化脓性中耳乳突炎并发症诊疗规范.docx

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1、化脓性中耳乳突炎并发症诊疗规范由于中耳乳突的解剖毗邻关系复杂，化脓型中耳乳突炎是可以引起撅骨内、颅内和颅外并发症。造成相应的解剖结构和功能损伤，甚至危及生命。第一节总论化脓性中耳乳突炎所引起的颅内外并发症称为耳源性并发症。由于解剖位置特殊，这些并发症常常危及生命，是耳鼻咽喉科危急重症之一。【发病的相关因素】1 .炎症破坏骨壁途径中耳乳突炎症时破坏周围骨质形成相邻结构破坏引起并发症。2 .血行途径3 .炎症可循前庭窗、蜗窗和小儿尚未闭合的骨缝直接传播形成颅内外并发症。4 .急性或慢性化脓性中耳炎、乳突炎的患者抵抗力降低时，或同时患其他全身性疾病时，老年人、婴幼儿常引起中耳炎症扩散出现并发症。5

2、.致病菌毒力强，如革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等较多见。6 .与中耳炎的类型有关在急慢性中耳乳突炎的各种类型中，以中耳胆脂瘤最常出现颅内外并发症，其次为骨质破坏，肉芽形成引流不畅者。7 .其他中耳炎患者滥用抗生素，出现细菌耐药性；各种原因引起的耳道引流不畅。【分类】一般将耳源性并发症分为2类。即：颅内并发症、颅外并发症。后者包括颍骨内和颍骨外并发症。1 .颅外并发症：包括颍骨内和颜骨外并发症。(1)颗骨内并发症：迷路炎、岩锥炎及耳源性周围性面瘫。(2)颜骨外并发症：耳后骨膜下脓肿、颈突根部骨膜下脓肿、帽状腱膜下脓肿、BeZOld脓肿、MoUret脓肿。当感染血栓进入血

3、液到远隔脏器可形成相应部位脓肿。2 .颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、蛛网膜炎、耳源性脑积水、脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿、脑疝。【诊断】1 .详细询问病史。中耳炎患者突然出现头痛、发热、高烧、流脓突然停止、神志改变、意识淡漠时应考虑并发症的可能。2 .仔细行耳部检查：清理外耳道分泌物，观察其颜色，有无臭味，有无血性分泌物;仔细观察鼓膜的穿孔部位，特别是有无边缘性穿孔、松弛部穿孔，或者小穿孔引流不畅者，有无肉芽及胆脂瘤，慢性中耳炎急性发作。3 .飘骨和颅脑影像学检查：可用CT、MRl等检查观察中耳、内耳、脑等部位有无骨质破怀，脑组织吸收的阴影。4 .眼底检查：有助于了解有无颅内高

4、压存在。5 .脑脊液及血液的实验室检查：对诊断脑膜炎、脑脓肿等有重要参考价值。6 .细菌培养：作脓液和脑脊液的细菌培养及药敏试验。【治疗】治疗原则：手术清除中耳乳突的病灶和相关的病变部位的手术,通畅引流，应用足量广谱抗生素，颅内高压者首先以降颅压、抢救生命为主。1 .手术治疗彻底清除中耳乳突的病变，探查天盖乙状窦板有无破坏，可疑者凿开检查，达到去除病灶通畅引流的目的。有脑脓肿者要穿刺引流脓液。如有面瘫者需行面神经减压术等（详见各并发症有关章节）。2 .足量广谱抗生素的应用，未作药物敏感试验之前用广谱强力抗生素，同时加用抗厌氧菌的药物，因此类患者多合并厌氧菌感染。3 .对症治疗如颅内压高时可用高

5、渗糖和甘露醇交替使用，同时注意水电解质平衡，遇有颅内高压危象时，首先处理颅内高压而后手术，或同时进行。4 .支持疗法补充水分和电解质，能量消耗大者可适当补血浆，氨基酸等。第二节颅外并发症颅外并发症可分为频骨内和癫骨外并发症，飘骨内并发症多见为迷路炎、岩锥炎及耳源性周围性面瘫。飘骨外并发症多见为耳后骨膜下脓肿和屡管、颈部脓肿等。一、迷路炎迷路炎（IabyrinthitiS）又称内耳炎，是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。中耳及乳突的内侧壁与内耳相毗邻，中耳乳突的内侧骨壁就是内耳的骨壁,故当中耳乳突有化脓性炎症时，特别是骨质破坏肉芽增生的中耳乳突炎时很容易通过被炎症侵蚀的内耳骨壁引起内耳炎症发生。迷

6、路炎可分为局限性迷路炎（亦称迷路瘦管），浆液性迷路炎和化脓性迷路炎3个类型。（一）局限性迷路炎多为胆脂瘤或肉芽组织腐蚀骨迷路形成屡管，故也称迷路瘦管。此型临床上较多见。多位于外半规管隆凸处，偶尔位于鼓岬处，发生于其他部位者更少见。【临床表现】1 .有长期慢性化脓性中耳炎病史。2 .阵发性或激发性眩晕。眩晕多在头位快速变动，耳内操作，压迫耳屏或携鼻时发作，可伴有恶心、呕吐，持续数分钟至数小时不等。3 .自发性眼震：因病变刺激半规管之壶腹崎，迷路多呈兴奋状态，故眼震方向多表现向患侧。若眼震方向指向健侧，提示病变较重，壶腹喳之神经组织已遭破坏。4 .听力减退：性质和程度与中耳炎病变程度一致，一般仅有

