X区医院诊疗技术资格许可授权考评管理办法.docx

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1、为规范诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法、医院工作制度与人员岗位职责等法律法规、规章制度，结合医院实际情况，特制定本办法。1.组织机构在医院技术管理委员会领导下成立诊疗技术资格许可授权考评组，其组成如下：组长：XX副组长：XX组员：XX2 .诊疗技术资格许可授权考评组职责诊疗技术资格许可授权考评组负责全院诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医教科，根据申请人员的专业，由医教科抽取考评组的相关成员组成考评小组进行考评。2. 1依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量

2、与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件能否开展。3. 2负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。对考评结果有异议的，应由医教科重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院技术管理委员会集体讨论。4. 3对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报医教科备案。5. 4对于开展已终止的诊疗技术项目人员，予以取消授权许可，并备案。待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。6. 5定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的

3、人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医教科备案。7. 6实施每2年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。合格人员予以保留原级别或晋级，不合格人员予以降级或停止授权，相关资料报医教科备案。8. 7因原则不强，徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。3 .管理办法本办法适用范围：普通有创诊疗操作技术和高风险诊疗技术。3.1 普通有创诊疗操作技术资质审批。3. 1.1普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单，安全的操作。如

4、导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等。4. 1.2取得执业医师资格并在本院注册的医师，在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例普通有创诊疗操作技术者，可以提出普通有创诊疗操作技术申请，由所在科室推荐并填报X市X区人民医院诊疗技术资格授权审批表，上报医教科审核，经医院诊疗技术资格许可授权考评组和医院技术管理委员会审批后，予以资质准入。凡在医院学习的实习生、进修生均不得独立开展普通有创诊疗操作，已获得执业医师资格的研究生可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。5. 1.3取得护士执业资格并具有相应专业培训合格证书的护理人员考评办法参照相关考核

5、流程进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报护理部备案。3.2 高风险诊疗技术资质审批3.2.1各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险,列出高风险诊疗技术目录，报医教科审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。3.2.2各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业管理。3.2.3原则上取得主治医师职称的本院注册医师方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任医师及以上职称的医师方可申请准入资格。申请前必须完成5例以上的一助，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，根

6、据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意后上报医教科审核，经医院诊疗技术资格许可授权考评组和医院技术管理委员会评审合格，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。3. 3诊疗技术人员资质管理诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每2年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际操作能力评价，评价合格方可给予再授权。3.4 当出现下列情况，取消其相应资格：3.5 .1再授权考核，不合格者。3.4.2达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。3.4.3对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。3.4.4在操作过程中明显或屡次违反操作

7、规程者。4.本办法自下发之日起施行。诊疗技术资格授权审批表科室姓名性别学历、学位职称申请时间执业资质执业医师执业护士其他人员口从事本专业工作时间拟申请技术名称高风险诊疗技术麻醉技术诊疗介入诊疗技术腔镜诊疗技术二类医疗技术培训考核经历（含院内学习、院外进修）科室质量与安全管理小组意见：主任签名：日期：年月日医院诊疗技术资格许可授权考评组意见：组长签名：日期：年月日医院技术管理委员会意见：主持人签名：日期：年月日分管院长审批意见：分管院长签名：日期：年月日填表说明：1 .本表填写人员为该技术第一负责人（只需要可以独立操作的人员填写，其余不能独自做此类操作人员不需填写）。2 .科室意见：统一填写为“经科室质量与安全管理小组讨论决定，同意授权”，科主任需要手写签名。