院感质量控制奖罚条例新修订.docx

院感质量控制奖罚条例（试行）为了进一步加强医院感染管理，增强医务人员对医院感染的防范意识和责任感，提高医疗服务质量，全面落实各项医院感染管理措施，杜绝因医院感染造成的医疗事故和纠纷，对医院感染管理工作做如下奖惩规定：一、奖励条款（一）科室管理1、经医院感染管理委员会及医院感染管理科按有关标准检查和考核，每季度各项院感控制质量考核综合成绩排名前三名的临床科室，按等次分别奖300、200、100元，年终各项院感控制质量考核综合成绩排名前三名的临床科室，按等次分别奖800、500、300元。2、积极配合上级卫生监督检查，各项检查均合格的科室，每科奖励300元。3、全年院感病例漏报率小于1%的科室，奖励300元。4、预警医院感染流行趋势，及时发现及报告院感科（经核实）奖励科室200元。5、医院在省级卫生行政部门院感专项检查中获得好评，位列同级医院前三名接受检查的相关科室分别奖励500、300、200元，市级卫生行政部门院感专项检查考核中获得前三名，接受检查的相关科室分别奖励500、300、200o（二）个人奖励1、经医院感染委员会及医院感染管理科按有关标准检查和考核,奖励每季度各项院感控制质量考核综合成绩排名前三名的临床科室院感质控员，每人奖100元，年终各项院感控制质量考核综合成绩排名前三名的临床科室院感质控员，每人奖励200元。2、在院感三基理论考试中成绩优秀，年终成绩前三名的医务人员，按等次分别奖励300、200、100元。3、在医院院感专项活动中，取得前三名的医务人员，按等次分别奖励300、200、100元。4、院感科每月下科室抽问，回答问题完整奖励30元。5、发现医院感染病例时，按要求及时上报，填报资料齐全详实,同时开医嘱送病原微生物学检查，按药敏试验合理选用抗感染药物每例奖励20元。6、预警医院感染流行趋势，发现并及时报告（经核实）奖励个人200元。二、扣罚条款（一）科室管理1、经院感科检查和考核,每季度各项院感控制质量考核综合评分不达标（85分）的科室每次扣200元。2、全年医院感染质量检查和考核平均分未达到90分科室，扣300yGo3、未能及时发现医院感染暴发流行趋势，未及时上报院感科，造成医院感染暴发流行的，扣科室500元。4、科室对上次院感科检查中存在的问题未能及时整改，每项扣30元。5、院感科下发到科室的督导或需要科室完成的工作，拒绝执行扣200元。（二）院感制度与院感管理组织1、建立科室医院感染管理小组，并有相应职责，有医院感染管理制度、应急预案、处置流程、培训、计划、总结，缺一项扣30元。2、科室工作人员掌握本岗位医院感染管理工作职责及医院感染管理各项制度、规范、流程、预案、防控措施、处理流程，不知晓扣30元，部分知晓扣15元。3、医院感染管理相关文件、资料保管不到位，扣1050元。4、科室院感管理小组未能严格履行质控职责，自查院感管理内容不真实，无质量持续改进，未能及时质控，每项每次扣20元。5、重点科室无专科消毒隔离制度、措施，无健全的工作制度、流程、操作规范，缺一项扣30元；（三）医院监测管理1、科室未按规定时间要求完成环境卫生学监测，扣30元。2、院感科及质控员采样查科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测，采样不合格的标本每份扣30元，复检不合格每次扣100元。3、医务人员对各种消毒液配制方法未掌握、配制消毒液浓度未达标扣20元。4、病房、走道脏乱、家具门窗有灰尘、蜘蛛网，每处每项扣20TSo5、上级卫生监督检查环境卫生学监测采样不合格，每次每项扣相关科室100元。6、科室使用中的消毒机、灭菌器等仪器设备应建立相应的规章制度、流程、监测等，未符合要求每项扣20元。7、环境卫生学采样弄虚作假，内容不真实，发现每次扣100元。（四）手卫生1、手卫生设施未配备洗手液、洗手示意图、干手设施，缺一项扣30元，缺干手纸或毛巾扣20元，重点部门未配备感应式水龙头,扣50元。2、治疗车、护理车、换药车无快速手消毒剂，或快速手消毒剂过期，每项每处扣20元。