7、中度听力减退，有时听力尚佳，瘦管位于鼓岬者可呈混合性聋。5 .瘦管试验阳性：向耳内加压时出现眩晕及眼震，但若髅管为肉芽组织所堵塞可为阴性。6 .前庭功能检查大多正常，或患耳迷路过敏表现为亢进。检查时避免用冷热水试验，以免炎症扩散。【诊断】1 .长期慢性化脓性中耳炎病史，尤其是胆脂瘤形成、骨质破坏和肉芽形成的中耳乳突炎的病人。2 .症状与体征阵发性或激发性眩晕，伴有眼震。3 .检查听力减退、疹管试验一般阳性、前庭功能检查大多正常或亢进。【治疗】1 .发作时应卧床休息，对症治疗，给予镇静剂，呕吐较频者应适当输液并可加用糖皮质激素药物，如地塞米松等，待症状平稳再行乳突手术。2 .乳突手术：为主要疗法

8、，应彻底清除胆脂瘤，对疹管附近的上皮进行处理时应谨慎，以免开放迷路引起化脓性迷路炎。若不慎将屡管打开，或对较大的疹管，在去除病灶后应用组织将其修补。（二）浆液性迷路炎浆液性迷路炎是以浆液或浆液纤维素渗出为主的内耳弥漫性非化脓性炎性疾病或炎性反应。化脓性中耳乳突炎急性发作时，细菌毒素或脓性分泌物经迷路瘦管、蜗窗、前庭窗或血行途径侵入或刺激内耳，产生弥漫性浆液性炎症。如治疗得当可恢复正常，若治疗不当则可发展成为化脓性迷路炎，将成为死迷路。【临床表现】1 .眩晕与平衡失调较局限性迷路炎明显，呈持续性。2 .患耳听力迅速明显减退，及时消除病变，听力多可恢复正常。3 .自发性眼震，早期眼震属兴奋型，即眼

9、震快相向患侧，前庭功能亢进，该期持续时间短暂，随着病变发展患耳迷路功能由亢进转为抑制或消失，眼震表现为麻痹型，即眼震快相向健侧。待迷路内浆液渗出物吸收后，眼震及眩晕将逐渐消失。4 .明显的恶心和呕吐。【诊断】1 .病史：有化脓性中耳乳突炎病史。2 .症状：持续性眩晕与平衡失调、听力明显下降。3 .体征：自发性眼震，水平-旋转性。【治疗】1 .对症治疗，如安定、镇静。呕吐频繁时应适当输液，并用适量糖皮质激素。2 .急性化脓性中耳炎所致者，应卧床休息，在足量应用抗生素的同时给予对症治疗，严密观察病情，注意听力变化，必要时行单纯性乳突切开术。胆脂瘤性中耳炎引起者，应在抗生素控制下行乳突根治术。（三）

10、化脓性迷路炎化脓菌侵入内耳，引起内外淋巴间隙内的弥漫性化脓性炎症，称化脓性迷路炎。破坏正常组织，使内耳功能完全丧失。炎症感染可继续向颅内扩散，引起颅内并发症。化脓性迷路炎多因中耳感染扩散，从浆液性迷路炎发展而来；炎症消退后，内耳肉芽组织生成，继而结缔组织及新骨形成，成为“死迷路”。【临床表现】急性病程为12周。1 .重度的眩晕、恶心、呕吐，自发性眼震。2 .病初听力即完全丧失，常因其他症状显著，患者多不注意。3 .患耳冷热试验、屡管试验均无反应，自发性眼震向健侧。前庭功能代偿大约需35周，此时除患耳听力丧失外，无明显其它症状。4 .急性前庭症状消退后，患者的前庭和耳蜗功能永不能恢复，成为“死迷

11、路”。5 .迷路感染可经内耳道、内淋巴囊、耳蜗水管或穿破后半规管骨壁而侵入颅内，发生脑膜炎、小脑脓肿、硬脑膜外脓肿及颅内静脉窦栓塞等并发症。凡脑脊液压力升高及其中淋巴细胞增加者应高度警惕。【诊断】1 .病史：有化脓性中耳乳突炎病史。2 .症状：重度眩晕、听力丧失。3 .体征：自发性眼震。患耳冷热试验、屡管试验均无反应。【治疗1大量抗生素控制下立即行乳突手术。疑有颅内并发症时，应急行乳突手术，并切开迷路，以利引流。补液，注意水电解质平衡。表5T1T各型迷路炎鉴别表局限性迷路炎浆液性迷路炎化脓性迷路炎病因胆脂瘤或骨炎破坏迷路骨壁，形成痰管，痍管多位于水平半规管。感染或细菌毒素经髅管或蜗窗、前庭窗侵

12、入或刺激迷路。化脓菌经屡管或两窗侵入迷路。病理迷路骨壁局限性破坏，骨内膜完整或穿破，揍管可为肉芽、胆脂瘤或结缔组织封闭。充血，毛细血管通透性增力II,外淋巴腔内有浆液及浆液纤维素性渗出物，内耳终器无损害。化脓性炎症，内耳终器破坏。前庭症状阵发性或激发性眩晕，恶心，症状i般较轻。眩暴较重，恶心，呕吐，平衡失调。严重的眩最，恶心，呕吐及平衡失调。听力听力减退与中耳炎病变程度一致。听力明显减退，但非全聋。全聋。自发性眼震一般无。发作时可见，水平-旋转性，快相向患侧。有。水平-旋转性，快相向患侧。有。水平-旋转性，快相向健侧。前庭功能检查反应正常。反应减退。反应消失。屡管试验结果多为出，可。可为H治疗

