2022民营医院专项巡查行动实施方案3-9-30.docx

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1、2022年度民营医院专项巡查行动实施方案为贯彻落实国家、省关于2022年度民营医院专项巡查工作的安排部署，提高民营医院服务能力和管理水平，保障医疗质量和安全，结合我区实际，制定本方案。一、行动目标贯彻落实健康中国战略部署，着力构建优质高效的医疗卫生服务体系，引导民营医院端正办医理念、规范执业行为、强化内部管理、加强行风建设，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益的违法违规行为，推动民营医院与公立医院共同实现高质量发展。二、巡查范围全区各级各类民营医院。三、组织管理区卫生健康局负责制定专项巡查行动实施方案，明确任务目标、巡查范围、巡查内容、工作安排和工作要求，指导全面开展巡查，有效做好日常监管工作。

2、局综合监督执法局根据民营医院专项巡查重点内容（附件1）负责对全区各级各类民营医院进行全覆盖巡查，对巡查发现的违法违规行为及各渠道反馈的问题线索，按职责权限进行处理或移交相关部门处理并上报区卫健局，区卫健局针对巡查发现的问题探索建立巡查与医疗机构校验、等级评审工作相结合的长效监管机制。四、巡查内容专项巡查立足问题导向，聚焦隐患问题多发领域，从机构设置、规范执业、运行管理、疫情防控4个方面入手，重点巡查医院命名、诊疗科目设置、设施设备、人员资质、医疗技术临床应用、药品器械、服务行为、制度建设、医院感染管理、院务公开、互联网诊疗、宣传行为、行风建设、发热门诊设置管理、疫情常态化防控等内容。巡查方式、

3、检查对象、具体项目等内容详见民营医院专项巡查重点内容（附件1）。五、工作安排（一）组织部署阶段（2022年4月）结合“民营医院管理年”和医疗乱象专项治理等工作明确巡查工作安排，制定区专项巡查行动具体组织实施方案，设立本区民营医院巡查线索收集平台、邮箱或电话并向社会公布。（二）自查自纠阶段（2022年4月-7月）各级各类民营医院对照巡查内容进行全面自查自纠，对发现的问题和风险点即知即改。对自查发现严重问题且无法解决的，要主动停业整改或注销注册并向属地卫生健康局报告。（三）实地巡查阶段（2022年7月T1.月）综合监督执法局负责组建巡查工作组，采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、

4、线索追踪等方式实地巡查，及时发现问题，督促整改落实，实地巡查范围要实现辖区内民营医院全覆盖。期间，国家卫生健康委、省、市卫生健康委将采用“四不两直”的方式对区专项巡查行动开展情况进行抽查，特别是对群众举报线索处理、既往交办任务完成情况进行检查。（四）总结交流阶段（2022年12月-2023年2月）综合监督执法局结合日常监督和专项检查情况，对辖区巡查工作进行总结，于2022年11月30日前向局医政科报送巡查情况总结和民营医院巡查处理情况汇总表（附件2）,巡查进展、巡查线索征集和处理情况随时报送。六、工作要求（一）切实提高认识，加强组织领导。要充分认识专项巡查行动对于保障人民群众健康权益，促进民营

5、医院健康有序发展的重要意义，将专项巡查行动纳入卫生健康系统重点工作。加强组织领导，主动作为、细化措施、明确分工、发挥合力，保障行动的顺利开展。要层层落实责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的主管部门和工作人员依纪依法依规严肃问责。（二）聚焦突出问题，做到立行立改。各级各类民营医院要对照巡查方案提出的任务要求，全面加强院内管理并开展自查，查找工作中存在的主要不足和风险隐患。巡查工作要坚持问题导向，聚焦人民群众不满意的问题,聚焦行业作风问题多发领域，聚焦群众深恶痛绝的“微腐败”等方面，建立整改台账，着力推动问题整改，坚持边查边改、立行立改。(三)做好经验总结，探索长效机制。局

6、综合监督执法局要及时总结上报专项巡查行动工作情况，不断规范巡查工作程序，完善巡查工作制度和工作机制。区卫健局医政科将通过巡查工作分析民营医院建设发展中存在的系统问题和薄弱环节，将巡查工作和机构校验、等级评审等工作结合起来，进一步健全完善民营医院管理长效机制。附件：1.民营医院专项巡查重点内容2.民营医院巡查处理情况汇总表附件1民营医院专项巡查重点内容重点内容序号具体内容巡查方式检查对象具体项目医院规范设置情况1医院命名实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信息。医院医疗机构执业证书、医院网站和医院悬挂的标牌。（1）医院名称是否符合规定；（2）医院使用的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否

7、一致。（3）执业证书登记名称是否与医院注册管理系统一致。2医院诊疗科目设置实地查看、调取医疗机构注册系统信息。医院管理部门、内部科室。（1）医院实际执业地址与登记地址是否一致；（2）医院实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；（3）医院实际开设诊疗科目是否与医院注册管理系统一致。（4）是否存在对外出租科室的情形。3医院设备设施实地查看、线索追踪。医院管理部门、内部科室。（1）医院实际开放床位数量是否符合相应的医疗机构基本标准；（2）医院是否对照医疗机构基本标准配备相应的设备设施，相关设备是否可用。医院规范执业情况4人员资质实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息、线索追踪。医院管理部门、内部科

