏死性淋巴结炎。好发于青少年女性，病因尚不十分清楚，多数认为与感染尤其是病毒性感染所致变态反应有关。首发症状多为不明原因的突发高热,热型为稽留热或弛

4、张热,继之颈部表浅淋巴结肿大伴有压痛,质中偏硬，且常有触痛，周身其他部位淋巴结也可同时肿大，白细胞减少,血沉加快，OT试验阴性，免疫球蛋白增高，部分病例末梢血及骨髓像出现异型增生的网状细胞，一过性肝脾肿大，单用抗生素或抗结核治疗无效，皮质激素及免疫抑制剂治疗效果明显，一般不复发。【诊断与鉴别诊断】根据临床表现不难诊断，超声及实验室检查有助于鉴别诊断，必要时可行淋巴结活检或针吸细胞学检查以明确诊断。颈淋巴结炎需与颈淋巴结结核、恶性淋巴瘤、颈部转移癌等进行鉴别诊断。【治疗】急性淋巴结炎初期，病员需要安静休息，全身给抗菌药物，局部用物理疗法或用中药六合丹等外敷治疗。已化脓者应及时切开引流，同时进行原

5、发病灶的处理。慢性淋巴结炎一般不需治疗，但有反复急性发作者应寻找病灶，予以清除,如淋巴结肿大明显或需鉴别诊断，也可采用手术摘除。组织细胞坏死性淋巴结炎主要用肾上腺皮质激素治疗，强的松口服，每日1.Omg/kg,每周递减2.55mg至药量完全减完。有明显疼痛或触痛者予消炎痛等对症处理。第二节颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核(tuberculosisofcervicallymphnodes)常见于儿童及青壮年。近年来由于非典型分歧杆菌的出现，其发病率有升高的趋势。【感染来源】空气中的结核杆菌从口腔、鼻咽部侵入，在口、咽、鼻腔粘膜下淋巴结内形成病灶,通过淋巴管到达淋巴结，大多引起颌下及颈上淋巴结结核。肺

6、部原发性结核灶可经淋巴或血行播散至两侧颈淋巴结；肺门淋巴结结核可经纵隔淋巴结上行感染，主要累及锁骨上或颈下淋巴结。【临床表现】轻者仅有淋巴结肿大而无全身症状；重者可伴有体质虚弱、营养不良或贫血、低热、盗汗、疲倦等症状,并可同时有肺、肾、肠、骨等器官的结核病病史。局部临床表现，最初可在下颌下、或颈侧发现单个或多个成串的淋巴结，缓慢肿大、较硬，无疼痛，与周围组织无粘连。病变继续发展，淋巴结中心因有干酪样坏死，组织溶解液化变软。炎症波及周围组织时，淋巴结可彼此粘连成团，或与皮肤粘连，但皮肤表面无红、热及明显压痛，扪之有波动感，此种液化现象称为冷脓肿或寒性脓肿。脓肿破溃后形成经久不愈的窦或疹。【诊断与

7、鉴别诊断】根据临床表现，过去有结核病史或与结核患者密切接触史，胸片示肺部或纵隔淋巴结有结核病灶者，应高度怀疑本病。淋巴结穿刺细胞学检查一般可确诊。诊断困难者，可摘除淋巴结作病理检查，或有条件时，取穿刺液或组织作PCR,找结核杆菌DNA即可确定诊断。应注意和慢性淋巴结炎，恶性淋巴瘤，转移癌、神经鞘瘤、鲤裂囊肿等鉴别。【治疗】结核性淋巴结炎的治疗原则以全身规则、联合、全程督导抗结核治疗为主,局部治疗为辅。常用抗结核药物包括异烟游（INH）,利福平（RFP）、毗嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EA）链霉素（SM）等。常用的短期标准化疗方案为2HRZ/4HR,异烟朋常用量30Omg/（次d）,利福平常用量