13、足量抗生素控制下行乳突手术。并发于慢性化脓性中耳乳突炎者，足量抗生素控制下行乳突手术，不切开迷路。并发于急性乳突炎者，用足量抗生素控制，必要时行单纯乳突凿开术。大量抗生素控制感染，症状减轻后行乳突手术。疑有颅内并发症时，立即行乳突手术，并切开迷路。二、岩部炎岩部炎(petrositis)又称岩尖炎、岩锥炎，为颗骨岩部含气小房之化脓性感染，多发生于中年患者，常为急性。乳突气化良好者，颍骨岩部亦具含气小房，其中覆有较薄之粘膜，鼓室及乳突感染可蔓延至岩部迷路周围及前部之含气小房,发生岩部炎，多继急性乳突炎而发生。【临床表现】1 .头痛属神经性痛，因炎症刺激三叉神经眼支所致，患者觉患侧头前部疼痛，常感

14、眼内及眼部四周疼痛，可放射到额、颍、颊、牙等部，疼痛如刺、钻,痛苦不堪。2 .耳漏耳部脓液增加，如乳突手术后耳部已无脓液，而又突然流大量脓液，结合有三叉神经痛及体温升高，应考虑本病。3 .体温体温升高，但极少超过39,为脓毒性低热型，晨起正常，午后上升，脉搏加快，白细胞计数正常或稍高，可持续数周。4 .岩尖综合征三叉神经半月神经节与外展神经在岩骨尖部，岩尖炎时，50%以上患者发生第Vl脑神经瘫痪，患者复视。凡有眼外直肌瘫痪，三叉神经分布区疼痛及局限性脑膜炎症状者，常称之为岩尖综合征，为局限性脑膜炎侵及第V、Vl脑神经所致。5 .迷路刺激症状少数患者发生眩晕，恶心、呕吐、眼震等迷路周围炎症状，但

15、内耳功能尚属正常。6 .影像学检查颗骨CT.MRI检查病变初期气房模糊不清，阴影密度增高，至晚期小房骨隔吸收，可显现脓腔或其前侧之破坏区。【诊断】1 .急慢性中耳乳突炎病史，并出现岩尖综合征，须考虑此病，影像学检查可确诊。2 .乳突根治术后干耳一段时间后，又出现耳内持续大量流脓，鼓窦或鼓室内壁有肉芽生长，并出现瘦道，可排除迷路瘦管者，应考虑此病。影像学检查可确诊。【治疗】1 .多数病例经乳突根治术并给予足量抗生素即可治愈。2 .少数病例虽经抗感染及乳突手术治疗，仍不痊愈者，须施行岩尖部手术才能使炎锥病灶得到引流。岩尖部手术种类甚多，经迷路周围的不同方向，作一通道进入岩尖，扩大引流。如岩尖部蓄脓

16、，尤其是有多数脓腔不能治愈者，须行岩尖切除术。三、耳源性周围性面瘫急性化脓性中耳炎及乳突炎合并的面瘫(facialparalysis)一般为不完全性面瘫，起病比较缓慢。急性中耳炎早期出现的面瘫多因鼓室段面神经骨管先天性缺裂，面神经直接受炎症侵犯所致；或面神经骨管虽完整，但由于供应神经的血管受到炎症刺激后发生痉挛，以致神经水肿，出现面瘫。急性中耳炎晚期并发急性化脓性乳突炎时，因面神经骨管周围有骨质破坏，胆脂瘤压迫或气房蓄脓，亦可发生面瘫。【临床表现】面瘫的定性、定位及临床诊断详见后相关章节。【治疗】原则：处理原发灶及面神经管周围病灶，抗感染。急性中耳炎早期合并的面瘫，应积极控制感染，处理面瘫，治

17、疗中耳炎，面瘫均可在感染控制后迅速缓解。发生于慢性化脓性中耳炎，手术治疗的同时给予激素治疗。胆脂瘤型、骨质破坏而瘫时，应尽早行乳突手术，同时激素治疗，彻底清除病灶，探查面神经，根据神经病变情况进行处理。四、耳后骨膜下脓肿和疹管化脓性中耳炎，特别是慢性化脓性中耳乳突炎急性发作期，炎症穿破鼓窦外侧骨壁或乳突尖部骨皮质，使乳突腔内蓄积的脓液经乳突外侧骨板破溃区流入并聚集于耳后乳突骨膜的下方，形成耳后骨膜下脓肿(PoStaUriCUIarSupperiostealabscess)0脓肿穿破骨膜和耳后皮肤，则形成耳后屡管。【临床表现】1 .耳内及耳后疼痛。可伴有同侧头痛，多有发热和全身不适等症状，儿童症