3、洗手方法正确率90%,手卫生依从性（90%,手卫生知识知晓率VIo0%,每项扣30元。4、抽查医务人员洗手方法、注意事项，掌握不全扣15,未掌握扣30元。5、严格执行手卫生制度，操作前后均严格按“手卫生规范”洗手，无明显污染可用快速手消代替洗手。未按规定执行扣20元。6、手卫生干手方法正确，使用干手纸巾或消毒毛巾，未符合要求扣20元。7、每个月五号之前需上交上个月科室手卫生依从性调查表，未及时上交科室每次扣30元。（五）无菌原则1、无菌操作时应严格遵守无菌技术操作规程，未戴口罩、帽子,违反者一次扣20元。无菌物品过期，每发现一件扣20元。药液无开瓶时间、过期使用，每项扣20元。2、无菌物品在有效期内、无菌物品与非无菌物品分区放置。打开的无菌包（棉签）、启封抽吸的溶酶、储槽等有启用时间并在有效期内，不符合要求扣20元。3、一次性灭菌物品未存放在清洁干燥区域，无菌物品未去除外包装直接放入无菌柜内，消毒灭菌的无菌物品未按灭菌时间的先后顺序摆放，每项扣20元。（六）抗菌药物管理1、执行“抗菌药物临床应用指导原则”和医院围手术期用药管理规定，掌握联合用药和预防用药的指针、I类手术抗菌药物预防性使用规范，不符合要求一处扣50元。2、抗菌药物使用率不超过60%,住院患者抗菌药物使用前微生物使用检验标本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用及抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前送检率不低于80%,住院患者预防性使用抗菌药物符合规定比例295%,其中一项不符合要求扣科室100元。3、根据二甲评审要求，医生掌握医院感染与抗菌药物使用的有关原则与规定，知晓率100%,抽问医生不知晓扣30元，部分知晓扣15元。（七）医疗废物管理1、医疗废物分类正确，标识清晰，不得混放，严禁将医疗垃圾废物混放到生活垃圾内，传染病废物双层黄色垃圾袋，并注明“传染性”字样，一项不符合要求扣20元。2、各种垃圾筒加盖、清洁、每天消毒，不符合要求扣20元。3、医疗废物专用包装袋和锐气盒盛装不超过3/4,封口紧实、严密，送到暂存处，不符合要求扣30元。4、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。登记本记录规范，无漏项代签字等，每项不符合要求扣20元。5、发现卫生员或科室人员用医疗废物袋装非医疗性废物，每次扣100元。6、输血袋及时封好送至输血科保留，并填写交接记录，不符合要求一项扣30元。7、发现医院生活区有医疗垃圾，经查实扣责任人10005000元。8、发现我院医疗废物流失、泄漏、扩散时未采取紧急处理措施,或未及时报告者，将给予当事人500元经济处罚。9、凡个人违反规定，私自转让、买卖医疗废物的，给予警告，处以经济罚款(按涉及价值的10倍标准)。因转让、买卖医疗废物造成医疗废物流失、泄漏、扩散的，给予2万元罚款；造成传染病传播构成犯罪的移交司法部门处理。（八）职业暴露处理1、发生职业暴露后未及时上报院感科或责任人故意违反操作规程发生职业暴露，一切后果自负。2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品，掌握预防锐器伤的方法，抽问医务人员不知晓扣30元，部分知晓扣15元。3、由院感科调查确定责任人违反操作规程导致他人发生职业暴露的，扣罚责任人200元。4、规范使用锐器盒，锐器盒离地，一次性锐器用后立即丢入锐器盒，锐器盒摆放不符合要求扣20元。5、根据二甲评审要求，医务人员掌握职业暴露的应急处理措施与流程，知晓率100%,抽问医务人员未掌握者扣30元，部分掌握扣15元。6、检验科检验人员发现病人HIV初筛实验阳性，未及时通知相关科室进一步采取消毒隔离措施，导致他人发生职业暴露的，扣罚200元；管床医生未及时查看检验结果，发现HlV病人，导致他人发生职业暴露，扣罚200元。（九）一次性无菌医疗用品的使用管理1、一次性无菌医疗用品验证、保管、发放不符合要求一处扣30TGo2、针头、输液器等一次性无菌医疗用品未执行一人一用一抛弃扣100元；未按规定执行压脉带一人一用一消毒，扣20元。