医疗与护理文件记录的注意事项.docx

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1、医疗与护理文件记录的注意事项医疗与护理文件记录重要意义1、沟通信息2、提供教学与科研资料3、提供评价依据4、提供法律依据医疗与护理文件记录要求1、及时2、准确3、完整4、简明扼要医疗与护理文件保管1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区4、医疗与护理文件应妥善保存病案排列顺序1、住院患者病案排列顺序2、出院（转科、死亡）患者病案排列顺序病案具体排列顺序1、体温单2、医嘱单3、入院病历及入院记录4、诊断治疗计划5、病程记录6、会诊

2、记录7、辅助诊断检查报告记录8、护理记录文件9、病案首页10、住院证11、门诊病案出院（转科、死亡）患者病案排列顺序体温单1、眉栏填写1、篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目2、填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日3、“住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院4、用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写H一0,依次填写至14天为止2、40421之间的填写用红钢笔纵行在4042。C间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用2

3、4小时时间制。转入时间由转入病室填。3、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制脉搏曲线的绘制呼吸曲线的绘制4、底栏填写底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数“0”未解“”大便失禁E灌肠TE灌肠后大便一次数“11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次2、尿量：记前一日的总量3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量4、体重：以kg计算填入5、血压：以mmHg计算填入6、其它医嘱单1、医嘱的内容日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士

4、的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）2、医嘱的种类长期医嘱有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。1、定期执行的长期医嘱：如一级护理等2、长期备用医嘱(Prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。临时医嘱有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。1、指定执行时间的医嘱2、临时备用医嘱(SOS)3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。3、医嘱的处理3、医嘱的处理的处理原则行执行，后转抄行急后缓行临时后长期医嘱执行者签全名医嘱处理的处理方法4、注意事项医嘱必须经医生签名后才有效。对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。凡已写在医嘱本上而又不需执行的医

5、嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用红钢笔签查对时间和查对姓名凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明出入液量记录单1、记录内容患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应2、记录方法1、眉栏用蓝钢笔填写2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红钢笔。6、患者出院或死亡后应归入病案保存1、

6、交班内容出院、转出、死亡患者、新入院或转入的患者、危重患者、已手术患者、预手术、产妇、老年2、书写顺序1、用蓝钢笔填写眉栏各项2、根据下列顺序按床号先后书写报告3、书写要求1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出3、字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写4、填写时，行写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者作红色标记“”或用红笔注明危”6、写完后，注明页数并签全名。护理表格设计和使用原则1、应能及时、准确地反映患者病情、心理状态，避免与医疗记录重复。2、体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施，护士效果评价的内容，能反映护理质量。3、操作简便、省力、省时。护理病案各种表格1、患者入院护理评估表2、住院患者护理评估表3、护理诊断项目表4、护理计划单5、护理记录单