最新：阴道癌诊治指南要点解读（全文）.docx

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1、最新：阴道癌诊治指南要点解读（全文）阴道癌是指病灶原发于阴道癌症。罕见，仅占女性生殖道恶性肿瘤的2%o但是阴道是女性生殖系统恶性肿瘤的常见转移部位。宫颈、外阴肿瘤可直接侵犯阴道，子宫内膜癌、滋养细胞疾病可经由淋巴或脉管转移到阴道。其他系统恶性肿瘤亦可直接侵犯、转移至阴道，如膀胱、尿道、肾上腺和直肠肿瘤,乳腺、肺或其他部位W瘤。若病灶侵犯宫颈、累及宫颈外口，应归为宫颈癌；若病灶局限于尿道，则诊断为尿道癌；若病灶累及外阴，则诊断为外阴癌。大部分阴道癌好发于绝经或老年妇女。年轻患者与宫颈上皮内瘤变和人乳头瘤病毒（HPV）感染相关。将近90%原发性阴道癌是鳞状细胞癌,腺癌罕见。高达30%原发性阴道癌患

2、者有5年前患宫颈原位癌或浸润癌病史。部分阴道癌由阴道上皮内瘤变（VAIN）发展而来，亦可能诱发于既往盆腔放疗。1.筛查良性疾病全子宫切除术后患者，阴道癌风险极低，因此不推荐该人群常规筛查阴道癌。有宫颈上皮内瘤变或浸润性癌病史的患者，阴道癌风险增高，但是常规细胞学筛查检出率较低；联合使用HPV检测可延长筛查间隔，提高成本效益。2、分期原发性阴道癌分期，见表Io表1原发性阴道癌FlGO分期FlGO分期描述I期癌奸局限于阴道壁期癌计累及阴道下组织.但未侵犯骨盆壁IU助癌灶侵犯骨盆壁IV期痛叶超出真骨盆,或舞及肠胱钻膜和（或）直肠黏膜;泡状水肿不应归为IV期IVA期癌奸侵犯膀胱粘膜和（或）!*!肠独膜

3、和（或）超出真骨盆IVB期播散至远处器官3、阴道上皮内瘤变巴式涂片异常、肉眼未见病变的患者，需行阴道镜检查、Lugol碘液试验。阴道镜下若发现异常部位，需行活检（通常在麻醉下进行）。若病灶累及阴道穹窿,需切除活检，高达28%的VAIN在该处发现隐匿性癌变。VAIN的治疗务必个体化。治疗手段繁多,包括局部手术切除或消融、腔内放疗。选择合适方案，需悉心考量多个因素，包括患者一般情况、病理类型、病灶位置和范围、医疗机构的技术水平；还需重视保护邻近的输尿管、膀胱和直肠，若遭受破坏或损伤，可能导致瘦的形成。既往接受盆腔放疗者发生瘦的风险更高。二氧化碳激光汽化，是VAIN的有效治疗方法。通常在局麻或全麻下

4、进行。局部应用氟尿喀咤（5-FU）适用于大面积病灶或多发病灶。该法无需麻醉和复杂仪器，相对简单，可在门诊进行。只要1周不超过2次，不良反应通常较轻。5%咪嗟莫特（imiquimod）霜可作为替代手段用于年轻、HPV阳性、多病灶、高级别病变（VAIN2、3级）的患者。环形电刀或冷刀切除病灶，尤其适用于穹窿部病变。若病变范围广、接近累及阴道全长，采用其他保守治疗无效时需行全阴道切除和厚皮瓣移植。4、浸润癌大多数患者出现无痛性阴道流血、排液，用窥器检查对肉眼可见病灶进行活检，即可明确诊断。活检可在门诊进行，必要时在麻醉下实施。阴道癌的治疗应遵循个体化原则，依据疾病分期、病灶部位确定治疗方案。尽管肿瘤

5、侵蚀、各种治疗手段可能导致阴道狭窄或缩短（特别是老年女性），但是仍然应尽可能保留阴道功能。4.1 手术治疗因为阴道邻近膀胱、直肠，阴道癌的手术治疗应用有限。下列情况可考虑手术：（1）病灶累及阴道后壁上段的I期患者，若未曾切除子宫，可行广泛性子宫切除术、阴道上段切除术（切缘旁开病灶至少1cm）和盆腔淋巴结切除术。若已切除子宫，行根治性阴道上段切除术和盆腔淋巴结切除术。（2）选择放疗的年轻患者放疗前进行卵巢移位（腹式或腹腔镜）,或对经选择的患者进行手术分期切除肿大阳性淋巴结。（3）IVA期患者，尤其是合并直肠阴道屡或膀胱阴道屡时行盆腔器官廓清术,某些患者可能还需要切除盆腔淋巴结或术前放疗。若病灶累