未给病人提供安全注射，发现一次扣30元。3、一次性使用无菌医疗用品后须按医疗废物管理制度进行无害化处理，禁止重复使用和流向市场，未按规定处理扣100元。4、一次性无菌物品过期、破损，存放不符合要求扣50元。5、使用存在有质量问题的一次性无菌医疗用品扣100元。6、正在使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具、物品证件不齐全，不符合管理要求，缺一项扣30元。7、采购消毒产品（如消毒器械类、卫生用品类和一次性医疗用品）时，应当校验有效证件，每次采购必须进行质量验收，查验每箱产品外包装的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期和失效日期，灭菌标记和灭菌合格证等中文标识，并有验收记录（包括品种、数量、日期、验收人），违反以上规定每次扣责任人5002000元。8、医院招标的消毒类产品的有效证件须在药剂科有备案，科室不得自购消毒类产品，发现有自购现象，经查实扣相关科室责任人500-2000元。已招标的消毒类产品，因价格、质量等问题造成不良后果，责任人应承担相关责任。需调换其他产品必须向药事管理委员会提出书面申请，未经允许私自调换者，处罚责任人5002000兀。（十）消毒隔离制度1、科室结合本科室实际制定本科室消毒隔离制度与工作规范，科室工作人员掌握消毒隔离制度、规范，知晓率100%,抽问医务人员不知晓扣30元，部分知晓扣15元。2、病区通风换气保持空气清新，普通病室每周空气消毒一次、传染病病室、配制室、换药室每日空气消毒有记录，不符合要求每项扣20元。3、治疗车、换药车等配备快速手消毒剂，严格执行一人一针一管一带一消毒，体温表一人一用一消毒。不符合要求扣20元。4、呼吸机湿化液无菌蒸僧水每日更换，连续使用的呼吸机管道、湿化器管道48-72小时清洁消毒一次，不符合要求一处扣20元。5、血压计袖带干净使用隔巾每周清洗消毒，病历夹、轮椅、平车每周清洁消毒。不符合要求扣20元。6、传染病患者使用过物品用双层黄色垃圾袋封闭包装（有明显标识）器械送供应室特殊处理，布类消毒后清洗。不符合规定一处扣20元。7、冰箱未清洁除霜，存放个人物品。每项扣20元。8、拖把专室专用有标识，抹布一床一用一抹布，用后晾干悬挂,病人出院要终末消毒，不符合每项要求一处扣20元。9、按隔离原则安置病人，隔离病人床头有标识。掌握隔离技术,合理使用各类防护用品，并严格执行隔离措施，不符合要求一处扣20元。10、未落实日常消毒隔离监测工作，无消毒记录，每项扣20元。Ih每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁，遇有血液、体液、粪便污染时，先消毒处理后再清洗。不符合要求一处扣20元。12、患者出院、转科、死亡后床单位未进行终末消毒处理扣207Go13、留置针、胃管、尿管、引流袋/瓶未按规定时间更换过期使用，扣20元。14、所有重复使用诊疗器械由消毒供应室中心统一回收处理，临床医技科室重复使用诊疗器械自备包进行消毒灭菌，扣200元。（十一）多重耐药菌管理1、检验科发现多重耐药菌病人要第一时间报告临床科室及院感科，迟报一例扣30元，漏报一例扣50元。管床医生未能及时查看检验结果发现多重耐药菌病人扣50元。2、科室出现多重耐药菌感染病人时，及时填写多重耐药菌感染管理登记表，落实防控措施，根据多重耐药菌预防与控制指南管理办法对患者采取相应的隔离措施，不符合规定每项扣20元。3、如因科室隔离措施不当造成科室出现其他病人感染同种多重耐药病原菌，出现三例或三例以上扣科室30005000元。4、根据二甲评审要求，抽问医护人员掌握多重耐药菌医院感染危险因素及预防与控制措施、检验方法与结果分析,知晓率100%,未掌握扣30元，部分掌握扣15元。（十二）导管相关尿路感染管理1、医务人员掌握留置导尿管的适应征，选择合适大小、材质等的导尿管，不符合要求一项扣20元。