医院医疗质量检查整改报告.docx

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1、医院医疗质量检查整改报告为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患,保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局专家组*月*日对我院进行的医疗质量安全督查反馈情况，我院组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：一、领导重视认真组织安排我院在专家组检查情况反馈后，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对督办反馈情况安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。院长*同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查

2、、积极整改。加强医患沟通。做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。进一步完善继续教育制度，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。会议强调，医疗质量和医疗安全是卫生院赖以生存和发展的生命线，是卫生院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。二、自查情况自查领

3、导小组11月22日起利用一周时间对各科室合理用药、抗生素及激素使用、麻醉药品管理、门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、落实医院感染管理措施、护理质量管理，加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制等，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。检查中发现（1）医疗质量及医疗安全方面：个别科室成员不能熟记核心管理制度，在实际工作中执行医疗管理制度不力。各种医疗操作查对制度执行不严，病历书写不完全规范，处方书写不规范，抗生素及激素使用过多，某些技术操作也不够规范，交接班制度执行不严格，医疗风险意识差,

4、法律意识淡薄，专业技术水平有待进一步提高等。（2）院感方面：制度更新不及时，口罩佩戴不标准，不能起到防护作用，手卫生设施不全，口腔科未配非手触式水龙头。（3）护理方面：核心制度培训落实不到位，护理质量考核指标未结合本院实际，护理文书不完善，抢救车药品标示不规范，三基培训过少。检查领导小组根据检查的具体情况和职工反馈情况于11月25日院周会上，对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。坚持一切以患者为中心的基本原则，坚决执行各级政府的惠民政策，认真履行职责,合理检查、合理收

5、费、合理使用国家基本药物，杜绝大处方、杜绝过度检查等医疗行为的发生，更好的为患者服务。建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制，建立自上而下的科室间相互协调及互相监督机制，建立医生与药房、医生与护理等相互协调与制约机制，层层把关、责任到人。通过集中学习与制度落实，全体从业人员进一步统一了思想，提高了认识，增强了危机感和责任感，人人从自身出发，找不足学先进，医疗及服务质量基本达标，取得了满意的效果。对督办和自查中出现问题的个别人员进行批评教育，同时进行了必要的处罚，并追究相关科室的领导责任。三、整改措施（一）医疗质量管理整改部分1、加强职工的医疗安全教育培训，提高医护人员的责任心和医疗安全防范

6、意识。2、完善质量管理体系，成立以院长任主任的三级医疗护理质量管理委员会，实行科室负责人周查、分管院长月查、院质量管理小组季查的管理方法，采取现场查和事后查、定时查和随时抽查、奖与罚相结合的具体措施，以控制医疗护理质量。3、加强核心制度培训和落实，建立健全各项登记本并作相关记录。将核心制度纳入我院“医疗质量安全与管理综合目标责任书”，院科两级签订，并检查落实。4、规范抗菌药物的使用，再次细化抗生素分级，开展详细处方点评，并落实奖惩制度，同时安排1次全院“合理使用抗菌药物”培训。5、组织住院医师及门诊医生认真学习最新病历书写规范完善，并请市人民医院曾老师进行一次病历书写培训I,坚持每月由医务科会

7、同临床各科室对进行病历评分，坚决杜绝丙级病历的存在，做到病历的真实性合法性。6、进一步完善疑难病例讨论、死亡病例讨论。（二）护理质量管理整改部分1、制定规范的、符合我院实际的护理考核指标.2、认真发现质控存在的问题并进行分析、整改、效果评价.3、加强护理核心制度的培训工作.4、完善护理文书书写规范.5、加强护士三基培训工作,应做到有培训的PPT课件、影像资料、签名及效果评价.（三）院感管理整改部分1、完善医院感染组织构架，分清职责.2、每季度对医院院感进行自查，分析原因及时进行整改.3、及时更新医院感染工作制度，并标明更新日期.4、落实医院感染病例监测.5、加强无菌技术的培训.6、落实手卫生设

8、施.7、加强一次性用品的管理.三、今后工作方向我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，职工法治观念增强,医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格,病历书写质量提高，基本技能操作规范。我们一定以此次督查和自查整改为契机，在上级业务主管部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为当地居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好当地居民的健康守护神。