18、状尤明显。患者过去有耳流脓史，发病前耳流脓增多或突然减少，或有急性化脓性中耳炎史。2 .耳后红肿及压痛明显。骨膜已穿破者，触诊有明显的波动感，骨膜未穿破者，波动感不明显，肿胀位于耳后上方及乳突尖部，耳廓被推向前、外方。脓肿破溃者可遗留疹管，反复发作者瘦管周围可见瘢痕。3 .外耳道积脓，鼓膜紧张部大穿孔或后上方边缘性穿孔或松弛部穿孔。可见息肉、肉芽或胆脂瘤。或鼓膜急性充血、肿胀、隆起、脓液有搏动。【诊断】1 .详细询问病史，有慢性化脓性中耳炎急性发作，或儿童急性中耳炎病史。2 .耳部检查见耳后红肿，早期耳后沟存在，晚期可消失，形成屡管者有脓性分泌物由瘦口处溢出。3 .X线片或颗骨CT示乳突气房模

19、糊，有骨质破损。【治疗】以消炎排脓和清除病灶为原则，全身治疗用抗生素或磺胺类药物。外科治疗主要是乳突手术。并发于急性乳突炎者，行单纯乳突凿开术；并发于慢性化脓性中耳乳突炎者，可根据其它并发症的有无以及鼓室传声结构破坏的情况行乳突根治术或改良乳突根治术；幼儿乳突尚未发育，只需行鼓窦凿开术。手术时，如确可排除颅内并发症者，取耳内切口，可避免因耳后组织破溃而给创口缝合带来困难，使术后形成瘦口；耳后瘦管小的，通过手术即可得到愈合，较大的耳后瘦管，可用转移带蒂皮瓣来修补。五、颈部脓肿耳源性颈部脓肿，有二腹肌下脓肿（BeZOld脓肿）、颈深部脓肿（MOUret脓肿）及咽后壁脓肿等。这些病变多发生于乳突尖部

20、气化良好的化脓性中耳炎患者。婴幼儿偶也发生。（一）耳源性BeZOIel脓肿在气化良好的乳突中，其乳突尖内骨壁较薄，而外骨壁较厚，且有胸锁乳突肌腱附着。当乳突内蓄脓时，乳突尖部骨壁乃破溃，脓液循破溃处流入胸锁乳突肌和颈深筋膜中层之间形成脓肿。【临床表现】患者高热，可有寒战；患侧颈深部疼痛较重，颈部运动受限，病人不敢转动头部。检查时可见患者从乳突尖至下颌角的颈部脓肿，有明显压痛。因有胸锁乳突肌覆盖，局部可无明显波动感。【诊断】患者有中耳炎病史，有高热、寒战，同侧颈部疼痛等症状；局部检查见相当于胸锁乳突肌上1/3的部位明显肿胀、压痛；乳突X线摄片或颍骨CT显示乳突病变。如局部穿刺有脓，则诊断更为明确

21、。【治疗方案及原则】本病一经确诊，须做乳突手术，术中应凿开所有病变气房，特别是乳突尖部气房，使脓肿引流通畅。局部应行脓肿切开引流术，沿胸锁乳突肌前缘切开引流。全身应给予抗生素药物。（二）耳源性Mouret脓肿乳突尖的骨质破溃区位于二腹肌沟处，脓液在二腹肌沟处形成脓肿，先沿二腹肌后膜向前发展到颌下区，再顺颈部大血管鞘发展到咽侧隙,形成颈深部脓肿。【临床表现】有明显的高热中毒症状，头转动受限，吞咽疼痛和吞咽困难，较重者有张口困难。因肿胀位置较深，故早期乳突尖及其下方可无明显异常，偶可见颈部颌下区肿胀，质硬，有淋巴结肿大；随病变进一步发展，脓肿逐渐增大，颈部的肿胀上可达腮腺区，下可涉及整个颈侧，以至

22、咽侧壁向咽腔隆起，扁桃体被推向咽中线；如病变继续发展，颈深部脓肿可引起喉水肿，有窒息的危险；脓肿沿颈动脉鞘向下蔓延，可引起纵隔炎，纵隔脓肿；感染颈部动脉，可致大出血死亡，向上蔓延则可引起海绵窦血栓或脑膜炎。尚有报道可并发咽后脓肿、背部脓肿、腋下脓肿等。【诊断】有中耳炎病史，结合上述症状和体征，局部X线摄片和CT扫描,提示中耳乳突区有骨质破坏，本病较易诊断。【治疗】1 .全身应用足量有效的抗生素；输液、输血及补充能量等内科支持疗法。2 .乳突手术，清除病灶，彻底引流。表5-ll-2Bezold,s脓肿和Mouret脓肿的比较发生部位临床表现Bezolds脓从乳突尖破溃至胸锁乳突肌内面，颈侧。高烧

23、、寒战，颈侧肿痛，颈运动受限。Mouret脓从乳突尖破溃至二腹肌沟处向咽侧隙扩散形成。高烧，头转动受限，吞咽疼痛，张口困难，少数颈及颌下肿胀，咽侧壁隆起，可引起喉水肿、窒息，向上引起海绵窦炎，向下纵隔脓肿。第三节颅内并发症一、乙状窦血栓性静脉炎乙状窦血栓性静脉炎(thrombophlebitisofsigmoidsinus)是中耳乳突的炎症通过直接或间接途径造成乙状窦壁的炎症，在损伤区形成血栓。到这一阶段后，局部化脓可形成乙状窦脓肿。当带菌栓子脱落，可随血液循环流向全身，引起远隔脏器的化脓性疾病。【临床表现】L化脓性中耳乳突炎的患者，可有耳周淋巴结肿大，枕后或颈部疼痛，有时可触及患侧颈部有条状