2、留置和护理导尿管时遵守无菌操作技术和手卫生规范，每项不符合要求扣20元。3、妥善固定导尿管，避免打折、弯曲，集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染；保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，不符合要求一项扣20元。4、常规使用抗菌药物溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染扣20元。5、每天评估留置导尿管的必要性，留置导尿管应及时更换，若导尿管或引流袋过期每项扣20元。（十三）呼吸机相关肺炎管理1、呼吸机设备专人管理，定期对湿化瓶、简易呼吸器、面罩等进行灭菌；定时更换和消毒呼吸机管路；气道通路中的冷凝水及时清除，防止倒流及误吸；不符合要求每项扣30元。2、医护人员严格执行手卫生、注重无菌技术操作原则，进入病房应衣帽穿戴整齐，严格控制探视人员，不符合规定扣20元。3、保持病房环境清洁、定时开窗通风，每日进行空气、地面消毒，未按规定执行扣20元。4、气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，及时清理口腔分泌物，不符合要求扣20元。5、适时有效的吸痰，吸痰时间不超过15秒，动作轻柔，吸痰时注重无菌技术操作，严格执行手卫生，不符合要求扣20元。（十四）导管相关血流感染管理1、严格掌握留置血管内导管的指征，一次性使用导管不得重复使用，按要求更换置管穿刺点覆盖的敷料。未按要求执行扣20TGo2、抽问医务人员有关血管内导管的使用、穿刺技术、维护及相关感染控制方法，不知晓扣30元，部分知晓扣15元。3、置管应严格执行无菌原则，置管人员戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌手术衣，严格执行医务人员手卫生规范，每项不符合要求扣20元。4、导管、敷料未及时更换过期，穿刺点出血、渗出扣30元。（十五）感染报告卡管理1、院感科每月查看各科上报的传染病报告卡，迟报或漏登科内传染病登记本一例扣30元，凡瞒报、漏报一例扣100元。因上述原因造成传染病扩散、流行者，按传染病法追究法律责任。2、医院感染报告卡：未能及时上报医院感染病例的，迟报、漏登科内登记本一例扣30元，凡瞒报、漏报一例扣100元。未能及时发现医院感染暴发流行趋势，未及时上报院感办，造成医院感染暴发流行的，扣相关责任人500元。3、未及时上报死亡病例，每迟报、漏登一例扣30元，每漏报一例扣100元。4、未及时上报食源性疾病，每迟报、漏登一例扣30元，每漏报一例扣100元。（十六）着装及防护1、着装不符合院感管理要求，（基本防护要求）一次扣30元。2、工作服不得穿到食堂、厕所、会议室等，违规者每次扣30元。3、未按标准预防使用防护用品，一次扣30元。4、被服有血迹、污渍未及时更换一处扣30元。5、工作人员进入手术室、ICU、新生儿ICU等重点部门，必须严格遵守无菌原则，更换室内鞋、帽、隔离衣及口罩，保持室内肃静和整洁。不符合要求扣责任人30元。（十七）参加会议与培训1、科室无培训计划扣100元，不按要求完成培训计划，每次扣50元。2、院感科或科内组织院感学习，医务人员无培训、会议记录，每人每次扣30元；3、医务人员院感知识培训迟到，每人每次扣20元，早退、无故缺勤者每人每次扣100元。培训学习后进行考试，不及格者扣50元，院感考核试卷抄袭或者试卷雷同均扣30元。4、日常工作深入临床科室以现场抽查、口头提问等形式对医务人员进行院感考核，对回答问题不全者扣15元。对回答问题不会者扣30元，拒绝回答者扣50元。5、无故缺勤不参加院感科组织的质控员会议，每人每次扣100JO6、科室负责人培训时间传达不到位，造成科室人员缺席会议,扣科室负责人200元。（十八）重点科室管理细则一、消毒供应中心医院感染管理1、消毒灭菌效果无监测，消毒灭菌不符合要求，资料保存不完善，每项扣50元。2、无外来器械管理制度，交接、清洗、灭菌、发放不符合要求,每项扣30元。