消化道出血的_护理.doc

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1、 . . 上消化道出血的护理上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一围。病因上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲和胃癌。1.上胃肠道疾病（1）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。（3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。2.门静脉高压（1）各种肝硬化失代偿期。（2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。（3）

2、肝静脉阻塞综合征。3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。（2）胰腺疾病 累与十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。4.全身性疾病（1）血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管凝血与其他凝血机制障碍。（2）尿毒症。（3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩、弹性假黄瘤等。（4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。（5）应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休

3、克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。临床表现1.呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。2.失血性周围循环衰竭出血量400ml以可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感与血压偏低等。大量出血达全身血量30%50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压

4、差缩小与脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。3.氮质血症。4.贫血和血象变化急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化，一般需要经34小时以上才出现贫血。上消化道大出血25小时，白细胞计数可明显升高，止血后23天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。5.发热中度或大量出血病例，于24小时发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。检查1.化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能与血肌酐、尿素氮等。2.特殊检查方法（1）镜检查 胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治

5、疗。做纤维胃镜检查须知有以下几点：胃镜检查的最好时机在出血后2448小时进行。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。（2）选择性动脉造影 在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。（3）X线钡剂造影 因为一些肠道的解剖部位不能被一般的镜窥见，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹

6、部而引起再出血或加重出血。一般主在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。动脉造影与镜的检查。（4）放射性核素扫描 经镜与X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。治疗1.一般治疗2.补充血容量3.止血措施（1）药物治疗近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时

7、给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。食管、胃底静脉曲破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。（2）三腔气囊管压迫止血适用于食管、胃底静脉曲破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。（3）镜直视下止血对于门脉高压出血者，可采取急诊食管曲静脉套扎术；注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油

8、钠等。一般多主注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取局部注射1/10000肾上腺素盐水；采用APC电凝止血；血管夹（钛夹）止血。（4）血管介入技术对于食管-胃底静脉曲破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。（5）手术治疗经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜与早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有

9、溃疡恶变者宜与时手术。护理护理诊断1 体液不足：与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关。2 恐惧、忧虑：与消化道出血生命受威胁有关。3 体温过高：与失血性周围循环衰竭引起体温调节中枢功能障碍，伴有贫血有关；与机体抵抗力下降合并感染有关。4 活动无耐力：与血容量减少有关。5 营养失调：（低于机体需要量）与上消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。6 腹泻：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。护理措施？1 绝对卧床休息，取平卧位，呕血时头偏向一侧。2 协助病人去除污染衣物。3 立即采血，做交叉配血。4 建立两条静脉通路，按医嘱给药，一路给予5%葡萄糖500ml加思他宁3mg ，首次以12

10、0滴/分的速度快速输入5分钟，以后改为41.6毫升/小时持续24小时静脉输入。另一路给予输血、补液、给予其他常用药物。5 肝硬化食管胃底静脉曲破裂引起的急性大出血药物治疗无效者，给予三腔管压迫止血，并做好相应的护理：即保持三腔管通畅，有效牵引；定时监测气囊的压力；三腔管使用24小时应放气 ，5分钟后再注气加压，以免压迫时间过长引起胃肠道黏膜坏死；抽吸胃液以判断上消化道大出血是否停止；三腔管放置48至72小时后，先将气囊放气，观察 12 小时，如无出血，给予石蜡油30ml口服，10分钟后拔管。6 在输血输液纠正体液不足时应避免因输血、输液过多、过快引起急性肺水肿和激发再出血的可能；肝硬化病人宜输

11、入新鲜血，以免引起肝性脑病。密切观察病人的神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、周围静脉的充盈度，呕血和黑便的颜色、形状、气味、频率以与量的多少，必要时行心电监护，测定中心静脉压。7通过沟通了解病人与其家属产生恐惧、忧虑的原因，加强对患者与家属的健康教育和心理指导，使患者和家属情绪稳定下来，在坦然、平静的心绪中承受治疗。8密切观察患者的体温变化，体温超过37.5测四次温，体温平稳3日后改为二次温。9体温超过38.5应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。10与时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉，11注意观察降温效果，加强口腔护理、皮肤护理。12遵医嘱给予静

12、脉输血、输液，观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况。13小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食，避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐，病情平稳后改为软食。急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。14：注意观察粪便的颜色、性质、形状、量与排便的次数，做好记录。15与时清除粪便，保持肛门周围皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染。根据医嘱正确留取粪便标本与时送检。健康教育1）一般知识指导：保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，

13、合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。总之，上消化道出血，起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危与生命，如能正确诊断，进行有效的止血治疗与认真细致的护理，提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。2）针对原发病的指导：引起上消化道出血的病因有很多，各种原发病都可能导致再次出现，应帮助病人了解和掌握自身疾病的相关知识和护理，减少再次出血的危险。 （3）识别出血并与时就诊：病人与家属应早期学会识别出血征象与应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位，以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。9 / 9