孤独症儿童发展评估_评估表74250.doc

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1、孤独症儿童发展评估表（试行）-学年： 性别： 出生日期： 年 月 日 康复机构： 中国残疾人联合会康复部 制省自闭症儿童康复救助中心填写说明1.孤独症儿童发展评估表（试行）应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估完毕，须填写孤独症儿童发展评估记录表。（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。）2. 孤独症儿童康复训练效果评估表每学年填写两次，第一次在第一学期完毕进行评估，第二次在学年完毕进行评估。3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况与评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。目 录1.孤独症儿童发展评估表1.

2、1孤独症儿童感知觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1.5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1.7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2.孤独症儿童发展评估记录表2.1第一次评估2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3孤独症儿童评估结果分析表2.2第二次评估2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3孤独症儿

3、童评估结果分析表3.孤独症儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评 估 员代号评估围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1视觉视觉注视注视光线刺激0-6月2注视颜

4、色刺激0-6月3视觉追视灵活追视4-6月4追视飘动物体6-12月5追视快速运动物体12-18月6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5-6月7辨认自己的影像12-15月8辨认常见物品12-24月9辨认1种颜色16-20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色35-38月12视觉记忆与重整指出图形拼块的正确位置34-39月13指出动物拼块的正确位置34-39月14完成物品拼板45-49月15完成动物拼图45-49月16颜色积木配对45-49月17杯下寻物58-62月18视觉偏好对图画感兴趣20-25月19表现出使用惯用眼30-36月20听觉听觉反应母亲叫名有反应0-6月21对

5、突发声作出反应0-6月22听到两侧或身后响声，头会转向声源3-6月23听觉注意注意声音0-6月24专心聆听音叉响声5-6月25专心聆听秒表8-9月26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应6-12月27聆听响板声与转向声源7-15月28聆听哨子声与转向声源7-15月29聆听摇铃声与转向声源7-15月30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各种声音24-36月32辨听常见的乐器声36-48月33分辨2种以上的铃声或节奏音48-60月34触觉触觉反应对东西碰撞身体时，做出适当的反应3-6月35对3种不同触觉刺激作出反应 0-12月36对自己的衣物

6、湿了有反应12-24月37触觉辨别凭触觉配对物品24-36月38凭触觉挑选常见物品24-36月39凭触觉区分轻重36-48月40凭触觉区分干湿36-48月41触摸物体的形状48-60月42触觉记忆触摸物体按大、小排列60-72月43触摸物体按轻、重排列60-72月44味觉味觉反应对3种不同味道作出反应0-12月45味觉辨别分辨酸、甜味道12-24月46分辨咸、苦味道12-24月47辨别食物的冷热24-36月48味觉记忆辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）36-48月49辨别食物的软、硬和滑、粗48-60月50识别混合味道的食物60-72月51嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应0-12月52嗅觉辨别

7、分辨香、臭气味12-24月53依气味配对48-60月54嗅觉记忆根据气味，指出或说出常见的食物24-36月55根据气味，说出两种水果的名称24-36月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目 不通过（F）记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _二、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第 一 次第 二 次第 三 次评

8、估日期儿童年龄岁月岁月岁月评 估 员序 号评估围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干7-8月2扶桌子由站转至坐地10-12月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24月4站姿独自站立5秒12-24月5站立时能弯腰拣拾地上物品12-24月6单脚站5秒30-48月7单脚站10秒左右轮流53-60月8脚尖站8秒43-52月9移动爬灵活爬行9-10月10爬上楼梯12-24月11爬下楼梯12-24月12坐臀部移动9-10月13坐位转圈9-11月14站立坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月16站姿动作模仿18-26月17往前跌时做出向前踏步反应

9、12-24月18往侧跌时做出向旁踏步反应12-24月19往后跌时作出向后踏步反应24-36月20单脚站一边6秒，一边3秒60-72月21行走扶一手走12-16月22独自行走5步12-24月23双手抱大玩具向前行走12-24月24侧向行走21-22月25走直线21-22月26扶物上楼梯1836月27扶物下楼梯1836月28在15厘米宽的平衡木上交替行走24-36月29两步上一级楼梯（不扶物）2436月30两步下一级楼梯（不扶物）2436月31一步上一级楼梯36-48月32一步下一级楼梯3648月33踮脚走10步36-48月34在平地上倒退走直线5步3648月35脚尖贴脚后跟走3米48-60月36

10、脚后跟行走3米48-60月37跳跃手扶弹跳10月38原地跳，双脚离地5 cm24-36月39向前跳10cm24-36月40站在楼梯或台阶上往下跳24-36月41跳上高5cm的台阶36-48月42跳过高度与膝的栏杆4860月43左右跳3次4860月44向前跨跳一步48-60月45连续跨马跃步10步48-60月46连续侧滑步3米4860月47连续向后跳10次60-72月48连续单脚跳8次4860月49跑5秒在3米距离来回跑48-60月50推站立推球至1.5m远处24-36月51单手推网球至1.8m远宽40cm的球门36-48月52桌上推球10次4860月53端单手端半杯水步行3米24-36月54双