24、肿块，压痛明显，如果波及颈交感干，可出现霍纳综合征。2 .早期症状不典型，患者可有耳痛及剧烈头痛。3 .脓毒血症当细菌侵入乙状窦内引起静脉系统感染,可出现寒战、高热(体温可达3940以上)、脉快、呼吸急促、重病容，体温呈弛张型，高热数小时后大汗淋漓，体温骤降，过数小时再高热，一日内可数次，当机体抵抗力很差时也可以无体温反应。小儿高热时常有抽搐。4 .血栓扩展症状血栓形成可导致静脉血回流受阻，多见有颅内压升高，神智淡漠，颈项强直。血栓向颈静脉孔方向扩展，可造成IV、X、XI神经受压。5 .辅助检查(1)血液检查：白细胞计数明显升高，多形核白细胞增加，红细胞及血红蛋白减少。(2)眼底检查：可出现视

25、乳头水肿，视网膜静脉扩张；压迫颈内静脉，眼底静脉无变化，表明颈内静脉有闭塞性血栓，此称为GrOWC试验阳性。(3) Tobey-Ayer试验(也称压颈试验)：本试验设计的目的是了解乙状窦是否有栓塞存在。方法：在腰椎穿刺时测脑脊液压力时，压迫健侧颈内静脉，此时脑脊液压力迅速上升，超出原压力12倍，然后压迫患侧颈内静脉，若乙状窦有闭塞性血栓形成，脑脊液压力不升高或仅升高10-20mmH,0,此现象称TobeyAyer氏试验阳性。阴性时不能排除有血栓，因为有窦内血流途径改变的可能。【诊断】1 .根据临床表现及辅助检查可作出诊断。2 .在寒战、高热期如有中耳炎存在时首先应考虑此病，如果某些患者症状不典

26、型时，应与疟疾、伤寒鉴别，主要依据血液检查。3 .CT、MRl检查可协诊。【治疗1手术治疗彻底清除病灶,打开乙状窦至正常界线，血栓可不取出，远处的血栓可结扎颈静脉。通畅引流，应用强有力的抗生素，辅以支持疗法。二、硬脑膜外脓肿化脓性中耳乳突炎可侵入颅内，化脓性迷路炎、岩锥炎亦可侵入颅内，在颅中窝或颅后窝之硬脑膜与骨板间形成脓肿,称硬脑膜外脓肿(extraduralabscess),是常见的颅内并发症之一。【临床表现】1 .有明显的中耳乳突炎病史和症状，耳镜检查时常可见到有明显的搏动性脓液外溢。2 .头痛小的脓肿可无症状，有时有轻度的头痛；脓肿较大时有持续性头痛，头位变化时更明显；大脓肿可引起卢页

27、内压升高征象。当耳内流脓量增大时，头痛可减轻。3 .影像学检查：频骨和脑CT、MRl检查可见中耳乳突骨质破坏，硬脑膜区有阴影。.【治疗】1 .对患耳行乳突根治术，彻底清除病灶，找到与脓肿相通的骨质破坏区，扩大并彻底暴露硬脑膜，探查脓肿部位，通畅引流，将脓液尽量排尽，刮除肉芽组织，直至看到正常的硬脑膜为止，但术中应注意勿因刮除肉芽而损伤硬脑膜或乙状窦，刮除肉芽时动作要轻。2 .大量有效的抗生素静脉滴注，可加适量的抗厌氧菌药物（如甲硝唾）和糖皮质激素（如地塞米松等）。3 .注意全身情况，特别是颅内高压者。对脱水或营养不良者，注意全身支持疗法。三、硬脑膜下脓肿脓肿位于硬脑膜与蛛网膜或蛛网膜与软脑膜之

28、间者，称硬脑膜下脓肿（subduralsbscess）o好发于大脑镰旁、小脑幕上和弓下裂孔处。本病罕见，多发于全身衰弱、抵抗力极低的病人,且病情险恶，化脓性炎症可向脑深部蔓延，不易彻底清除，故可反复发作，最终可引起死亡。但在各种抗生素开发应用的今天，其预后已有了改善。【临床表现】1 .全身症状：畏寒、高热、脉搏频数，一般情况差。2 .脑膜刺激症状：弥漫性全头痛，频繁呕吐，颈项强直，Kernig,S征阳性,Brudzinski,S征阳性。3 .大脑或小脑局灶性症状：如脓肿位于小脑幕上，枕叶中枢受到影响时，可发生偏盲。大脑优势半球受罹，累及语言中枢时，则出现失语症。大脑镰旁的脓肿，影响其附近的皮质

29、运动区和感觉区时，出现对侧下肢无力、瘫痪或偏身感觉减退。发生小脑症状时，其病变在颅后窝。4 .颅内高压症状：剧烈头痛、呕吐、视乳头水肿，脉搏迟缓，精神障碍等症状。【诊断】1 .化脓性中耳乳突炎患者出现上述症状及体征时应疑及本病。2 .本病须与脑脓肿和脑膜炎鉴别。3 .CT和MRl有助于明确诊断。【治疗】治疗原则为乳突开放术及抗生素的应用。术中注意仔细地观察硬脑膜，发现其色泽不正常，或表面有肉芽生长，或张力大时，结合病人的可疑症状和影像学结果，宜切开硬脑膜探查、排脓。发现硬脑膜有疹管时，从该处切开，彻底排脓。如窦脑膜角处有骨质破坏，应将此处周围骨质磨去，充分暴露该处硬脑膜及小脑幕附着处。四、耳源

