导管相关性血流感染的分类、预防护理.docx

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1、导管相关性血流感染的分类、预防护理1、血管内导管分类血管内导管分类方法很多：按导管留置时间分为：临时导管、短期导管、长期导管按导管穿刺部位分为：锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管、外周静脉导管、经外周中心静脉导管（HCC）、动脉导管等按导管是否通过皮下隧道分为：皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管按导管长度分为：长导管、短导管等还可以按导管是否肝素抗凝、是否抗感染、管腔数等进行分类。2、导致感染发生的因素（1）导管留置时问：有关文献表明，留置中心静脉导管2周以上，相关性感染率明显升高，置管时间越长，感染机会越多。也有文献表明，中心静脉导管在血液透析治疗中，暂时性留置导管患者，其感染发生率明显

2、高于长期留置导管患者。（2）导管穿刺部位：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了CRBSI的风险。深静脉导管相关局部感染和CRBSl危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。颈静脉与锁骨下静脉相比，前者易发生动脉损伤，后者更易发生导管异位。（3）导管放置方法：切开置管的感染率大于经皮穿刺置管，由于切开置管创伤大，所以动脉或静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。（6）患者情况：如疾病严重程度、基础疾病等。（7）血管内导管情况：如择期插管和紧急插管等。另外有文献表明，中心静脉导管相关血流感染发生率与医院规模和

3、类型、病房功能分类和中心静脉导管（CVC）类型等诸多因素相关，不同类型的ICU病房CVC相关血流感染发生率也不同。1、致病微生物一般认为，引起CRBSl的病原菌多为皮肤常居菌。据文献报道，医院感染的病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌居多，而CRBSl最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，特别是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌、念珠菌属和肠球菌属。2、发病机制微生物引起导管感染的方式：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，致皮内段至导管尖端的细菌定植，引起局部或全身感染，为常见的感染途径。(2)其他感染灶的微生物通过血型播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI,此种感染途径较少见

4、。(3)微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。前2种属于腔外途径，第3种为腔内途径。置管时间小于1周的导管，通过腔外途径感染最为常见；置管时间大于1周的导管，腔内定植菌为主要机制。致病微生物的附着作用在发病过程中起着重要作用，如，导管表面常吸附有纤维蛋白等蛋白质，金黄色葡萄球菌可附着在蛋白上，与大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌相比，凝固酶阴性葡萄球菌附着在聚合物表面的能力更强。此外，某些凝固酶阴性葡萄球菌分泌细胞外多糖，称为菌毛(slime),这些细菌附着在导管表面后，菌毛可抵抗白细胞的吞噬作用，削弱机体免疫功能，可阻止抗菌药物与细菌细胞壁的结合，降低细菌对药物的敏感性，细菌的致病

5、力增强。在葡萄糖溶液中，某些假丝酵母菌可形成类似菌毛的物质，接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染，估计与此机制相关。置人导管为治疗和监测提供了必要的血管通道，但与导管相关的局部或全身感染并发症，如导管相关性感染、化脓性血栓性静脉炎、内膜炎等，使患者增加了危险性。1、静脉的选择留置导管的时间低于57d,颈内静脉因其发生机械操作并发症发生率最低而适宜选择。超过5-7d的导管，考虑选择锁骨下静脉。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。有文献表明，对特殊患者(如双侧乳房切除术患者)而言，应选择股静脉置管，肝移植患者不宜选择股静脉。婴幼儿患者，右侧颈静脉穿刺是

6、第一选择。当血管内导管不再为医疗所必需时，立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。2、质量控制和加强培训3、抗生素涂层导管的使用主要的抗生素涂层导管分为：(1)氯已定/银化磺胺咯唬涂层导管。(2)米诺环素/利福平涂层导管。(3)粕/银涂层导管。(4)银套管导管等不同特性的导管。4、全身抗生素预防有研究显示使用万古霉素不能降低CRBSl发生率，预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌；同样，应用替考拉宁也不能减少CRBSl的发生；然而也有多数学者主张，在置管当日静脉滴注先锋霉素l2g或万古霉素1g,可起到预防相关性感染的作用。由此看来，全身抗生素的使用是否会起到预防CRBSI的作用有待进一步研究。5、局

7、部抗生素软膏预防聚维酮碘（碘伏）软膏和盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处使用可预防CRBSl的发生，但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素、地衣杆菌素、多黏菌素油膏在静脉导管置管处使用可减少CRBSl的发生，但增加了念珠菌感染的风险。1、血管通路建立前评估应了解患者相关病史及资料：既往有无中心静脉插管史，血管通路的部位，丧失功能的原因及再次建立血管通路对患者的影响，最好选用非惯用侧，以减少并发症及对生活质量的负面影响.2、患者准备各种导管置入术前，向患者介绍导管的重要性，以取得配合。让患者或家属签插管知情同意书，在患者身体状况许可的情况下，预先洗头，清洁皮肤，更换清洁衣服，根据需要采

8、取合适的体位。3、严格执行无菌操作技术（1）手部消毒：正确的手部消毒是减少CRBSl的有效措施。导管置人、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手，即便佩戴手套，也应注意手部清洁.（2）皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂，可选用2%碘酊、0.5%1%聚维酮碘或70%酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于2个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。4、封管沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，有学者主张，单独使用肝素预防导管内血栓有效但不能预防感染。也有研究认为，肝素可降低血栓发生而

9、减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防CRBSI的方法。目前，国外采用的一项新技术：导管内抗返流瓣设备的使用可有效预防导管堵塞和血栓形成。还有研究表明：采用血管外按压阻断血流也可降低深静脉血栓的发生率。5、留置导管的卫生宣教及自我护理（1）患者自身养成良好的卫生习惯，保持局部干燥清洁，严防用手抓挠道口，留置导管每天换药；（2）导管外脱不可随意插入，穿刺处出现红、肿、热、痛或导管滑脱，缝针脱落立即处理，以防感染扩散；（3）嘱患者在留管期间，留管部位活动不可过度剧烈.颈内静脉留置管患者睡觉时平卧或侧卧非留置管一侧，以防导管滑脱。护士应对患者进行详细的导管护理教育，让患者及家属了解并掌握静脉置管患者日常生活注意事项，换药的频率，感染的特殊体征，有异常情况如何与医师、护士联系。近年来，实施二维超声、多普勒探头引导置管技术和体表定位在IeU与急诊得到广泛应用，应用超声引导置管术更成功适用于成人。专家认为：进针的深度与准确性可增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少穿刺引起的机械损伤，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测，可提高并发症的早期诊断。1、对插管医护人员进行相关知识的教育和培训，使其熟练掌握置管技术；2、留置中心静脉导管的过程中，实施最大可能的无菌操作；3、根据患者情况正确选择导管和穿刺部位。