11、手端盛物托盘步行3米36-48月55抛单手-手过肩向前抛球1.2m3648月56双手-手过肩向前抛球1.2m4860月57双手向下抛球至1.5m远处的目标48-60月58单手向下抛球至1.2m远处的目标4860月59单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标48-60月60双手过肩抛球至1.5m远的目标4860月61击垂直挥拍击中吊球36-48月62横向挥拍击中吊球36-48月63用球拍向前发球1.5m60-72月64踢向前踢球1米24-36月65踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标36-48月66跑向球，踢固定球4860月67接双手接自1.5米远处抛来的球36-48月68双手接自1.5米远处地上

12、弹回来的球4860月69扔球后接弹起的球68-72月70拍双手连续向下拍球60-72月71单手连续拍球3次60-72月72左右手轮流向上拍气球4次60-72月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目 不通过（F）记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _三、孤独症儿童精细动作评估表评估

13、次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序 号评估围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1摆弄物品用掌心抓握物品0-6月2用拇指、食指和中指抓握物品7-9月3用拇指和食指捡拾物品12-24月4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中12-24月6基本操作能力摇晃玩具6-12月7推动玩具车9-12月8拉绳9-12月9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月11用食指按动玩具开关12-24月12打开盖子12-24月13一只手拿2块积木12-15月14把形状块插入形状板19-24月15标准位置敲打物品24-36月16逐

14、页翻书24-36月17扭动玩具发条24-36月18双手配合 用双手把玩物品4-5月19积木互击9-12月20双手拆玩具12-24月21双手拼装玩具24-36月22双手拼装较紧较小玩具48-60月23套圈12-24月24拧开瓶盖24-36月25穿洞板48-60月26手眼协调叠起2块积木12-24月27叠起7块积木24-36月28叠起10块积木36-48月29穿中号的珠子24-36月30穿小号的珠子36-48月31穿微型的珠子48-60月32穿鞋带36-40月33从洞板中拿出小柱子12-24月34将小珠子放进小瓶里41-42月35解扣子41-42月36系扣子42-48月37快速对指48-53月38

15、折纸55-56月39握笔写画用掌心握笔12-24月40用拇指、食指和中指握笔41-42月41自己握笔在纸上涂鸦12-24月42仿画竖线23-24月43仿画横线27-28月44仿画圆形33-36月45仿画十字39-42月46仿画正方形49-50月47连线53-54月48在指定围画直线36-48月49在指定围画曲线48-60月50描画曲线48-60月51线涂色48-60月52抄写文字60-72月53工具使用用刀切开橡皮泥24-36月54把橡皮泥搓成条状36-48月55拉开或套上笔套24-36月56用胶棒贴配对图形36-48月57盖印章画36-48月58剪纸25-26月59剪断纸条36-48月60延

16、直线剪纸48-60月61剪圆形48-60月62剪正方形48-60月63剪复杂图形60-72月64用橡皮擦掉格子字体48-60月65把纸放进文件袋48-60月66用直尺划线10cm60-72月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目 不通过（F）记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _

17、四、孤独症儿童语言与沟通评估表 评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序 号评估围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1语言与沟通前能力非语言沟通能力目光接触0-6月2脸部动作0-6月3手部动作0-6月4迎合的头部与身体动作6-12月5抗拒的头部与身体动作6-12月6分辨声音对声音的位置、音量、音调作出反应0-6月7分辨人的声音与其他声音0-6月8口腔器官的运动双唇的运动0-6月9舌头的运动6-12月10牙齿的运动6-12月11语言模仿模仿单音模仿a、i、u0-6月12模仿o、e、6-12月13模仿b、p、m6-12月14模仿h、d、t、g12

18、-18月15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月16模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿叠音词模仿爸爸、妈妈6-12月18模仿嘟嘟6-12月19模仿表示物品的词模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音12-18月20模仿“大”“好”的发音18-24月21模仿数量“110”的发音18-24月22模仿动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音12-18月23模仿动物的叫声与动作18-24月24模仿方位词模仿“上、下、左、右、里、外”24-36月25语言理解名称指令对自己名字有反应0-6月26理解常见物品名称6-12月27理解“你、我、他”12-18月28指认指认身体部位9-12

19、月29指认食物12-18月30指认家具18-24月31指认餐具24-36月32指认家庭成员12-18月33指认自己18-24月34指认动物30-36月35指认上午、下午、晚上36-48月36动作指令理解肯定的动作指令9-10月37理解否定的动作指令10-12月38理解“拍拍手” 、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作18-24月39理解“拉车”、“推车”并做动作36-48月40理解“宝宝睡觉”并做动作36-48月41理解“先-然后-”指令48-60月42理解形容词的含义理解大小24-36月43理解多少24-36月44理解长短36-48月45理解高矮36-48月46理解相同36-48月47理解最48