3、打包包布破损、有污渍，打包方法不正确，包布未封死，每项扣20元。4、清洗后的器械表面有血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，每项扣30元。二、血液净化中心医院感染管理1、对病人进行首次透析前应常规做经血液传播感染疾病相关检查每半年复查一次，不符合要求扣100元。2、医务人员每年体检并落实职业防护措施，未落实扣50元。3、传染病患者未在相应隔离区域进行专机透析扣100元。4、一次性血液透析器重复使用，可复用血液透析器的处理不符合血液透析器复用操作规范要求，每项扣50元；5、未按规定对透析液、透析设备进行定期监测扣100元。6、透析病人床单位未能一人一用一更换，每床扣20元。三、重症医学科的医院感染管理1、未开展医院感染目标性监控，无呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染相关预防措施，每项扣50元。2、严格限制非医务人员的探访，落实手卫生、隔离、环境清洁与消毒等感控措施，不符合要求每项扣20元。3、ICU做好科室目标性监测工作，按规定填写好ICU日志、ICU目标性监测表，在规定时间上报院感科，未及时完成扣30元。四、新生儿科的医院感染管理1、进入病房探视时未限制探视人数和探视时间，未落实防护隔离要求，每项扣20元。2、新生儿沐浴用品、奶具、衣物、暖箱等物品清洗、消毒、灭菌不符合要求每项扣20元。3、感染的新生儿未放入隔离区扣100元，隔离空间、标识、措施不符合要求扣20元。4、新生儿ICU做好科室目标性监测工作，按规定填写好新生儿ICU日志、新生儿ICU目标性监测表，在规定时间上报院感科，未及时完成扣30元。5、新生儿沐浴用品、奶具、衣物、暖箱等物品要求专人专用，不符合要求每项扣20元。五、手术室的医院感染管理1、根据手术部洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次，关节置换术、器官移植手术、眼科等手术宜在特别洁净手术间或相对洁净手术间进行，不符合要求扣100元。2、手术间超过1张手术台扣100元。3、术中无保温设备与措施扣50元。4、传染患者及感染性疾病患者的手术未安排在隔离手术间扣100yXO5、严格限制手术室内人员的数量，医务人员禁止带手机入手术室内，不符合要求扣50元，手术期间工作人员无故窜台扣责任人30元。6、接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，接送隔离病人的平车应专用，用后严格消毒，不符合要求扣20元。7、手术患者未更换病号服进入手术室，扣病人所在科室30元，扣手术室20元。8、手术间内排风口滤过网按生产厂家说明或一个月清洗一次，并有记录，不符合要求扣100元。9、手术室内层流罩及高效过滤网按生产厂家的使用说明或一年至两年更换一次，有记录，不符合要求扣100元。六、检验科的医院感染管理1、操作台面及各种物体表面、地面未落实每日清洁消毒，扣20JO2、未能及时监测、统计全院和重点科室的细菌耐药情况并进行趋势分析向临床科室反馈通报，扣100元。3、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌，不符合要求扣50元。4、检验细菌室未能按要求给临床科室提供环境卫生学采样培养皿扣100元。5、专人负责储血室，外来人员进入扣20元。6、储血工作人员未穿好工作服，戴口罩、帽子、操作未戴手套扣20元。7、回收血袋做好登记，装入黄色塑料袋存放在专用冰箱保存24小时后做作为医疗垃圾处置，未符合要求扣20元。8、工作间每日通风，每晚紫外线照射消毒1小时，紫外线灯每周95%酒精擦拭一次，并有记录。紫外线有消毒时效登记强度监测登记，未落实每项扣30元。9、在工作区域饮食、吸烟、进食、化妆、储存食物等，每项扣30元。10、检验后的报告单电脑打印后发放，部分手工报告单应进行消毒后再发出。Ih检验科检验人员发现病人HIV初筛实验阳性，未及时通知相关科室和院感科，扣100元。院感科2020年6月