6、及阴道下1/3,应考虑切除双侧腹股沟淋巴结。（4）放疗后中心性复发的患者行盆腔器官廓清术。4.2 放疗大多数阴道癌患者需要接受放疗，通常联用外照射和近距离放疗（腔内后装或组织间插植）。需依据肿瘤位置、肿瘤与周围重要组织的关系调整放疗计划，不同计划中的外照射和近距离放疗可能差别甚大。小灶性I期（或者甚至期），可单纯接受近距离放疗，联合外照射可能降低局部-区域复发风险。较大病灶者，先接受约4550Gy外照射治疗，以缩小肿瘤体积、治疗盆腔淋巴结；其后对肉眼可见原发病灶、受累淋巴结，补充近距离照射或外照射量。原发病灶接受剂量超过70Gy时，可提高局部控制效果。为达到整块肿瘤所需治疗量，同时不超过周围正

7、常组织耐量，近距离放疗是最简单易行的方法。尽可能首选近距离放疗，但是对于部分病灶巨大、病灶邻近重要组织（如直肠阴道隔）的患者，采用高度适形外照射补量可使放疗剂量均匀覆盖整块肿瘤。若病灶累及阴道下1/3,应治疗腹股沟淋巴结。同期放化疗用于阴道癌的报道有限。近期一项基于美国国家癌症数据、纳入13689例阴道癌患者的研究表明，1998-2011年同期放化疗的比例由20.8%上升至U59.1%,同期放化疗患者中位生存期长于单独放疗患者（56.2个月vs.41.2个月），同期放化疗是延长生存期的独立预后因素。4.3 预后既往数据显示，阴道癌5年总生存率仅约52%;但是近期大型医疗中心的数据显示，阴道癌5

8、年生存率接近宫颈癌。M.D,Anderson癌症中心一项纳入193例患者的研究表明,5年生存率I期为85%（50例），期为78%（97例），111n/期为58%（46例）。5.少见病理类型的阴道恶性肿瘤5.1 腺癌阴道腺癌约占原发性阴道癌的10%,可能起源于氯宸酚（diethylstilbestrol,DES）暴露所致的阴道腺病，起源于残余中肾组织、尿道旁腺或内膜异位症病灶。阴道DES相关透明细胞癌好发于年轻女性,但目前DES暴露者已年逾半百，DES相关肿瘤现已罕见。2007年M.D.Anderson癌症中心一项纳入26例患者的研究显示，阴道非DES相关腺癌平均发病年龄为54岁。腺癌的治疗与鳞

9、癌类似。但腺癌局部或远处复发的风险较高，即使病灶小，也应重视综合治疗。阴道DES相关透明细胞癌通常预后良好，总生存率78%阴道非DES相关腺癌预后明显比鳞癌差，M.D,Anderson癌症中心研究中的26例患者，5年总生存率仅为34%,局部复发和远处转移率均较高。5.2 阴道恶性黑色素瘤阴道恶性黑色素瘤相当罕见，几乎所有病例均发生于白人女性（华人阴道恶性黑色素瘤也有发病笔者注）。病灶通常位于阴道下段，尤其是阴道前壁。阴道恶性黑色素瘤大多数为深部浸润癌,主要治疗手段为根治性手术，通常合并盆腔器官廓清术。近期报道显示，较保守的局部切除术（通常结合术后放疗）生存率相当于根治术。该病总5年生存率约为1

10、5%o5.3 阴道葡萄状肉瘤阴道葡萄状肉瘤是一种高度恶性的横纹肌肉瘤。好发于婴儿、儿童，表现为阴道排液、流血或阴道口肿物。过去的治疗手段为盆腔器官廓清术，但生存率极低。近来，采用保守手术联合术前或术后放化疗显著改善了生存率。化疗方案多数采用VAC方案（长春新碱、放线菌素D及环磷酰胺）。如果病灶小，能够切除并保留器官，首选手术。如果病灶较大，术前可予化疗或外照射放疗或近距离放疗。不推荐扩大野放疗，因为会破坏或干扰骨化中心，导致小儿病例骨盆发育障碍。6、个人经验（1）阴道癌罕见，治疗推荐缺乏循证医学证据，临床经验也不多。（2）当阴道发现可疑恶性病变时，首先要排除转移性恶性疾病和子宫内膜异位症。（3

11、）阴道癌一般的处理原则是早期考虑手术治疗，中晚期选择放疗。（4）对于I期病例，可按照病灶所在部位分上、中、下3段选择不同的治疗方法。上段阴道癌参照宫颈癌的手术范围进行手术，但阴道的切除长度应该更长。中段阴道癌一般采用放疗的方法。下段阴道癌则参照外阴癌的手术范围，同时切除下段阴道。（5）有些I期阴道黑色素瘤病灶散在、表浅，但扩散到阴道全长，可考虑行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除+全阴道切除术。侵犯阴道全长的鳞癌和腺癌患者往往同时累及阴道下组织，手术难以切除干净，手术范围大，不适合全阴道切除术，宜选择放疗。（6）对于预后较好的阴道鳞癌和腺癌的年轻患者，需考虑治疗后的阴道功能的保护，合适的患者可考虑阴道重建。有些病灶局限的病例，也可以考虑局部切除病灶+阴道后装放疗。