20、-60月48理解事物关系理解整体与部分关系24-36月49理解所属关系36-48月50理解条件关系48-60月51理解因果关系48-60月52理解转折关系60-72月53语言表达表达要求与回答以下问题表达照顾者称呼9-12月54表达“你、我、他”24-36月55表达常见物品18-24月56表达身体部位24-36月57表达水果24-36月58表达不-24-36月59表达干净、热、冷24-36月60表达大小24-36月61表达多少24-36月62表达最24-36月63表达长短36-48月64表达高矮36-48月65表达胖瘦36-48月66表达粗细48-60月67表达相同与不同48-60月68说短语

21、表达数量的短语如：两只狗36-48月69表达颜色的短语如：红气球36-48月70说句子表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉24-36月71表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝36-48月72表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝48-60月73主动提问主动表达允许或请求18-24月74主动表达特殊问如：这是饼干吗？我能吃吗？48-60月75主动表达原因的问句“为什么”60-72月76复述复述一至两个句子48-60月77复述完整的故事60-72月78主动描述描述正在发生的事情24-36月79描述已经发生过的事情36-48月评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目中间

22、反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目 不通过（F）记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _五、孤独症儿童认知评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序 号评估围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1经验与表征按照指令交出物件12-24月2在口头命令下，指出自己的身体部位24-36月3指出玩具动物的身体部位24-36月4示使用物品24-36月5辨认图片36-48月6指认男孩和女孩36-48月7说出图片中东西

23、遗漏的部分48-60月8说出图片名称48-60月9因果关系简单推理知道动作引起的直接后果7-14月10明白物品间的关系12-24月11示意求助24-36月12分类物品图片分类（功能分类）48-60月13完成简单拼图60-72月14物品图片分类（概念分类）60-72月15配对实物配对18-24月16两种质地物品配对24-36月17排序指出第一、第二和最尾的位置48-60月18依长短排列小木棍48-60月19概念时间概念说出一周包含哪些天 60-72月20能分辨图片中的时间（早上、晚上）60-72月21说出四季名称60-72月22回答简单钟面问题60-72月23空间概念掀开盖着自己脸的毛巾6-12

24、月24模仿将物件放进容器10-16月25找寻隐藏的物体10-16月26伸手抓握视线的物体6-18月27从容器中取出物品12-24月28知道物品的固有摆放方式12-24月29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求摆放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）48-60月32颜色概念配对红、绿颜色（外形相同）24-36月33配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）24-36月34基本颜色分类36-48月35说出颜色名称36-48月36说出常见物体的颜色 48-60月37形状概念配对三种基本形状24-36月38基本形状分类36-48月39说出形状名称48-60月40按要求自行画出常

25、见形状60-72月41数前概念依要求指出大小36-48月42指出多少36-48月43指认长短36-48月44说出物件大小36-48月45区别物体的轻重48-60月46辨认一半和整个的东西60-72月47数概念重复2-3个数字24-36月48按指示拿一定数目（15个）的物品48-60月49数出2块与7块积木48-60月50唱数48-60月51交出2块与6块积木60-72月52认读数字（1-10）60-72月53重复4-5个数字60-72月54简单加法运算60-72月55简单减法运算60-72月评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽

26、然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目 不通过（F）记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _六、孤独症儿童社会交往评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序 号评估围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1社交前基本能力社交中非口语能力目光注视社交对象0-6月2与熟悉人3米距离身体接触6-12月3与陌生人3米距离身体接触6-12月4陌生人走近儿童的身体12-18月5陌生人走近儿童的身体24-36月6安坐24-36月7认识自己认识镜子中的自

27、己6-12月8认识自己的衣服18-24月9知道与回答自己的年龄24-36月10知道与回答父母的名字36-48月11评价自己评价画画（或其他行为）很好24-36月12控制自己儿童执行“不准-”指令24-36月13社交技巧与照顾者的互动用微笑回应照顾者0-6月14微笑或发出声音引发照顾者的反应6-12月15微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情6-12月16请求照顾者帮助拿自己想要的东西12-24月17与陌生人互动对陌生环境或对陌生人的反应24-36月18与陌生人简单交谈36-48月19维持谈话48-60月20分享48-60月21社交礼仪近距离打招呼对别人的问候（你好）表示惊讶0-6月22用微笑

28、回应别人的问候（你好）6-12月23伸手或拉手回应别人的问候（你好）12-18月24用“好”回应别人的问候（你好）18-24月25用“叔叔好、阿姨好-”回应别人的问候（你好）24-36月26握手表达问候36-48月27用“早上好、晚上好-”回应别人的问候36-48月28用“叔叔好、阿姨好-”问候，并握手48-60月29用“你好”，并握手60-72月30远距离打招呼用“叔叔好、阿姨好-”回应，并挥手36-48月31自我介绍被动介绍，“#”回答别人对自己名字的提问24-36月32主动自我介绍：“叔叔好，我叫#”36-48月33近距离的告别妈妈离开时，儿童盯着妈妈并双手臂上下摆动0-6月34妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手臂前伸6-12月35妈妈离开时，儿童迈