8、450600mg/（次d）,此嗪酰胺L52g/（次d）o局部可用异烟腓50100mg加入0.25%普鲁卡因510ml中作病灶周围环形封闭，隔日1次或每周2次。对于局限的、可移动的结核性淋巴结，或虽属多个淋巴结但经药物治疗效果不明显者，可予手术摘除。诊断尚不肯定，为了排除肿瘤，也可摘除淋巴结，送病理检查。对已化脓的淋巴结结核或小型潜在的冷脓肿，皮肤未破溃者可以施行穿刺抽脓，同时注入异烟股50IOOmg,隔日1次或每周2次。每次穿刺时应从脓肿周围的正常皮肤进针，以免造成脓肿破溃或感染扩散。第三节颈部坏死性筋膜炎颈部坏死性筋膜炎（CervicalNecrotizingFasciitis,CNF）是以

9、颈部筋膜和皮下组织广泛坏死为主的严重化脓性感染,起病急,发展快,容易并发中毒性休克,死亡率高。【感染来源】坏死性筋膜炎为多种细菌混合感染，由需氧菌、厌氧菌或兼性厌氧菌协同致病。常见致病菌有溶血性链球菌、凝固性葡萄球菌、产气杆菌、变形杆菌、大肠杆菌及消化链球菌等,绝大多数患者可以分离出两种以上的细菌。颈部坏死性筋膜炎多发生于牙源性感染或拔牙后、外伤或手术后、扁桃体周围脓肿，此外咽喉感染及异物、插管损伤、头皮耳廓感染、颍骨放疗后也可发生,但临床仍有部分患者无明显诱因，可能是细菌通过皮肤或粘膜的微小创面进入体内。【临床表现】早期主要有发热及局灶炎症，如牙痛、咽喉痛等。继之感染累及颈部皮肤,颈部肿痛明

10、显，出现不规则红斑，而后色泽变暗，重者可出现水疱、血疱，溃破后糜烂，有渗血性水样物，皮肤坏死等。50%的患者可触及捻发音，提示有产气厌氧菌感染。并可出现吞咽困难、呼吸困难、心动过速等。随即感染沿颈动脉鞘及咽后间隙扩散进入纵隔引起纵隔炎、破溃入胸腔引起脓胸，并可引起全身败血症、心包炎、DIC、中毒性休克和多器官功能衰竭等。实验室检查示白细胞计数增高、血清钠、血清氯浓度降低，血清尿素氮水平升高。尿中可出现蛋白及管型。颈部X线平片或CT影像学特征为颈部弥漫性肿胀伴组织间隙气肿。【诊断与鉴别诊断】根据起病急，发展快，颈部肿痛，皮肤色泽由红变暗，或出现水疱、血疱、坏死等，皮下有捻发音，CT检查或颈部摄片

11、示软组织内气体征应高度怀疑本病。切开探查发现筋膜、皮下组织广泛坏死为最确切的诊断依据。本病早期应注意与一般的软组织感染,如蜂窝织炎、丹毒、咽峡炎等进行鉴别。【治疗】坏死性筋膜炎一经诊断应及时进行广泛切开，反复彻底清创，建立通畅引流。早期彻底的手术清创是治疗的关键,并发症随广泛暴露原感染组织和充分引流而减少。手术切口常采用多个平行切口，相互贯通,可用手指或血管钳钝性分离脓腔之间的筋膜间隔,使其成为一个大腔。术中不能姑息,清除所有坏死组织,一直到健康组织不能用手指或器械分开为止。术后每日探查遇有坏死组织即行清创，以3%双氧水及甲硝唾溶液冲洗，再以3%双氧水纱布或碘伏纱布湿敷,以提高局部氧化还原电位,保持局部药物浓度。坏死组织脱落后放置碘仿纱条以刺激肉芽组织生长。早期果断给予大剂量强力广谱抗生素协同治疗,然后根据细菌培养+药敏试验调整抗生素。在早期用一定量的激素,可改善全身中毒状态。加强全身支持疗法,保持水电解质平衡,纠正酸中毒、低血容量和低钙等。小剂量多次输血、血浆及清蛋白，有利于伤口愈合。高压氧辅助治疗可改善局部组织缺氧，使厌氧菌生长环境受到破坏，抑制厌氧菌生长。