8、室。抽查不低于50人或不少于50%的在职医务人员档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。5医疗技术临床应用情况资料审查、病历核查、线索追踪、实地查看、网络检索。医院管理部门、内部科室、病历资料、管理材料、技术目录、收费项目。（1）医院是否开展限制类技术临床应用并按要求备案；（2）医院是否开展或变相开展禁止类技术临床应用；（3）医院是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；（4）医院是否违规开展孕妇外周胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术、人类辅助生殖技术；（5）医院是否组织或参与实施非法采供卵、代孕等行为；（6）医院是否建立并落实中医医疗技

9、术临床应用论证和评估管理制度。中医医疗技术的命名是否体现中医学术特点，采用中医专业术语；是否存在采用夸大、自诩、不切实际、误导患者的用语，以及采用庸俗或有封建迷信色彩用语的违规情况。6药品器械实地查看、病历核查、线索追际、患者访谈、网络检索。医院内部科室、药房、病历资料、收费项目、医院患者。（1）医院是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品；（2）抽查药品、耗材、器械、设备是否在有效期，是否有假药、劣药；（3）毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理是否到位。7服务行为病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查看、网络检索。门诊、病历资料、收费项目、技术目录、医院患者。（1）医院是否存在以虚假诊断欺骗、

10、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；（2）医院是否存在伪造医疗文书或票据的行为；（3）医院是否存在虚构医疗服务、巧立名目、虚构项目等情形；（4）医院服务项目名称与实际开展服务是否一致；（5）医院是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问题；（6）病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。医院运行管理情况8制度建设资料审查、病历核查。医院管理部门、处方材料、病历资料。（1）医院是否有医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度；（2）医院是否有医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；（3）医院是否对本机构医疗

11、质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改进。（4）医院是否开展依法执业自查，对自查问题整改情况。9医院感染管理实地查看、资料审查。医院管理部门、相关科室或部门。（1）医院是否按规定设立或指定分管医院感染管理工作的部门；（2）手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控是否符合要求；（3）医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控是否符合规范；（4）实施中医医疗技术操作，是否执行中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）的规定。10院务公开实地查看院务公开材料（1）院务公开材料是否包括医院基本情况、服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；（

12、2）药品、医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。11互联网诊疗实地查看、网络检索、资料由医院管理部门、互联网医院系统。（1）互联网医院是否与省级监管平台进行对接；（2）是否实施了三级及以上信息安全等级保护；（3）是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证；（4）互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。12宣传行为实地查看、网络检索、资料审查、线索追踪。医院管理部门、内部科室、医院网（含公众号、微博、APP等，下同）。（1）医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合医疗广告管理办法规定；（2）医院在自建网站、公众号等自媒体上发布的

13、宣传内容是否符合实际。13行风建设资料审查、线索追踪、患者访谈。医院管理部门、内部科室、医院患者。（1）医院是否按照医疗机构及其从业人员九项准则建立院内行风管理制度；（2）是否存在收受、索要红包的现象；（3）医院是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。14发热门诊设置实地查看、资料审查、员工访谈。发热门诊。（1）发热门诊是否符合“三区两通道”要求；（2）发热门诊是否具备独立完成发热患者检验检测的条件；（3）抽查相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。炎疫情常态化防控工作情况15疫情常态化防控措施实地查看、资料审查、员工访谈、患者访谈。发热门诊、门诊、内部科室、医院管理部门。（1）医院是否存在违规

14、接诊发热患者的情形；（2）医院工作人员是否按要求规范使用防护装备；（3）消毒用品是否按需求配备到指定位置；（4）就医患者是否存在扎堆聚集现象；（5）住院患者是否持核酸检测阴性证明住院；（6）陪护人员是否相对固定、进行核酸筛查、不随意进出病房；（7）医院工作人员是否开展定期核酸检测和日常健康监测等；（8）医院诊室和病房是否开窗通风或设有新风系统，是否设置缓冲病房；（9）医院是否围绕新冠肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。附件2民营医院巡查处理情况汇总表巡查进展一级医院二级医院三级医院三定级医院合计总数己巡查数量总数己巡查数量总数已巡查数量总数己巡查数量总数己巡查数量机构违规和行政处理情况（按医院数量计算）一级医院二级医院三级医院7E定级医院合计罚款暂停执业吊销科目或执昭/、罚款暂停执业吊销科目或执昭J、罚款暂停执业吊销科目或执照罚款暂停执业吊销科目或执明/、罚款暂停执业吊销科目或执照人员违规和处理情况（按人员数量计算）医师护士其他卫生技术人员非卫生技术人员合计罚款暂停执吊销执业证书罚款暂停执业吊销执业证书罚款暂停执也吊销执业证书罚款其他行政处理罚款暂停执业吊销执业证书巡查线索征集和攵1:理情况（按线索名数计算）一级医院二级医院三级医院未定级医院合计征集到线索已处理线索征集到线索已处理线索征集到线索已处理线索征集到线索已处理线索征集到线索己处理线索