30、性脑膜炎耳源性脑膜炎(Otitsmeningitis,otogenicmeningitis)是急性或慢性化脓性中耳乳突炎所并发的软脑膜和蛛网膜的急性化脓性炎症。依患者的个体抵抗力的强弱，病菌毒力的大小可以形成局限性和弥漫性两类脑膜炎。局限性脑膜炎一般称之为硬脑膜下脓肿。弥漫性的脑膜炎即通常所说的耳源性脑膜炎。【临床表现】1 .首先有中耳乳突炎的急慢性病变，在出现以高热、头痛、呕吐为主要症状时要考虑并发脑膜炎的可能，起病时可有寒战、高热、体温高达40C左右，晚期可达41。脉快，头痛剧烈，患者可因头痛惨叫不已，以枕后部头痛为重。呕吐呈喷射状。小儿还可出现腹泻、痉挛等。2 .脑膜刺激征轻者有颈部抵抗

31、，随着病情加重，出现颈项强直，甚至角弓反张。Kernig,S征及BrUdZinskiS征阳性。3 .精神及神经症状此类患者处于躁动状态，烦躁不安，四肢抽搐；晚期患者有嗜睡、甚至昏迷。炎症累及脑部血管或脑实质时，可出现相应的中枢神经症状，甚至引起脑疝，呼吸循环衰竭而死亡。4 .锥体束征当锥体束受累时，可出现浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱，深反射如膝反射，跟腱反射等亢进，并出现病理反射。5 .实验室检查血常规显示白细胞总数升高，多形核粒细胞增加。6 .腰椎穿刺可测得脑脊液压力增高,脑脊液常规检查可示白细胞数增加，分类以多形核粒细胞增多为主。生化检查，蛋白含量升高，糖含量降低，氯化物减少，脑脊液细菌

32、培养可呈阳性结果，在作腰穿时应注意颅压很高时，不要排放脑脊液太快，以免引起脑疝。【诊断】依据上述典型的临床表现及相关检查不难作出诊断，主要应与流行性脑膜炎及结核性脑膜炎、小儿假性脑膜炎相鉴别。表5-11-3耳源性脑膜炎、流脑与结核性脑膜炎的鉴别要点耳源性脑膜炎流脑结核性脑膜炎脑脊液正常值压力明显升高同正常或升高卧位：0.69-脑1.76kPa(4050滴/耳min）儿童稍低。坐位约为卧位的1倍左右源外观轻度混浊或脓性透明或呈毛玻璃状透明脊性凝聚力轻度凝聚或凝成放置624h后，可凝不凝聚细柱状脑聚成极柔细的蛛网状液薄膜，以之涂片检查，膜可能找到嗜酸杆菌细胞(1000)106/L炎(2001000

33、)XlO6/(0-8)10/L,为淋检以上，中性多形核L,淋巴细胞为主巴细胞白细胞为主蛋白+阴性葡萄糖减少或消失明显减少2.54.4mmol/L查氯化物轻度减少明显减少成人：119129mmol/L儿童：117-127mmol/L细菌脑膜炎双球菌以脑膜炎结核杆菌（多只能由培无外的化脓菌双球菌养或接种法查出）发病与化脓性中耳炎有关多在流脑的流行季节和流行地区可伴有结核性中耳炎或身体他处（如肺、骨骼或泌尿系统）的结核病灶体温与脉搏高热，脉搏与之相呼应高热，脉搏与之相呼应低热或高热，脉搏细微不规则症头痛部位不定，有时偏于患侧，发展快弥漫性，发展快弥漫性，前驱期头痛不剧,但强度渐增衰竭、恶心、呕吐早期

34、不显著，晚期以询妄为主严重严重状脑膜刺激征阳性强阳性阳性其他可伴有其他耳源性颅外或颅内并发症皮肤、粘膜上可能出现瘀斑瘀点，自瘀斑处穿刺或作刮片检菌（+）多为儿童及青年，进展较慢。早期可有发热、盗汗、食欲减退、消瘦等结核病的一般中毒症状，眼底可能发现结核性脉络膜炎。X线胸片可能发现肺结核1 .流行性脑膜炎发生在流行季节，皮肤粘膜有瘀斑，脑脊液细菌培养多为脑膜炎双球菌，耳源性者多为其它致病菌。脑脊液常规及生化检查结果两者相同。2 .结核性脑膜炎起病缓，病程长，有结核病史及其它组织器官有结核病表现。脑脊液检查与耳源性者不同，多呈透明或毛玻璃状，以淋巴细胞为主，可培养出结核杆菌。3 .小儿假性脑膜炎小

35、儿在急性化脓性中耳炎时，感染可经未闭合的骨缝侵入颅内，但并末出现软脑膜炎症，可有轻度脑膜刺激征，称为假性脑膜炎，脑脊液检查一般正常。【治疗】1 .应当尽早进行乳突根治术，彻底清除病灶，通畅引流，但必须注意当颅内压特别高时，首先预防脑疝形成，必要时应用降颅压药物，在降颅压的同时进行手术。2 .应用足量有效的抗生素，可酌情同时应用糖皮质激素。3 .支持疗法，同时注意水电解质平衡。五、耳源性脑脓肿耳源性脑脓肿(OtogeniCbrainabSCeSS)是化脓性中耳乳突炎最严重的颅内并发症，因其可能危及患者的生命。脓肿多位于大脑频叶，其次为小脑。常为单发脓肿，当患者体质很差或感染细菌毒力强时，也可见到

36、多发性脓肿。【临床表现】由于脑脓肿的病理过程有几个阶段，所以临床也可出现典型的四期：1 .起病期出现体温升高，畏寒，头痛，呕吐及轻度脑膜刺激征等症状，即为局限性脑炎或脑膜炎所致，此期脑脊液中细胞数稍高，蛋白量增高，血中白细胞数增多，以嗜中性粒细胞为主，历时数天。2 .隐伏期该期多无明显症状，约为化脓期阶段，患者可有头痛、低热，纳差、便秘，有些年青体壮的患者症状可不明显，但多有烦躁或抑郁少语，以及嗜睡等精神症状，该期可持续IOd至数周不等。3 .显症期该期也是脓肿形成期，包膜形成并可逐渐增大，可有以下多种症状。(1)中毒症状：多在午后有低热、高热或体温正常，甚至有人体温低于正常，视患者反应能力的

37、高低而表现不同。患者舌苔增厚、食欲不振，也有人食欲明显亢进，比本人平时食量明显增大，贪食，并伴有便秘，因此形成脓肿的患者可显示消瘦、贫血、苍白、全身无力等。(2)颅内高压症状：最显著的表现是头痛，轻者为患侧痛，重者为持续性全头痛或枕后痛，夜间症状加重，患者常因剧痛而惨叫不止，这可作为诊断脑脓肿的标志性症状。颅内高压的另一典型症状是喷射状呕吐，与进食无关，其他症状常见的有表情淡漠，嗜睡甚至昏迷，体温高而脉迟缓，打哈欠，有许多无意识的动作，家属常反映患者性格及行为反常。（3）局灶性症状：视脓肿在脑部的位置不同可出现不同的定位症状。飘叶脓肿：对侧肢体偏瘫；对侧中枢性面瘫；失语症：在额下回和中央前回的

38、下部有脓肿时，可出现运动性失语即口语运用障碍。惯用右手者，左侧颍叶后部或底回有脓肿时，可出现命名性失语，即对一物品，叫不出名称，但知道该物品的用途和特点。病变位于颗上回后部，出现感觉性失语，即不能听懂别人和自己的言语，并有言语错乱；对侧肢体强直性痉挛，同侧瞳孔扩大，有时出现对侧锥体束征。根据以上定位症状，我们常可判断脓肿在脑中的部位。小脑脓肿：中枢性眼震；同侧肢体、肌张力减弱或消失；共济失调，指鼻试验阳性，轮替运动障碍，步态蹒跚，Romberg征阳性；辨距不良。4 .终期可形成脑疝。经过及时治疗，大部分可治愈，但有些患者情况差，就诊晚者常因脑疝而导致突然死亡。表5-11-4脑脓肿局灶定位体征症

39、状叶脓肿小脑脓肿肢体偏瘫对侧肢体偏瘫面瘫对侧面瘫失语性质额下回、中央前回下脓肿。运动失语，左颗叶脓肿。命名性失语，场上回。感觉形失语。中枢性眼震共济失调指鼻试验(-)(-0【诊断】L化脓性中耳炎患者，久治不愈，在发病前一段时间耳流脓减少，且出现上述临床症状，在获取病史中要注意询问发病的时间，因为许多患者并非在起病期就来就诊，对患者就诊时的症状要作出正确判断，是属于临床的第几期，以便作出相应处理。2 .血常规及生命体征的检查包括血压、脉搏、呼吸、体温，以及瞳孔大小等。3 .眼底检查可见有视乳头水肿。4 .腰椎穿刺脑脊液的压力、脑脊液白细胞数及相关生化检查，可有利于诊断和治疗过程中对疾病的预后进行

40、判断，且注意颅压很高时穿刺放脑脊液，会因颅内压骤降而形成脑疝。5 .颅脑CT扫描或MRl可显示脓肿的位置、大小、脑室受压的情况，方便快捷，但应注意患者的情况，有脑疝危险时应当小心搬动患者，必要时使用降颅压药物后再作检查，避免突发脑疝造成死亡。【治疗1手术治疗为主，控制感染和支持疗法为辅，术前应观察患者是否有颅内高压发生脑疝的危险，如有应先降颅压为主，甚至在用降压药物同时进行乳突根治术，切开脓肿穿刺抽脓。对这种患者应抢救为主（如使用脱水剂，人工呼吸、吸氧等），来不及进行常规检查暂不做，尽量少搬动患者，根据病史及症状立即进行诊断，在患者情况允许时，再作以上相关检查。1 .手术治疗急行乳突探查术及脓

41、肿穿刺。2 .抗生素应用应用大量广谱抗生素，同时用抗厌氧菌药物如甲硝哇等，待细菌培养结果出来后，参照使用敏感的抗生素。3 .降顿内压药物脱水剂为主，如：50%葡萄糖及20%甘露酸交替使用，或30%尿素及25%山梨醇，糖皮质激素也可使用。4 .支持疗法脑脓肿是消耗性疾病，并且呕吐及脱水降颅压治疗中均可出现水电解质紊乱，治疗中应常规查血清电解质，及时补充液体，纠正酸、碱失衡，预防低钾、低钠综合征，对贫血者可输血浆或营养液。5 .护理工作应紧密配合对这类患者应在一段时间内对生命体征进行严密观察，病重期每日间隔l2h进行五查（体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小）。六、耳源性脑积水耳源性脑积水(Otoge

42、niChyeIre)CePhaIUS)大多属交通性脑积水，主要病理变化为脑室-蛛网膜下腔通路内脑脊液增多，临床上以颅内压增高综合征为主要表现，预后一般良好。【临床表现】主要表现为颅内压增高的症状，如头痛、呕吐和视乳头水肿。少数可出现头昏或眩晕，眼震，畏光，视力下降，复视，眼外展麻痹，轻度的脑膜刺激征和其他脑神经麻痹等。但病人的一般情况大都尚好。【诊断】1 .中耳乳突炎病人，一般情况好，单纯的颅内压增高症状，在排除了其他颅内并发症和颅内疾病以后，应疑及本病。2 .腰椎穿刺：腰穿测脑脊液压力，如为交通性脑积水，卧位时的脑脊液压力可达2.9KPa以上，脑脊液的实验室检查可无明显变化。阻塞性脑积水于腰

43、穿测压时，脑脊液压力可无明显增高。3 .颅脑CT：交通性脑积水可无明显变化。阻塞性脑积水可见脑室系统扩大及脑脊液循环受阻征象。脑实质内无占位病变。【治疗】交通性脑积水在彻底清除中耳乳突病变组织,抗生素控制感染后，多有自愈倾向.如颅内压力甚高,应予脱水治疗,或排液治疗。七、脑脊液耳漏当由于各种原因使脑脊液循环系统特别是蛛网膜下腔，与中耳相通，以致脑脊液流入中耳者，称脑脊液耳漏(cerebrospinalfluidotorrhea)0【临床表现】1 .耳内流水：化脓性中耳炎并发本病时，在耳内长期流脓的情况下，忽感耳内有大量的清水样液体流出，其中混有少量血液和脓液。耳内溢液的量多少不等，如漏口被血块

44、或膨出的脑组织所阻塞，耳溢液可减少或停止，而当咳嗽、低头、打喷嚏时耳内流水增多。2 .耳鸣，听力下降，耳内闭塞感：如鼓膜完整，脑脊液不能立即从咽鼓管排出而聚集于鼓室者，可产生耳鸣，耳内闭塞感，听力下降，自听增强等症状,少数可出现眩晕，平衡失调，易误诊为分泌性中耳炎。3 .头痛，头昏：脑脊液流失过多时，可出现低压综合征。头痛多为钝痛，平卧时减轻。少数可伴恶心、呕吐，但无脑膜刺激征。4 .颅内感染：颅内继发感染时，可出现脑膜炎等各种颅内并发症。【诊断】1 .化脓性中耳炎，突然耳内有大量清水样液体流出，耳部检查可见有液体自穿孔处流出。2 .脑脊液检查：如实验室检查所收集的样本中含糖，则为脑脊液。3

45、.颅脑CT：高分辨率CT（轴位和冠位）可显示颅骨缺损的位置、大小。CT脑池造影可显示漏口位置。【治疗】化脓性中耳乳突炎并发脑脊液耳漏时，应行乳突探查术，彻底清除病变组织，查找漏孔，予以修补。同时用足量抗生素预防或控制感染，并给予脱水剂治疗。见表5-ll-5o表5-11-5颅内并发症鉴别比较表并发症发生部位及病理临床表现检查治疗原则乙状窦血栓性静脉炎乙状窦壁炎症造成损伤形成血栓1、中耳炎患者，耳周淋巴结大，枕后颈疼痛，有时有条状肿块，会有霍纳综合征：2、耳痛、头痛：3、脓毒血症、高烧、呈驰张型:4、颅内高压。1、白细胞高，多核升高。2、Tobey-Ayer试验阳性。3、CT.MRI检查骨质破坏。

46、1、手术彻底清除病灶。2、通畅引流。3、强力抗生素。4、支持疗法。硬脑膜外脓肿颅中窝或倾后窝的硬脑膜与骨板间形成脓肿1、中耳炎患者；2、头痛可持续性，头位变化时明显：3、颅内压升高。1、腰穿，脑压高。2、CT.MRI检查骨质破坏，硬脑膜外有阴影。1、手术清除病灶。2、通畅引流。3、大量抗生素，糖皮质激素。4、支持疗法。硬脑膜下脓肿硬脑膜与蛛网膜间1、局热畏寒，脉搏1、血象高。1、手术清除病灶。或蛛网膜与软脑膜频数。2、腰穿、颅压高、白2、通畅引流，切开间脓肿2、脑膜刺激症。细胞高。脓肿排脓。3、颅内高压、头痛、3、大脑、小脑病灶性3、抗生素。呕吐。症状，检查有无偏4、支持疗法。百、失语、偏瘫。4、CT、MRl检查。耳源性脑膜炎软脑膜和蛛网膜的1、中耳炎患者，高1、锥体束症状，浅反1、手术彻底清除病急性化脓性炎症，烧、呕吐、头痛剧射。灶。可局限性可弥漫烈。2、白细胞高。2、通畅引流。性